股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死診斷及鑒別診斷一、定義

國際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）定義

:

股骨頭的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)。（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)二、病因病機(jī)病因病機(jī)創(chuàng)傷性O(shè)NFH非創(chuàng)傷性O(shè)NFH激素性O(shè)NFH酒精性O(shè)NFH特發(fā)性O(shè)NFH股骨頸骨折三、流行病學(xué)發(fā)病年齡：20～50歲（平均36歲左右）發(fā)病側(cè)別：雙側(cè)>80％

(一側(cè)先發(fā)病，病變相對(duì)嚴(yán)重）（無癥狀——沉默髖）我國每年約新增13-15萬人發(fā)病。四、發(fā)病機(jī)制——非創(chuàng)傷性O(shè)NFH發(fā)病機(jī)制（學(xué)說）：1、脂肪栓塞(激素、酒精）——

脂質(zhì)代謝紊亂骨細(xì)胞發(fā)生脂肪變性壞死2、血管內(nèi)凝血（激素）——

血液的高凝狀態(tài)和低纖溶狀態(tài)五、病理變化六、股骨頭壞死晚期病理改變?nèi)庋繋榱W(xué)上的薄弱帶

關(guān)節(jié)軟骨壞死區(qū)軟骨下壞死區(qū)肉芽帶新骨形成區(qū)正常骨小梁區(qū)七、病理變化——新月征修復(fù)組織達(dá)到軟骨下骨板時(shí)，以骨吸收破壞為先導(dǎo)，以后才出現(xiàn)緩慢的“爬行替代”過程。股骨頭遭受機(jī)械性應(yīng)力時(shí)，負(fù)重區(qū)外緣的軟骨下骨板先行折裂，負(fù)重區(qū)下方尚未修復(fù)的壞死松質(zhì)骨遭受壓力破壞而壓縮，隨軟骨下骨板的骨折塌陷，軟骨下出現(xiàn)空隙。X線見半月形的透亮區(qū).病理變化——骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)入修復(fù)期后，滑膜細(xì)胞增生，形成血管翳樣結(jié)構(gòu)，將活的關(guān)節(jié)軟骨表面吸收。負(fù)重區(qū)塌陷，其表面軟骨變軟失去正常光澤，纖維變性，甚至碎裂。塌陷區(qū)邊緣軟骨斷裂，隨著關(guān)鍵誒活動(dòng)，關(guān)節(jié)液向股骨頭的裂隙中灌注，促使肉芽組織老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解產(chǎn)物回流入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔的炎癥進(jìn)一步發(fā)展。股骨頭壞死為何發(fā)生塌陷生物學(xué)因素

在爬行替代修復(fù)過程中新生血管已長入，但尚未骨化之際形成一個(gè)軟化帶生物力學(xué)因素

在遭受外力時(shí)在壞死骨與活骨之間產(chǎn)生應(yīng)力集中，即發(fā)生塌陷八、診斷1、疼痛提示股骨頭壞死有一段時(shí)間。

股骨頸骨折：傷后1～3年，突然加重——塌陷。

激素ONFH:半年～1年，靜息痛。雙側(cè)（>80%):一側(cè)先痛，另一側(cè)數(shù)月～1年

酒精ONFH：>10年飲酒史長期飲酒，對(duì)初次疼痛的印象模糊疼痛程度：創(chuàng)傷性（輕）——酒精性——激素性（重）理解“疼痛”發(fā)生原理:類似關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生錯(cuò)位骨折頭內(nèi)嚴(yán)重不穩(wěn)定，可出現(xiàn)靜息痛頭內(nèi)穩(wěn)定性改善，疼痛可緩解硬化帶形成足夠厚，壞死區(qū)與正常髓腔基本阻隔，很少因負(fù)重發(fā)生劇痛臨床現(xiàn)象：劇痛多發(fā)生在塌陷早期2、跛行早期：痛性跛行后期：搖擺跛行

原因：疼痛下肢不等長活動(dòng)受限跛行明顯：頭內(nèi)嚴(yán)重不穩(wěn)定伴有半脫位3、體征：壓痛點(diǎn)：腹股溝中點(diǎn)附近肌肉萎縮：髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及股四頭肌髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：早期——外展、旋轉(zhuǎn)晚期——各方向受限（股骨頭塌陷、變形、頭臼不匹配）正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及其受限后的影響

屈曲：130~140跑步、社交、上樓梯、蹲廁所后伸：10~15步態(tài)內(nèi)旋：40~50跨障礙外旋：30~40穿襪子內(nèi)收：20~30如非固定外展畸形，影響較小外展：30~45個(gè)人衛(wèi)生，女性更重要九、輔助檢查雙髖正蛙位X線片：常規(guī)檢查MRI：常規(guī)檢查，判斷壞死區(qū)域、范圍、大小CT：輔助檢查，主要用于判斷前外側(cè)壁情況髓芯活檢：有創(chuàng)檢查、意義不大。ECT：反映骨細(xì)胞代謝狀態(tài)（1）、雙髖正蛙位X-Ray蛙位可見股骨頭前外方壞死、塌陷。對(duì)早期壞死欠靈敏，對(duì)II期以上病變有陽性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)外前后（2）、MRI診斷的特異性和敏感性達(dá)95～99％。典型改變：T2W:雙線征。局部外圍低信號(hào)環(huán)繞內(nèi)圈高信號(hào)，肉芽組織水腫充血成為內(nèi)圈高信號(hào)，外圍反應(yīng)性硬化緣為增生的骨小粱，低信號(hào)。（3）、CT早期診斷不如MRI

