2023陰囊疼痛綜合征的手術(shù)治療（全文）

2023陰囊疼痛綜合征的手術(shù)治療（全文）01、精索去神經(jīng)手術(shù)精索去神經(jīng)手術(shù)（MDSC）是近年來的一種手術(shù)選擇，在過去的20年里變得越來越流行。一項(xiàng)隨機(jī)對照動(dòng)物研究表明，MDSC后輸精管周圍殘留的神經(jīng)纖維中位數(shù)比對照組（MDSC,3.5條神經(jīng)；Sham,15.5條神經(jīng)）減少，表明大多數(shù)神經(jīng)被MDSC切斷。該手術(shù)的目的是在保留所有動(dòng)脈的同時(shí)，切除精索內(nèi)的所有神經(jīng)，術(shù)中盡量減少組織水腫的可能性。應(yīng)告知患者：①術(shù)后疼痛仍然可能會(huì)持續(xù)，甚至更嚴(yán)重。出現(xiàn)這種情況很可能是由于來自陰部神經(jīng)的副纖維、不完全的脊髓去神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化或畸形。②術(shù)后還可能有其他并發(fā)癥，如果睪丸淋巴管受傷，則會(huì)出現(xiàn)鞘膜積液（＜1%）；如果睪丸動(dòng)脈受傷，則會(huì)出現(xiàn)睪丸萎縮。雙側(cè)陰囊內(nèi)容物疼痛的患者應(yīng)首先在更疼痛的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，以避免大量長時(shí)間的陰囊水腫對兩個(gè)睪丸的潛在損傷，也因?yàn)閷?cè)可在MDSC之后解決。多項(xiàng)研究表明,MDSC治療慢性睪丸疼痛是有效的。在191名男性中，共有152人（79.6%）陰囊疼痛完全解除。最成功的系列報(bào)告是Heidenreich等的研究其中35例患者中有34例（97%疼痛完全解除,1例患者經(jīng)歷了MDSC后疼痛部分解除。在2008年，Strom和Levine分析了95名接受MDSC治療的患者，報(bào)告顯示持久緩解率為71%,另有17%患者部分緩解,12%患者疼痛沒有變化，但沒有患者疼痛惡化。馬可尼等最近發(fā)表一系列關(guān)于CSCP的MDSC,其中50名患者接受MDSC治療，40名患者（80.0%）在手術(shù)后完全無疼痛，4名患者（8.0%）沒有緩解。迄今為止最大樣本的研究結(jié)果是由Calixte等人發(fā)表的，他采用了一種改良的機(jī)器人MDSC技術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)84%的患者（772名）在隨訪1年中疼痛平均下降79%。相反，先前手術(shù)失敗的患者，包括附睪切除、精索靜脈曲張切除和輸精管切除術(shù)逆轉(zhuǎn)行MDSC后，疼痛平均下降67%O02、附睪切除術(shù)附睪切除仍然是一種比MDSC更流行的方法,特別是在歐洲。附睪切除的成功率從50%到92%不等,如果在檢查或超聲檢查中發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)構(gòu)異常（囊腫、肉芽腫或腫塊），附睪切除則有更好的止痛效果。當(dāng)在體檢過程中發(fā)現(xiàn)患者有精索、附睪和（或）睪丸彌漫性疼痛時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行MDSC而不是附睪切除術(shù)。在我們的實(shí)踐中很少進(jìn)行附睪切除術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者表現(xiàn)出更多的彌漫性疼痛而不是僅限于附睪的疼痛。03、輸精管再通術(shù)輸精管切除術(shù)是目前最有效的男性避孕方法。據(jù)估計(jì)，美國每年進(jìn)行50萬例輸精管切除術(shù)，占男性中的10.2%25?49歲工輸精管造口術(shù)對PVPS引起的CSCP患者可能是有益的。輸精管切除逆轉(zhuǎn)似乎是PVPS的直觀解決方案。手術(shù)的目的是減輕阻塞的壓力，從而降低疼痛水平。這些手術(shù)的成功率仍然不清楚，因?yàn)橹挥幸恍〔糠帜行曰颊呓邮茌斁芮谐孓D(zhuǎn)術(shù)治療，并且這些數(shù)據(jù)來自小型單中心研究。然而，這些研究表明，高達(dá)100%的患者在疼痛評分方面有一定的改善，疼痛消失的比例占50%?69%。這種方法的好處是解決潛在的疼痛和保存所有的筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)。Polackwich等研究了26例進(jìn)行輸精管造口術(shù)的患者和7例進(jìn)行PVPS附睪造口術(shù)的患者，共有34%的患者完全解決了疼痛,59%的患者疼痛評分有所改善。Lee等發(fā)現(xiàn)32例接受PVPS輸精管切除術(shù)逆轉(zhuǎn)的患者，并注意到通暢組（射精中有精子）術(shù)前和術(shù)后根據(jù)視覺模擬疼痛表觀察，標(biāo)準(zhǔn)平均改善為（6.00±1.25）分（范圍4?8分），非通暢組為（4.43±0.98）分（范圍3~6分），作者得出結(jié)論：輸精管切除術(shù)后患者的疼痛減輕與那些仍有障礙的患者相比有顯著差異。然而，仍有阻塞的患者疼痛表評分分值很低,提示PVPS的作用機(jī)制可能不是由單獨(dú)的輸精管阻塞所致。Horovitz等還發(fā)表一系列文章，描述14例接受PVPS輸精管切除術(shù)的患者，50%的患者沒有疼痛，93%的患者疼痛有所改善。邁爾斯等回顧了32例接受PVPS輸精管切除術(shù)逆轉(zhuǎn)的患者的記錄發(fā)現(xiàn)24例患者在初始手術(shù)后癥狀緩解；在8名反復(fù)或持續(xù)疼痛的男性中,6人進(jìn)行了第二次逆轉(zhuǎn),50%的男性隨后癥狀緩解。04、睪丸切除術(shù)對其他治療手段沒有效果的患者，切除睪丸被認(rèn)為是最后的手