脾胃病治肝法述要(20111218省中繼教班講稿last)

脾胃病治肝法述要沈洪南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2011-12-18

肝與脾的生理關(guān)系肝脾屬木疏泄條達屬土運化升清在五臟中，肝與脾胃的關(guān)系最為密切兩者相輔相成，維持正常的生理功能土賴木疏

木賴土榮1.肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆克犯脾土，導(dǎo)致脾胃功能的失常2.脾土的壅滯和氣機的升降失調(diào)，也易影響肝木的疏泄功能3.治未?。骸胺蛑挝床≌撸姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”木土相克肝

脾

肝與脾的病理關(guān)系古文獻治肝方法

《內(nèi)經(jīng)》《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！?/p>

清代著名醫(yī)家王旭高在《西溪書屋夜話錄》中提出了治肝三十法分為肝氣證治、肝風(fēng)證治、肝火證治和肝寒肝虛等證治3.肝病最雜，復(fù)法參用，隨證化裁2.土病以致木乘，從脾胃論治肝木1.肝為起病之源，從肝論治脾胃脾胃病治肝方法體會

“肝為起病之源，胃為傳病之所”一、肝為起病之源，從肝論治脾胃

一、肝為起病之源，從肝論治脾胃

癥狀

代表方藥適應(yīng)癥肝氣郁結(jié)、肝胃不和及肝郁脾虛等證候急慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及腸易激綜合癥見胃脘疼痛不適，連及兩脅，或兩脅隱痛伴胃脘不適，或脘腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，或腹痛便溏，情志不暢，抑郁易怒，婦女可見乳房脹痛舌淡紅，苔薄白，脈弦

四逆散、柴胡疏肝散用藥如柴胡、枳實、枳殼、陳皮、青皮、香附、佛手、香椽、白芍和甘草等

體現(xiàn)了治肝辛散、酸瀉和甘緩的用藥特色1.疏肝理氣法

臨床應(yīng)用，可分藥之輕重和癥之輕重選擇應(yīng)用花類藥物，多屬理氣藥之輕者，如綠梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，適用于女性氣滯證和陰虛夾有氣滯者蘇梗、橘葉、陳皮、佛手、香櫞、柴胡等氣藥中平者，用于氣滯之輕者青皮、木香、烏藥、香附、檳榔等氣藥中重者，適用于氣滯之重者1.疏肝理氣法

癥狀代表方藥適應(yīng)癥

肝胃不和，郁而化熱者

慢性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病等

胃脘疼痛較明顯，泛酸，嘈雜、燒心舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)左金丸，或合用金鈴子散藥如黃連、吳萸、川楝子、延胡索、青皮、象貝母、白芍等王旭高云：“肝氣乘胃（即肝木乘土），脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也。”2.泄肝和胃法加白芍戊己丸加烏賊骨、白及、瓦楞子、牡蠣和浙貝母等以制酸和胃

可加薄公英、半枝蓮、焦山梔等

疼痛者嘔酸、泛酸者燒心明顯者左金丸2.泄肝和胃法金鈴子散用于肝熱胃痛其中川楝子性苦泄，易傷肝敗胃，用藥劑量不宜過大服用不要過長，其與酸味藥同用以達酸苦涌泄的作用《西溪書屋夜話錄》又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄肝。金鈴、延胡、吳萸、川連。兼寒，去川連，加椒、桂；寒熱俱有，仍入川連，或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之法也。”上述是對本法運用的進一步的闡說2.泄肝和胃法驗案1：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：某，脈左弦，少寐，氣從左升。泄肝和胃。生左牡蠣（五錢）川楝子肉（一錢）化州橘紅（一錢半）茯苓（三錢）澤瀉（一錢）驗案2：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：唐痞逆惡心。是肝氣犯胃。食入臥著。痛而且脹。夜寐不安。亦是胃中不和。貴乎平肝養(yǎng)胃致其復(fù)。若見有形沖逆之狀。攻伐兢進。有痞滿成脹之患。川連神曲吳萸川楝子楂肉郁金2.泄肝和胃法適應(yīng)癥適用于肝火犯胃證癥狀代表方藥胃脘疼痛，急躁易怒，脅肋脹痛，口喝喜飲，大便干結(jié)舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)丹梔逍遙散

