支氣管鏡的臨床應(yīng)用

支氣管鏡的臨床應(yīng)用

熟悉支氣管鏡支氣管鏡下成像術(shù)前準(zhǔn)備操作技術(shù)和注意事項(xiàng)適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥和防治

支氣管鏡的維護(hù)和保養(yǎng)目錄熟悉支氣管鏡支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣管鏡，經(jīng)歷了一百多年的時(shí)間。支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷和治療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。美國(guó)每年有460000患者接受支氣管鏡檢查。支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史

硬質(zhì)支氣管鏡GustavKillian(1860-1921)氣管鏡之父GermanLaryngologist1897–首先報(bào)道了用長(zhǎng)25cm,直徑為8mm的食管鏡為一名青年男性從氣道內(nèi)取出骨性異物ChevalierJackson(1865-1958)ProfessorofLaryngologyattheUniversityofPittsburgh1903–改良支氣管鏡,安裝照明系統(tǒng)及獨(dú)立目鏡.被譽(yù)為“美國(guó)支氣管及食管學(xué)之父”纖維支氣管鏡1967年,日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(ShigetoIkeda,1925-2001)制成了歷史上第一臺(tái)纖維支氣管鏡,譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。電子支氣管鏡成像系統(tǒng)和透鏡組連至光導(dǎo)纖維，既可直接觀看也可傳至監(jiān)示器上．具有多種功能清晰度高,影像色彩逼真,能觀察到支氣管粘膜細(xì)微的病變配合以高清晰度電視監(jiān)視系統(tǒng)和圖像處理系統(tǒng),極大的方便了診斷、教學(xué)和病案管理。電視硬質(zhì)支氣管鏡自1981年起,隨著全麻技術(shù)安全性的提高和氣道腔內(nèi)介入治療的興起,硬質(zhì)鏡又重新受到許多醫(yī)生的重視。近年來(lái)很多廠家又將硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行改進(jìn),使用CCD作為其圖像采集元件,輔以電視影像系統(tǒng),為氣道內(nèi)介入治療提供了很好的操作平臺(tái)。OLYMPUSLUCERA的主機(jī)與光源支氣管鏡的伸與屈ExtensionFlexion

病史全面體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查患者心理狀況檢查的目的、意義、安全性及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)醫(yī)囑準(zhǔn)備禁食4-6小時(shí)術(shù)前予以阿托品0.5mg；鎮(zhèn)靜劑（如安定5mg，im）局部麻醉（1%利多卡因噴霧，環(huán)甲膜穿刺注入等）或全身麻醉術(shù)前取下義齒術(shù)前準(zhǔn)備局麻噴霧鼻腔、咽和聲門，間歇5～10秒鐘連續(xù)3次；或者用全麻患者取仰臥位，吸氧，血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)遵循內(nèi)鏡的操作方法，用拇指控制進(jìn)入角度和方向由鼻孔插入,必要時(shí)可由口腔及氣管插管處進(jìn)鏡。觀察聲帶活動(dòng)程度進(jìn)入氣管，觀察兩側(cè)管腔，先健側(cè)后患側(cè)觀察病變部位：范圍及形態(tài)特征，照相記錄，取活檢或刷檢如需要相應(yīng)治療，從操作孔導(dǎo)入設(shè)備操作技術(shù)和注意事項(xiàng)注意辨認(rèn)支氣管樹的解剖，避免錯(cuò)誤記錄和遺漏檢查如有明顯的滲血，予局部滴1:2000腎上腺素2ml活檢病例選擇適當(dāng)?shù)幕顧z鉗和抓取深度必要時(shí)病人可取坐位或半臥位，方法和上述相同注意事項(xiàng)

適應(yīng)證

診斷方面不明原因的咯血,慢性咳嗽,局限性哮鳴音,聲音嘶啞。痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)治療前的檢查。（指導(dǎo)手術(shù)范圍，估計(jì)預(yù)后）新技術(shù):

超聲支氣管鏡(EBUS),

經(jīng)支氣管鏡針刺吸引(TBNA),自動(dòng)熒光支氣管鏡(AFB)X線胸片或CT檢查異常者。（肺不張，肺部團(tuán)塊，氣管支氣管狹窄等）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。疑有氣管-食管瘺的確診。胸部外傷，懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。支氣管鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。

適應(yīng)證診斷方面

治療方面取出支氣管異物。吸痰+灌洗:

