腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的概念與定義營養(yǎng)支持（nutritionsupport）是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，enteralnutrition）是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和要素型EN。根據(jù)給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)（PN，perenteralnutrition）經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持功能蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。臨床營養(yǎng)支持的概念(腸外腸內(nèi))

臨床營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中心靜脈，包括PICC

周圍靜(Itima軟針)腸內(nèi)營養(yǎng)作用治療腸瘺痊愈支持減少手術(shù)complication要素型非要素型疾病特異型組件型

天然飲食途徑

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑展覽營養(yǎng)支持作用與目的

如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication,cost,hospitalstay......營養(yǎng)不良者接受營養(yǎng)支持，完善營養(yǎng)物質(zhì)，可能減少醫(yī)療費用、可能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量營養(yǎng)藥理性作用住院病人的營養(yǎng)不良分布情況（英國）

普通內(nèi)科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中國營養(yǎng)風險調(diào)查基本一致營養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染

肺炎菌血癥敗血癥腸炎泌尿系感染傷口不愈合腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病包括短腸綜合征，胃腸道瘺，炎癥性腸道疾病，胰腺疾病，結(jié)腸手術(shù)等其他：術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道！腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002，63腸內(nèi)營養(yǎng)的原則

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分 功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結(jié)合如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及組成要素制劑水解蛋白；氨基酸為氮源非要素制劑勻漿制劑；整蛋白為氮源(含或不含膳食纖維)；組件制劑蛋白質(zhì)；糖類；脂肪(長/中鏈脂肪)；維生素；礦物質(zhì)特殊應(yīng)用制劑嬰兒；肝功能衰竭；腎功能衰竭；肺疾?。粍?chuàng)傷用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別中、小分子營養(yǎng)素組成化學成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘渣極少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服管飼ONS特殊膳食經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸鼻胃管咽造瘺術(shù)食管造瘺術(shù)胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）外科胃造瘺鼻十二指腸管經(jīng)胃造瘺置管鼻空腸管經(jīng)胃造瘺置管空腸造瘺術(shù)直接造口于皮膚留置細的造瘺管有/無內(nèi)鏡輔助長期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道的藝術(shù)

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導管腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法間歇性喂養(yǎng) 優(yōu)點：類似經(jīng)口喂養(yǎng) 缺點：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜合征、胃排空延遲、誤吸持續(xù)性喂養(yǎng) 優(yōu)點：容易耐受，利于營養(yǎng)吸收 缺點：活動受限管飼投給方法一次性投給:

注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注:

腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注:

持續(xù)12~24小時，3~4日的啟動期腸內(nèi)營養(yǎng)時常見并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐2.代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)失衡，維生素缺乏，EAA缺乏，肝酶譜異常3.置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等；腹腔感染，內(nèi)疝腸梗阻等4.感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液、管道感染與維護，吸入性肺炎

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防與處理

1.飼管最好通過幽門，避免胃潴留。2.老年人滴注時，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。3.選擇細又軟的喂養(yǎng)管，防止咽部炎癥。4喂養(yǎng)管用中/完畢后，用溫水沖洗，避免飼管堵塞和污染。5.用輸注泵恒速輸入，容量由少到多、速度由慢到快。6.用加熱器控制合適的溫度。

7.采用收集回灌法：收集腸瘺近端漏出液由瘺遠端24h內(nèi)回灌。

經(jīng)靜脈補充的微小分子物質(zhì)，稱之為：腸外營養(yǎng)或人工胃腸。

腸外營養(yǎng)ParenteralNutrition(PN)腸外營養(yǎng)的基本原理腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。腸外營養(yǎng)液配方成分1.脂肪乳(20%MCT/LCT，30%、20%、10%LCT，橄欖油，魚油)2.葡萄糖(50%,10%,5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖）3.AA(平衡11.4%,8.5%,5%,高支鏈10%、8%,腎用4.26%)4.電解質(zhì)（K,Na,Cl）5.微量元素（安達美）6.復合維生素（水樂維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8.CHO+AACHO+AA+Fat10.特殊營養(yǎng)素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒鹼等臟器功能正常時基本營養(yǎng)液入量的設(shè)計水入量：40-60ml/kg/d;（Fat、AA、CHO、NS）熱卡：CV20-35kcal/kg/d，PV15-20kcal/kg/d;

Fat40%~50%，CHO60-50%;蛋白質(zhì)：35g~70g/d,N=0.1~0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補充谷氨酰胺。特殊：W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等上腔中心靜脈下腔輸液途徑：PICC---上腔（應(yīng)為首選輸液途徑）外周靜脈輸液途徑

腸粘膜營養(yǎng)型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相當于L-丙氨酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。滲透壓:921mosm/L，pH值5.4~6.0。1.雙肽分解釋放出的氨基酸作為營養(yǎng)物質(zhì)各自儲存在身體的相應(yīng)部位并隨機體的需要進行代謝2.在體內(nèi)半衰期為2.4分鐘~3.8分鐘(晚期腎功能不全病人為4.2分鐘),血漿清除率為每分鐘1.6~2.7L。雙肽的消失隨游離氨基酸，在細胞外水解。3.國內(nèi)外大量研究表明谷氨酰胺能保護粘膜屏障,有減少細菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能的作用、改善臨床結(jié)局、降低總醫(yī)療費用肝、腎、脂功能正常，危重患者應(yīng)適當補充要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分。操作方便，目的是減少污染。不能追求過高的營養(yǎng)，避免肝腎功能損壞。制定配方原則首選即用型PN

力太(谷氨酰胺)，克林諾（橄欖油），尤文(魚油)X單輸氨基酸：對肝，腦，腎有影響，很危險?。?！病人AA這種輸液方法危及生命?。?！XAA糖病人這種輸液方法危及生命！?。AA軟包裝

糖病人X單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，很危險！！！FAT病人這種輸液方法危及生命?。。病人

糖FAT這種輸液方法危及生命?。?！X軟包裝

糖病人FAT脂肪乳劑輸注過量，很危險?。?！1.脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2.脂肪廓清障礙：前列腺素增加肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。3.海蘭組織細胞綜合征是一種新的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。

這種輸液方法危及生命?。?！X脂肪過度超載20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯病人30％FAT30％FAT規(guī)范輸注方法：“全合一”20世紀80年代中期開始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個體配方，由培訓后護士（國外是藥師）嚴格按照（SOP）標準操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺無菌條件下配制成“全合一”營養(yǎng)液。在輸液泵控制下均勻輸入。即用型（RTU）二合一CHOAA即用型（RTU）三合一CHOAAFat營養(yǎng)液均勻，可能對人體利用有幫助；降低外周靜脈炎發(fā)生率，避免中心靜脈空氣栓塞；減少污染；便于護理；減少串輸和單輸?shù)牟涣挤从?；液體穩(wěn)定、安全。All-in-one的優(yōu)點這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人這種輸液方法不對X病人軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)蛋白

串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長連接管串輸，不容易混勻，也會出現(xiàn)單輸效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸可接受輸注方法在同一時間分別用泵控制速度，液體進入靜脈前接三通接頭輸入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接頭可用三個輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。按不同的速度同時輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA層流房間潔凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液的方法CHOAAFat混合液維他利匹特

水樂維他電解質(zhì)微量元素PCHOCa20%力太橄欖油即用型“三合一”輸注法2004年國內(nèi)開始引進即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開，三種液體混合后再輸入。

目前兩種即用型僅用于肝、腎功能正常患者。CHOAAFAT維他利匹特+水樂維他1支2瓶擠壓后再加入微量元素