連續(xù)性血液凈化護理

連續(xù)性血液凈化的護理技術(shù)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

朱亞梅

連續(xù)性血液凈化的治療作用營養(yǎng)支持清除多余的液體清除炎癥介質(zhì)重建機體免疫的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)糾正酸中毒清除內(nèi)源性毒素調(diào)節(jié)電解質(zhì)連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定保持液體平衡較多的清除溶質(zhì)保證營養(yǎng)支持和靜脈用藥清除炎癥介質(zhì)有利于腎功能恢復(fù)干預(yù)重癥疾病的發(fā)展連續(xù)性血液凈化的治療范圍急性腎衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥多器官功能障礙綜合征擠壓綜合癥急性重癥胰腺炎急性、慢性心功能衰竭心臟手術(shù)肝功能衰竭急性腫瘤溶解綜合癥先天性代謝障礙連續(xù)性血液凈化的治療范圍由腎臟病領(lǐng)域拓展到非腎臟病領(lǐng)域成為重癥疾病救治過程中多器官功能支持的重要手段連續(xù)性血液凈化對護理人員的要求連續(xù)性血液凈化技術(shù)的不斷提高與完善，其應(yīng)用范圍日益擴大，需要護理人員有較全面的醫(yī)療、護理知識需要吃苦耐勞和團結(jié)奉獻的精神需要特殊的血液凈化護理知識和技能，需要醫(yī)護之間和各學(xué)科之間的緊密合作連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)的要素泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵循環(huán)管路：血液循環(huán)、液體循環(huán)收集袋：各種收集袋、加熱袋液體：透析液、置換液

成功的連續(xù)性血液凈化護理要素維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命液體管理連續(xù)性血液凈化機器的使用病人的護理維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點1、保持合適的血流速度：血流速度維持在150~200ml/min血流量充足，回路通暢

中心靜脈置管血管通路動靜脈直接穿刺動靜脈內(nèi)瘺

維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點2、減少因準備不充分而引起的血泵暫停病人機器血管通路液體維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點3、動脈壓報警，必須及時排除提示血流量不足檢查血路的通暢情況調(diào)整血管通路的位置，保證充足的血流量維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點4、降低血液粘滯度：置換液前稀釋法給予每1~2小時生理鹽水100~200ML沖洗維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點5、理想抗凝有效防止凝血不引起機體出血抗凝劑半衰期短作用僅限于體外循環(huán)監(jiān)測方法簡單副作用少有拮抗劑維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點6、合理使用抗凝劑全身肝素化局部肝素抗凝前列腺素枸櫞酸鹽無抗凝劑枸櫞酸鹽抗凝4%枸櫞酸鈉以血流速度的3%~7%外周靜脈給予10%CaCl2，速率為1.5~2.5mmol/h血濾器枸櫞酸鹽抗凝優(yōu)點：抗凝效果好，明顯延長濾器的壽命不影響患者的凝血功能枸櫞酸鹽抗凝缺陷：操作復(fù)雜，各液體平衡困難監(jiān)測血鈣的水平定期監(jiān)測血氣，防止堿中毒維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點無抗凝劑每10~20分鐘用100~200ml生理鹽水沖洗血路管道和濾器沖洗過程中加以震動，促使粘附在濾器上的紅細胞流動護理人員的經(jīng)驗7、選擇合適的血濾器超濾系數(shù)：>30ml/(h.mmhg)尿素清除比例高通透性高：清除促炎和抗炎性介質(zhì)生物相容性好：血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少感染血液相容性好：抗凝性能好，AN69膜濾器容積的選擇：根據(jù)病人的病情、阻力、容積維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點7、選擇合適的血濾器常用的濾器：AV400、AV600、（費森）