顯示病灶大小、部位、壞死灶的邊界、硬化帶、壞死灶內(nèi)骨修復(fù)情況、骨小梁隱形骨折、新月征等。（4）、同位素骨掃描（ECT）反映骨細(xì)胞代謝狀態(tài)早期表現(xiàn)：壞死區(qū)放射性稀疏或缺損，即“冷區(qū)”中晚期：放射性濃集即“熱區(qū)”熱區(qū)包繞冷區(qū)的“炸面圈”現(xiàn)象十、股骨頭缺血性壞死——Ficat分期Ⅰ期關(guān)節(jié)間隙正常股骨頭外形正常骨小梁正?；蜉p度骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙正常股骨頭外形正常頭內(nèi)密度高低區(qū)不均囊性變Ⅲ期關(guān)節(jié)間隙正常股骨頭塌陷、變形頭內(nèi)密度高低區(qū)不均、明顯囊性變，死骨范圍清晰Ⅳ期關(guān)節(jié)間隙變窄股骨頭塌陷、變形股骨頭、髖臼邊緣骨質(zhì)增生（骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)）十一、ARCO分期（1992年）0期：

骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，但其他檢查均正常。I期：

ECT或MRI陽性或兩者均呈陽性，依股骨頭累及的位置，病變分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。

IA：股骨頭受累<15％IB：15～30％IC：>30%II期：

X線異常，無股骨頭塌陷，ECT及MRI陽性，依賴股骨頭受累的位置，病變分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。

IIA：股骨頭受累<15%IIB：15～30％IIC：>30%III期：新月征，病變分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。

IIIA：新月征<15%或股骨頭塌陷<2mmIIIB：新月征15～30%或股骨頭塌陷2～4mmIIIC：新月征>30%或股骨頭塌陷>4mmIV期：股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化，囊性變及邊緣骨贅。按股骨頭壞死的部位分：塌陷程度ⅢAⅢbⅢCⅢ期股骨頭塌陷A.＜2mmB.2～4mmC.>4mm（病理骨折）ARCO-IA期X線正常MR示股骨頭受累<15%ARCO-IB期X線正常MR示股骨頭受累約15~30%ARCO-IC期X線正常MR示股骨頭受累>30%ARCO-IIA期X片可見頭中央錐形壞死區(qū)，內(nèi)見小囊變MR示股骨頭受累<15%

ARCO-IIB期

X線片見中央近圓形壞死、囊變?cè)?，髖臼無改變，頭無塌陷MR示股骨頭受累約15～30%ARCO-IIC期X線片示頭內(nèi)大部壞死，間或可見囊變，無塌陷，髖臼正常MR示股骨頭受累>30%ARCO-IIC期X線片：頭中央頂部可見“新月征”，股骨頭受累<15%

股骨頭塌陷<2mmARCO-IIIB期X線片：頭近內(nèi)下側(cè)壞死灶，灶周硬化帶密度增高，股骨頭受累約15～30%。ARCO-IIIC期X線片

頭內(nèi)中央?yún)^(qū)大部壞死，股骨頭受累>30%，頭頂部隱約可見透亮線。ARCO-IV期X線片股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，頭塌陷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙變窄，

髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅，進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死圍塌陷期概念

（何偉提出）塌陷前（ⅡB、ⅡC期）塌陷早期（Ⅲ期），塌陷＜4mm

硬化帶不明顯出現(xiàn)疼痛＜6月十二、鑒別診斷

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)感染骨髓水腫綜合癥鑒別診斷1：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因：原發(fā)性——不明，與肥胖，高凝血等繼發(fā)性——?jiǎng)?chuàng)傷、關(guān)節(jié)發(fā)育不良等病史：發(fā)病到嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)功能受限10～20年。X線片:

負(fù)重區(qū)囊變,負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄。無死骨、無塌陷。鑒別診斷2：強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的病變?yōu)锳S的繼發(fā)改變。90％為男性，20~40歲多見。腰骶部疼痛為主。X線：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊或間隙消失。股骨頭:早期關(guān)節(jié)間隙均勻狹窄，軟骨下蟲蝕樣小囊變，頭面增生變形，但無塌陷HLA-B27常呈陽性。鑒別診斷3：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是進(jìn)行性慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，主要累及滑膜關(guān)節(jié)，女性患病是男性3倍X線特征：關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)同心性狹窄，可致

髖臼內(nèi)突關(guān)節(jié)侵蝕，極少修復(fù)軟骨下硬化或骨贅少見鑒別診斷4：色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種局限性破壞性纖維組織細(xì)胞增生，表現(xiàn)為多量絨毛狀與結(jié)節(jié)狀滑膜侵蝕軟骨下骨。臨床緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為輕度疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限。2/3患者表現(xiàn)為無外傷的血性關(guān)節(jié)液。男性為女性2倍影像表現(xiàn)：

X片可見關(guān)節(jié)軟骨鋸齒狀破壞，囊性變廣泛，頭頸部有線狀硬化帶；關(guān)節(jié)間隙均勻變窄。

MRI見T1和T2像關(guān)節(jié)內(nèi)腫物中到低信號(hào)，典型者可看到結(jié)節(jié)狀信號(hào)。鑒別診斷5：髖關(guān)節(jié)結(jié)核X線片：股骨上端有彌散性骨質(zhì)疏松，股骨頭和髖臼緣局限性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄、模糊。關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)脫位，很少出現(xiàn)負(fù)重區(qū)域的關(guān)節(jié)破壞。結(jié)核相關(guān)理化檢查有助診斷。鑒別診斷六：髖關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)感染相關(guān)癥狀及理化檢查關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞，向外上方脫位MRI上見髖部大面積水腫改變鑒別診斷七：骨髓水腫綜合癥MRI表現(xiàn)：至少有股骨頭受累，可累及股骨頸沒有十分明確的邊緣信號(hào)帶均質(zhì)，沒有局部的高低