清除呼吸道異常分泌物（痰栓；誤吸）引起的肺不張或呼吸困難。對(duì)咯血患者行局部止血。對(duì)肺癌患者行局部放療或注射化療藥物。對(duì)插管困難者，通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管,放置胃管。對(duì)良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光，微波，冷凍,光動(dòng)力學(xué)或高頻電刀治療。經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄。

適應(yīng)證

一般情況差的患者，不能耐受出、凝血機(jī)制異常者嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或高血壓患者肺功能存在嚴(yán)重?fù)p害的患者疑有主動(dòng)脈瘤者嚴(yán)重支氣管哮喘正在大咯血的患者嚴(yán)重的肺部急性炎癥或高熱的患者顱內(nèi)高壓的患者精神失常不能配合的患者禁忌癥

術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后禁水、禁食2小時(shí)，以防誤吸入氣管。2小時(shí)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后半小時(shí)減少說(shuō)話，使聲帶得到充分的休息。若有聲嘶或咽喉部疼痛，可給予霧化吸入。鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液。注意有無(wú)咯血及胸悶．及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。必要時(shí)抗炎治療并發(fā)癥的出現(xiàn)和處理來(lái)源于病變氣管支氣管的脆弱內(nèi)膜，或者支氣管內(nèi)腫瘤，或者活檢或刷檢損傷的血管。小量出血一般會(huì)自行停止，較多的出血要用藥物止血。要求操作者格外小心，不能過(guò)于粗暴。如果一旦有出血現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密觀察和進(jìn)行積極的止血治療，并保持氣管支氣管的通暢，勿使血塊堵塞氣道。術(shù)前嚴(yán)格確認(rèn)出凝血功能。并發(fā)癥和防治出血少數(shù)中老年病人可能在術(shù)后發(fā)生輕度肺部炎癥，可給予抗感染治療。檢查次序從健側(cè)到患側(cè)。發(fā)熱

相對(duì)多見于TBLB。由于損傷了肺胸膜所致。要求活組織檢查時(shí)，不要暴力拉扯。一旦發(fā)生氣胸應(yīng)積極地按常規(guī)處理。氣胸

應(yīng)立即拔鏡給予氣管擴(kuò)張藥物吸氧如果呼吸困難必須氣管插管，加壓供氧喉頭痙攣

與麻醉不充分、緊張、缺氧等有關(guān)。術(shù)前充分交談，使患者充分配合。操作輕巧，盡量縮短操作時(shí)間。配備常用急救藥物。心律失常支氣管鏡下的支氣管像

氣管與支氣管樹肺臟分段會(huì)厭氣管插管隆突右上葉右中下葉左上下葉左下葉左上葉右中葉左上葉舌段右下葉各基底段右下葉背段氣

管

內(nèi)

腫

物中間支氣管內(nèi)的痰栓嚴(yán)重氣管軟化吸氣相呼氣相氣管狹窄乳頭狀瘤內(nèi)鏡下射頻消融+光動(dòng)力療法治療手術(shù)無(wú)法切除的梗阻性肺癌隆突腫瘤右上肺鱗癌支氣管內(nèi)單向微型瓣治療肺氣腫經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)

吸氣時(shí)瓣膜口關(guān)閉;

呼氣時(shí)瓣膜開放

經(jīng)纖支鏡氣道內(nèi)球囊置入術(shù)治療呼吸道大咯血頑固性氣胸封堵確認(rèn)肺破裂所屬的支氣管.經(jīng)纖支鏡活檢孔改用生物膠專用雙腔導(dǎo)管,替換球囊導(dǎo)管后緩慢注入液態(tài)生物蛋白膠A和B,完全封堵該段或亞段,觀察引流瓶無(wú)氣體溢出。

代胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療胸腔積液選擇經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后仍不能充分將胸水引出的患者,患者取高枕稍健側(cè)臥位.自引流管插入纖支鏡進(jìn)行抽吸,胸腔內(nèi)給予2%利多卡因5ml,應(yīng)用活檢鉗鉗取纖維條索或凝血塊,并將溶有10萬(wàn)U尿激酶的生理鹽水注入纖維條索或血塊處,夾閉引流管4～6小時(shí).支氣管鏡的消毒和保養(yǎng)內(nèi)鏡的清洗、消毒和滅菌程序:

1.內(nèi)鏡拔出2.床側(cè)清洗3.漏水測(cè)試4.手工清洗5.消毒液浸洗6.無(wú)菌水洗凈7.妥善保管各病例后,應(yīng)立即進(jìn)行床側(cè)清洗。分泌物干燥后，難以清除。床側(cè)清洗確認(rèn)清洗工具沒有臟污和磨損．劣質(zhì)清洗工具不但未能有效清洗內(nèi)鏡，更能造成內(nèi)鏡破損洗滌液洗滌間:漏水測(cè)試漏水的內(nèi)鏡有以下的問(wèn)題產(chǎn)生：鏡頭積聚霧氣,影像模糊光纖發(fā)霉,損毀導(dǎo)光性能浸濕過(guò)的電子零件(包括

CCD),引致零件本身及連接的電子產(chǎn)品損壞高頻電燒時(shí)觸電危險(xiǎn)!

漏水測(cè)試方法1.連接光源裝置或保養(yǎng)裝置

(A2377)2.測(cè)試確認(rèn)送氣正常3.連接通氣口閥4.確認(rèn)彎曲部的膨脹轉(zhuǎn)變膨脹的彎曲部入氣正常的彎曲部5.把整支內(nèi)鏡放入水中6.在水中打彎,并仔細(xì)觀察約30秒仍然連接光源裝置或保養(yǎng)裝置

(A2377),保持內(nèi)鏡在膨脹狀態(tài)…..打彎的動(dòng)作….把彎曲部,橡皮外套部位所隱藏著的微小漏水孔暴露出來(lái)發(fā)現(xiàn)有連續(xù)的氣泡冒出,說(shuō)明內(nèi)鏡漏水。請(qǐng)馬上將內(nèi)鏡從水中取出!與奧林巴斯

維修站聯(lián)絡(luò)洗滌間:手工清洗內(nèi)鏡用后,管腔粘附著大量分泌物、血塊及組織等,首先

必須用洗滌液和管道刷從不同方向擦拭才可除去….洗滌間:消毒液浸洗消毒液浸洗的程序:1.把整支內(nèi)鏡放入消毒液中2.

用注射器把消毒液注入所有管道，直至沒有氣泡冒出消毒液3.A)將內(nèi)鏡，

附件和清洗工具在消毒液中，直到指定合適時(shí)間消毒液B)結(jié)束后,先用注射器注入空氣,排出多余消毒液，才可取出內(nèi)鏡

消毒液的使用:戊二醛乙醛復(fù)合物(例:戊二醛)是一種組織固定劑;使蛋白質(zhì)變性而凝固未經(jīng)擦洗的內(nèi)鏡,粘附著的組織和分泌物會(huì)因接觸乙醛復(fù)合物而凝固成結(jié)晶,集結(jié)在內(nèi)鏡表面和管腔內(nèi)注意:病例后的內(nèi)鏡必先經(jīng)過(guò)完全擦洗過(guò)后,才可在乙醛復(fù)合物中浸泡消毒!戊二醛內(nèi)鏡的內(nèi)外表面硬化和粗糙鉗子管道阻塞鏡面模糊不清內(nèi)鏡本身變形和變色凝固的結(jié)晶并不能除去,嚴(yán)重影響內(nèi)鏡的使用壽命!消毒后:無(wú)菌水清洗使用無(wú)菌水沖洗外表面,并用注射器注入所有管道沖去殘留消毒液無(wú)菌水清洗的程序:用注射器注入70%酒精到所有管道,并用紗布沾上酒精擦拭內(nèi)鏡外表面用干凈的吸引泵與送氣方法吹干內(nèi)鏡所有管道超聲機(jī)洗凈的優(yōu)點(diǎn)和重要性:按設(shè)定的音頻下,超聲機(jī)在洗滌液中不斷制造和消滅細(xì)小的氣泡；把細(xì)微隙縫里的污穢徹底去掉快捷簡(jiǎn)便;38-47kHz,5-15分鐘

機(jī)械自動(dòng)操作,節(jié)省人力FD-1U-1超聲清洗后沒有超聲清洗超聲清洗對(duì)治療附件的重要性在保存內(nèi)鏡之前,請(qǐng)確認(rèn)內(nèi)鏡外表面和全管道完全干燥。殘留水份可能導(dǎo)致空氣中的細(xì)菌在內(nèi)鏡內(nèi)外繁殖增生，造成污染。內(nèi)鏡保存內(nèi)鏡保存手提箱內(nèi)的環(huán)境不宜用作保存清洗和消毒后的內(nèi)鏡干凈的內(nèi)鏡應(yīng)該垂直掛放在干燥，