FH66、（金寶）

APF-10S（旭化成）維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點8、早期發(fā)現(xiàn)濾器的凝血現(xiàn)象濾器中有可見的黑線兩側(cè)端蓋有血凝塊單位時間內(nèi)超濾明顯減少維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點9、選擇合適的血液管道血流動力學(xué)不穩(wěn)定：管道容量，剪短管道、注意連接處維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點10、早期發(fā)現(xiàn)管道的凝血現(xiàn)象管路中血液顏色變深回路靜脈壓增高現(xiàn)有的血流量下超濾明顯減少機器報警維持體外循環(huán)管道和濾器的壽命護理要點11、其他相關(guān)因素正確的肝素預(yù)沖技術(shù)：20mg/500ml，排盡氣泡，浸泡10~30分鐘避免空氣進入循環(huán)管路：誤操作、無肝素合適的靜脈壺血液平面：2/3護理人員的經(jīng)驗：較重要液體管理目的：明確液體管理的目標：超濾、高血鉀、毒素高監(jiān)測可能出現(xiàn)的錯誤及時調(diào)整液體平衡的方案通過不同液體管理使連續(xù)性血液凈化技術(shù)發(fā)揮最大作用液體管理目標實現(xiàn)液體平衡實現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡實現(xiàn)其他調(diào)節(jié)液體管理策略設(shè)定透析液、置換液以達到溶質(zhì)清除的目標設(shè)定超濾率以達到液體平衡的目標調(diào)整治療參數(shù)以達到機體凈平衡目標

液體管理液體：透析液、置換液液體管理較理想的透析液為碳酸氫鹽透析液。液體管理傳統(tǒng)的治療使用腹膜透析液作為清除氮質(zhì)產(chǎn)物的透析液，主要有以下四方面缺陷：缺陷一：可引起乳酸代謝障礙。由于腹透液的堿基為乳酸，進入患者體內(nèi)，可引起乳酸代謝障礙，尤其對于乳酸酸中毒及肝功能有損傷的患者，更會導(dǎo)致病情加重；液體管理缺陷二易致患者血糖升高。腹透液含1.5%或2.5%的葡萄糖，致患者血糖升高,不利于糖尿病腎病患者的治療，治療過程中需監(jiān)測血糖；液體管理

缺陷三：易致患者發(fā)生低鉀血癥。由于腹透液不含鉀，易致患者發(fā)生低鉀血癥,不利于有心臟疾病患者的治療，治療過程中需監(jiān)測血鉀；液體管理缺陷四：商品乳酸鹽的腹膜透析液價格較昂貴,目前每袋腹膜透析液價格為41元/2000ml,患者的醫(yī)療費用負擔較重。一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋過渡接頭透析液液廢液血液液體管理優(yōu)點一：提高治療質(zhì)量。利用血液透析機制備碳酸氫鹽透析液，并運用于臨床治療，徹底解決以乳酸為堿基的腹膜透析液引起的乳酸代謝障礙、血糖升高、低鉀血癥等難題，糾正酸中毒，全面提高治療質(zhì)量。液體管理優(yōu)點二：減少患者的醫(yī)療費用。液體管理置換液的電解質(zhì)含量與血漿相似，在治療中起到保持液體平衡、維持電解質(zhì)和酸堿平衡的重要作用。按照置換液中的堿基可分為乳酸鹽和碳酸氫鹽兩種，輸入碳酸氫鹽的置換液更符合生理要求。液體管理置換液的無菌控制一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋不能重復(fù)使用，防止細菌污染；制備好的置換液應(yīng)注明制備時間，按制備時間順序使用；對留置時間超過12小時的置換液，安全起見應(yīng)予以丟棄；在運輸過程中應(yīng)注意保持無菌，避免污染。

液體管理的方法1、準確評估患者的液體的出入量，制定液體平衡目標：入量包括：透析液、置換液、沖洗管道和濾器的生理鹽水、枸櫞酸鹽抗凝時鈣劑的量、病人的輸液量、病人的攝入量。出量包括：超濾量、尿量、引流量、非顯性失水量、嘔吐量。液體管理的方法2、準確記錄和計算單位時間內(nèi)的液體平衡，必要時每小時評估液體平衡3、減少人為因素：疲勞、廣口瓶的校正、液體測量的準確、靜脈營養(yǎng)袋的重量液體管理的方法準確設(shè)置置換液、透析液及超濾速度，并及時調(diào)整誤差液體管理的并發(fā)癥低容量或容量負荷液體配置或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡液體污染導(dǎo)致細菌感染透析液和置換液溫度不當導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫過低或寒戰(zhàn)液體管理中需要注意的問題嚴格校對醫(yī)囑：涉及多班護士，交班要明確嚴格無菌操作：避免輸液反應(yīng)，現(xiàn)配現(xiàn)用嚴格識別各種液體：各種液體標識明確機器和操作系統(tǒng)簡簡單快捷的預(yù)沖功能、預(yù)沖量小血液泵和液體泵一體化自動液體平衡各種監(jiān)測功能齊全液體自動加溫跨膜壓計算和顯示

PRISMA操作系統(tǒng)