3.清肝和中法丹梔逍遙散輕癥桑葉、丹皮一清少陽氣分之熱，一清少陽血分之熱，為葉天士善用的藥對熱象重，見頭痛目赤口苦且體實者龍膽草、夏枯草、黃芩加強清泄肝火之力丹皮、山梔為基礎(chǔ)藥對3.清肝和中法《西溪書屋夜話錄》分為二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草?！薄耙环ㄔ唬簽a肝。如龍膽瀉肝湯、瀉青丸（當(dāng)歸、龍膽草、大黃、山梔、川芎、羌活、防風(fēng)）、當(dāng)歸龍薈丸（當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、山梔、青黛、木香、麝香）之類?！?.清肝和中法驗案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：鮑，情懷不適，陽氣郁勃于中，變化內(nèi)風(fēng)，掀旋轉(zhuǎn)動。心悸流涎，麻木悉歸左肢。蓋肝為起病之源。胃為傳病之所。飲酒中虛，便易溏滑。議兩和肝胃。桑葉炒丹皮天麻金斛川貝地骨皮3.清肝和中法肝胃郁熱證方用化肝煎藥用丹皮、山梔、貝母、陳皮、青皮、白芍、澤瀉等胃脘灼熱疼痛為主癥澤瀉可引熱下行貝母有清肝作用，肝胃郁熱時常用，既能清熱散結(jié)，又有制酸解痙止痛的作用4.化肝清胃法驗案1：某氏，胃痛引脅（肝郁化火犯胃）。川楝子柴胡黑山梔鉤藤半夏橘紅驗案2：張，壯年面色痿黃，脈濡小無力，胃脘常痛，情志不適即發(fā)，或飲暖酒暫解。食物不易消化。脾胃之土受克，卻因肝木來乘。怡情放懷，可愈此?。ㄓ魝⑽戈柼摚Ｈ藚V皮半夏茯苓苡仁桑葉丹皮桔梗山梔（姜汁炒）水泛丸。4.化肝清胃法肝胃不和證，肝木失于調(diào)達而有亢盛之勢者方如《醫(yī)醇滕義》之抑木和中湯（白蒺藜、郁金、青皮、陳皮、茅術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、佛手和白檀香））白蒺藜、鉤藤平肝解痙作用要強于代赭石、石決明等臨床上消化道痙攣性疾病可考慮配合應(yīng)用此類藥物如賁門失馳緩綜合癥適應(yīng)癥代表方藥臨床應(yīng)用5.平肝和中法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：平肝。金鈴、蒺藜、鉤鉤、橘葉。”驗案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：秦，面長身瘦，稟乎木火之形，氣阻脘中，食少礙痛。胃口為逆，乃氣火獨熾之象。忌用燥熱劫津，治以平肝和胃。降香郁金山梔橘紅枇杷葉蘇子川貝母姜皮5.平肝和中法驗案：《醫(yī)醇賸義》：無錫顧左，患中脘不舒，飲食減少。予診其脈，左關(guān)甚弦，，右部略沉細。此不過肝氣太強，脾胃受制耳！予為制抑木和中湯，三劑而愈。5.平肝和中法適應(yīng)癥用藥用藥胃痛表現(xiàn)為疼痛頑固，痛勢較急，脈左關(guān)弦、或弦細數(shù)，伴急躁易怒，心煩失眠者常用藥有代赭石、石決明、牡蠣等重鎮(zhèn)平肝之品，牡蠣尚有制酸、散結(jié)（如消瘰丸含牡蠣、貝母、玄參）的作用也有醫(yī)家把旋復(fù)代赭湯作為本法的代表方，適用用胃脘痞滿伴有噯氣者，應(yīng)用時要注意劑量的比例。6.鎮(zhèn)肝降逆法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：鎮(zhèn)肝。如牡蠣、石決明、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類?！薄秱摗匪疲骸皞l(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。旋復(fù)花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）”驗案：《孔伯華醫(yī)集》：吳男，四月初四日。肝脾不和，兼有濕困，脘次痞痛，舌苔白膩，脈象弦滑而數(shù)，左關(guān)獨盛，治宜抑肝宣化。石決明八錢川郁金三錢杏仁泥三錢旋復(fù)花錢五分代赭石二錢臺烏藥三錢陳皮一錢生枳實二錢炒六曲三錢郁李仁三錢橘核四錢滑石塊四全蘇子霜錢五分烏梅一個（去核）

