深圳軍科皮膚病醫(yī)院關(guān)于蕁麻疹及血管性水腫的解讀

蕁麻疹及血管性水腫診療指南

解讀

蕁麻疹是一種常見(jiàn)疾病。人一生中某個(gè)時(shí)間段發(fā)病的幾率約為20％。慢性自發(fā)性蕁麻疹和其他形式蕁麻疹不僅造成患者生存質(zhì)量的降低，還會(huì)使患者學(xué)習(xí)和工作的效率減低20％～30％，可歸類(lèi)于嚴(yán)重的過(guò)敏性疾病。定義

各種類(lèi)型的蕁麻疹和血管性水腫是有著相似臨床表現(xiàn)的一組疾病，蕁麻疹主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)、風(fēng)團(tuán)疹，有如下3個(gè)特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作、形態(tài)多樣的中心水腫疹，常有反射性紅暈。（2）伴瘙癢，有時(shí)有燒灼感。（3）時(shí)起時(shí)消，多于24h內(nèi)消退不留痕跡。血管性水腫臨床特點(diǎn)為：（1）突然發(fā)作、真皮深層和皮下組織水腫。（2）癢不明顯，常表現(xiàn)為疼痛。（3）常累及黏膜組織。（4）多于72h內(nèi)消退。臨床病例中，蕁麻疹合并血管性水腫占50％，單純蕁麻疹占40％，單純血管性水腫占10％。血管性水腫合并蕁麻疹時(shí)病因與單純蕁麻疹相似，故合并討論。分類(lèi)根據(jù)蕁麻疹病程及誘發(fā)因素不同，推薦分類(lèi)見(jiàn)表1。各類(lèi)型蕁麻疹的癥狀圖片發(fā)病機(jī)制

蕁麻疹和血管性水腫發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是皮膚或黏膜組織肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放血管活性介質(zhì)如組胺等，新合成的膜來(lái)源的介質(zhì)如白三烯、前列腺素等隨后釋放，造成平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加等，引起蕁麻疹及血管性水腫的臨床表現(xiàn)。近二十年，很多研究對(duì)各種類(lèi)型蕁麻疹的病因進(jìn)行了探討。急性或慢性感染如幽門(mén)螺桿菌感染、食物或藥物類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)及由抗IgE受體的抗體介導(dǎo)的自體免疫等，都可能是引起蕁麻疹的原因。實(shí)驗(yàn)室檢查指南不建議給患者行詳盡、昂貴的大篩查來(lái)除外其他疾病，應(yīng)根據(jù)病史，選擇性進(jìn)行檢查，比如急性蕁麻疹或慢性蕁麻疹間斷發(fā)病可能與食物過(guò)敏有關(guān)，而每天都發(fā)病的慢性自發(fā)性蕁麻疹則可能由于對(duì)食物或添加劑非IgE介導(dǎo)的超敏機(jī)制引起。常食生魚(yú)的地域就要考慮到簡(jiǎn)單異尖線蟲(chóng)（anisakissimplex）感染可能。自體血清試驗(yàn)（ASST），常作為自身免疫性蕁麻疹的一個(gè)診斷依據(jù)，用來(lái)檢查患者是否存在抗IgE受體的自身抗體，但有研究表明40％～45％健康人群ASST呈陽(yáng)性，且操作過(guò)程有發(fā)生污染或誤操作時(shí)傳播疾病等不安全因素，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。下列實(shí)驗(yàn)室檢查可以根據(jù)鑒別診斷的需要選擇進(jìn)行：（1）血、尿、便常規(guī)、便蟲(chóng)卵；（2）肝、腎功能；（3）血沉（ESR）、免疫球蛋白（Ig）、抗核抗體（ANA），抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA），抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體；（4）補(bǔ)體C3、C4、補(bǔ)體1成分抑制劑（C1-INH）；（5）HBV、HCV；（6）過(guò)敏原檢查。診斷

詳盡病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查除外其他系統(tǒng)性疾病是蕁麻疹和血管性水腫診斷的基本原則，其中通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)了解蕁麻疹誘發(fā)及緩解因素尤為重要。如：（1）風(fēng)團(tuán)發(fā)生的誘因及緩解因素；（2）風(fēng)團(tuán)性質(zhì)（頻率、大小、數(shù)目、24h是否消退、消退后是否遺留色素沉著）；（3）有無(wú)合并血管性水腫；（4）既往治療及療效；（5）合并疾?。ㄎ改c道、甲狀腺、外科植入物、造影劑、麻醉藥、抗生素等藥物、生存壓力等）；（6）家族史；（7）藥敏史及食物過(guò)敏史。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