優(yōu)點：管道及濾器安裝方便預(yù)沖量?。?0ML超濾精確多種治療模式缺點

英文濾器新一代PRISMA操作系統(tǒng)

優(yōu)點：管道及濾器安裝方便預(yù)沖量小：90ML超濾精確多種治療模式前稀釋、后稀釋同時使用缺點

英文濾器HF—400操作系統(tǒng)優(yōu)點：中文界面，易于操作濾器選擇面廣缺點ACH-10操作系統(tǒng)優(yōu)點：中文界面，易于操作濾器選擇面廣多種治療模式缺點費森操作系統(tǒng)優(yōu)點：易于操作濾器選擇面廣多種治療模式缺點貝朗操作系統(tǒng)優(yōu)點中文界面，易于操作濾器選擇面廣多種治療模式缺點機器操作系統(tǒng)

簡易操作系統(tǒng)主要部件：血泵、透析管道、血濾器或透析器嬰兒秤、廣口瓶簡易操作系統(tǒng)優(yōu)點：1、價格便宜、符合物價政策2、不需要復(fù)雜的管路、濾器及機器3、基層醫(yī)院可以使用4、移動方便簡易操作系統(tǒng)缺陷：不能十分精確地保持液體平衡（嬰兒秤、廣口瓶）依賴于護理人員的護理經(jīng)驗存在人為因素花費大量的人力、物力病人的護理一、液體不平衡的護理1、監(jiān)測病人的體液負荷：血流動力學(xué)監(jiān)測：動脈壓、中心靜脈壓2、評估體液平衡：出入量3、保持液體的輸入和輸出平衡4、減少人為因素病人的護理一、液體不平衡的護理明確兩個概念出超=脫水量-沖水量凈出超（患者液體平衡）

=出超+其他出量-其他入量病人的護理二、電解質(zhì)不平衡的護理

1、監(jiān)測電解質(zhì)：每天兩次、必要時隨時監(jiān)測

2、根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果，及時調(diào)整透析液和置換液的電解質(zhì)含量，治療液體個體化（高鉀、高鈣）病人的護理三、濾器功能惡化導(dǎo)致的潛在的超濾減少和液體負荷過高的護理保持血液連續(xù)流過濾器采用前稀釋選擇合適的抗凝劑和方法正確的預(yù)沖技術(shù)：減少空氣監(jiān)測濾器凝血的早期征兆：有凝血時用生理鹽水保持操作過程的連續(xù)性：中斷后盡快重新開始病人的護理四、潛在感染的護理保持無菌操作更換液體瓶或袋：每24小時早期發(fā)現(xiàn)感染征兆，監(jiān)測患者的體溫留置導(dǎo)管的護理：更換敷料、局部涂擦百邦、正確有效地封管、抗菌素封管病人的護理五、血管通路的護理中心靜脈置：保持無菌、封管、血流量動靜脈直接穿刺：穿刺到位、及時調(diào)整血流量動靜脈內(nèi)瘺：穿刺到位、結(jié)束后壓迫到位病人的護理六、循環(huán)管道及濾器凝血的護理1、及早發(fā)現(xiàn)循環(huán)管道及濾器凝血的先兆管路及濾器中有可見的黑線、凝塊濾器兩側(cè)端蓋有血凝塊管路中靜脈端血液顏色變深單位時間內(nèi)超濾明顯減少回路靜脈壓增高機器報警病人的護理六、循環(huán)管道及濾器凝血的護理2、可能的情況下增加抗凝劑3、排出血濾器和循環(huán)管路中的血凝塊4、更換血濾器和循環(huán)管路病人的護理七、失血的的護理盡早看到漏血警報：低靜脈壓監(jiān)測濾器顏色的改變：破膜、凝血監(jiān)測過量抗凝的信號：生命體征、各種引流、實驗室指標減少失血：發(fā)生凝血前將血回輸給病人病人的護理八、熱能丟失的護理透析液、置換液加溫（簡易系統(tǒng)難掌握）患者保暖提高室溫包裹循環(huán)管道和濾器：濾器的觀察變得不容易。病人的護理九、與消毒劑有關(guān)的反應(yīng)使用高生物相容性的血路管道、濾器使用前用生理鹽水沖洗血路管道、濾器。預(yù)防性地使用葡萄糖、葡萄糖酸鈣、地塞米松。病人的護理十、病情觀察生命體征病情總結(jié)每年腎內(nèi)科血液凈化中心在完成常規(guī)透析2萬多例次的情況下，共對近兩百位