見(jiàn)表2。可用于臨床研究中癥狀評(píng)估及用藥療效評(píng)估。治療

基本治療原則：去除病因，治療原發(fā)病，對(duì)癥治療。對(duì)癥治療的一線選擇藥物為第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥，如果效果不明顯，可以加量到常規(guī)劑量的4倍，如增加劑量療效不明顯的，建議加用二線藥物（藥物選擇流程見(jiàn)表3）。9．1一代抗組胺藥不建議作為首選，因?yàn)槠渲拱W效果持續(xù)僅4～6h而中樞鎮(zhèn)靜作用持續(xù)24h以上；與酒精及作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他藥物如止痛藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜藥等有相互作用；此外，一代抗組胺藥可干擾快速眼動(dòng)（REM）睡眠，對(duì)學(xué)習(xí)和工作能力有一定影響。9．2二代抗組胺藥相比較于第一代抗組胺藥，更有效且安全性好，有些還有抗炎性介質(zhì)的作用，建議作為一線用藥。9．3H2受體拮抗劑與H1受體聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于部分頑固慢性自發(fā)性蕁麻疹有效，單用無(wú)效。9．4白三烯受體拮抗劑(扎魯司特、普魯司特、孟魯司特)可聯(lián)合抗組胺藥應(yīng)用于慢性蕁麻疹治療。對(duì)于阿司匹林及其他非甾體抗炎藥物類(lèi)（NSAIDs）及遲發(fā)壓力性蕁麻疹或慢性自身免疫性蕁麻疹效果更佳。治療9．5糖皮質(zhì)激素由于不良反應(yīng)明顯，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為慢性蕁麻疹治療。但急性蕁麻疹及慢性自發(fā)性蕁麻疹急性發(fā)作時(shí)，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于縮短病程。9．6環(huán)孢素A選擇性作用于T淋巴細(xì)胞，使炎癥反應(yīng)減輕或消失，還可抑制肥大細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞脫顆粒，但由于其減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，腎毒性強(qiáng)、容易引起高血壓等不良反應(yīng)，不推薦作為常規(guī)治療。9．7光療（phototherapy）可使真皮上層肥大細(xì)胞數(shù)目減少，是治療肥大細(xì)胞增多癥的有效方法之一，頑固性病例可以試用。9．8奧馬珠單抗(omalizumab)（anti-IgE）研究表明對(duì)于慢性自發(fā)性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹有顯著療效。9．9其他腫瘤壞死因子（TNFa）抑制劑治療遲發(fā)壓力性蕁麻疹、靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）治療慢性自發(fā)性蕁麻疹等均有病例報(bào)道，在一些特殊的病例可以作為最后選擇。治療方案

中醫(yī)治療

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位注射（免疫脫敏）、中藥藥浴、太空艙中藥熏蒸、拔罐、埋線等等中醫(yī)辨證施治（中草藥）物理治療

三氧免疫凈血療法5次為一療程、311UVB光療、摩拉生物脫敏治療10次為一療程等等

抗復(fù)發(fā)治療

胸腺五肽、轉(zhuǎn)移因子、小牛脾提取物等注射液，隔日一次,15次為一療程

常規(guī)藥物（1）抗組胺類(lèi)藥物①H1受體拮抗劑具有較強(qiáng)的抗組胺和抗其他炎癥介質(zhì)的作用，治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等；單獨(dú)治療無(wú)效時(shí)，可以選擇兩種不同類(lèi)型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。②多塞平是一種三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑，對(duì)慢性蕁麻疹效果尤佳，且不良反應(yīng)較小。對(duì)傳統(tǒng)使用的抗組胺藥物無(wú)效的蕁麻疹患者，多塞平是較好的選用藥物。常規(guī)藥物（2）抑制肥大細(xì)胞脫顆粒作用，減少組胺釋放的藥物酮替酚通過(guò)增加體內(nèi)cAMP的濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)（如組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等）的釋放。其抑。制作用較色甘酸鈉強(qiáng)而快，并可口服。曲尼司特通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜而減少組胺的釋放。（3）糖皮質(zhì)激素為治療蕁麻疹的二線用藥，一般用于嚴(yán)重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對(duì)抗組胺藥無(wú)效時(shí)，或慢性蕁麻疹嚴(yán)重激發(fā)時(shí)，靜脈滴注或口服，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用。常用藥物如下：①潑尼松；②曲安西龍；③地塞米松；④得寶松。緊急情況下，采用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。常規(guī)藥物（4）免疫抑制劑

當(dāng)慢性蕁麻疹患者具有自身免疫基礎(chǔ)，病情反復(fù)，上述治療不能取得滿(mǎn)意療效時(shí)，可應(yīng)用免疫抑制劑，環(huán)孢素具有較好的療效，硫