6.鎮(zhèn)肝降逆法如見面白無華，爪甲不榮，視力減退或肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不舒等肝木不榮癥狀時，加用白芍、當(dāng)歸、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛”，為常用藥物。7.柔肝緩中法多配合其它治法同用《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：柔肝。如肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝。當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱，加天冬、生地；兼寒，加蓯蓉、肉桂?！?。驗案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：動怒。脘下痛，不飲食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非善調(diào)之理，理氣皆破泄難用。議進制肝木益胃土一法。人參（一錢）炒焦白芍（一錢半）真枷南香（汁沖五小匙）炒焦烏梅（三分酸泄肝陽）茯苓（五錢切小塊甘淡益胃）化橘紅（五分宣通緩?fù)矗?.柔肝緩中法適應(yīng)癥肝血不足證癥狀胃脘隱痛，皮膚毛發(fā)枯槁，女性患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少，舌淡，脈弦細方藥方用逍遙散、養(yǎng)肝湯（四物湯加枸杞、木瓜）加減

8.養(yǎng)肝暢中法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：養(yǎng)肝。如肝風(fēng)走于四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻木者，宜養(yǎng)血熄風(fēng)。生地、當(dāng)歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻。即養(yǎng)肝也?！备纹⑽戈幪撐鸽潆[痛伴見脅肋灼痛，五心煩熱，口咽干燥，可伴見頭暈耳鳴、兩目干澀舌紅少津，脈弦細數(shù)一貫煎用藥如沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸等.適應(yīng)癥代表方藥癥狀9.滋肝養(yǎng)胃法驗案1：《臨證指南醫(yī)案》：“夫胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和，與脾土有別故也。生牡蠣阿膠細生地小麥炒麻仁炒麥冬炙草?！彬灠?：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：“因情志郁勃拂逆，氣攻乘絡(luò)，內(nèi)風(fēng)旋動，襲陽明致嘔逆不能進食（肝風(fēng)犯胃液虛）。九孔石決明清阿膠生地枸杞子茯苓桑寄生川石斛9.滋肝養(yǎng)胃法厥陰病，寒熱錯雜證頑固性胃痛、燒心、嘈雜、久痢代表方方為烏梅丸用藥以酸味藥為主，如木瓜、烏梅適應(yīng)癥代表方藥癥狀10.斂肝安中法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：斂肝。如烏梅、白芍、木瓜”

10.斂肝安中法驗案：朱氏，瞋怒動肝，氣逆惡心，胸脅閃動，氣下墜欲便。是中下二焦損傷不復(fù)，約束之司失職。擬進培土泄木法。亦暫時之計。烏梅干姜川連川椒人參茯苓川楝生白芍適應(yīng)癥木旺土虛，肝脾不調(diào)主癥以腹痛，泄瀉為主癥方藥痛瀉要方。常用藥有炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)等。伴有腸鳴者，加用酸瀉藥和祛風(fēng)藥，前者如烏梅、木瓜，后者如蟬衣、僵蠶等11.抑肝扶脾法《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛。脾虛肝實，故令痛瀉。……傷食腹痛，得瀉便減，今瀉而痛不止，故責(zé)之土敗木賊。”代表方如痛瀉要方。常用藥有炒白術(shù)（健脾）、炒白芍（瀉肝）、陳皮（醒脾）、防風(fēng)（散肝）等。驗案：《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：席，大便未結(jié)，腹中猶痛，食入有欲便之意。胃陽未復(fù)，肝木因時令尚橫。用泄木安土法。人參木瓜厚樸茯苓益智仁青皮11.抑肝扶脾法適應(yīng)癥主癥方藥肝胃虛寒者證見胃脘隱痛，嘔吐，腹痛，喜暖喜按，或脅肋部不適，舌淡，苔薄，脈弦吳茱萸湯、大建中湯等12.溫肝散寒法《西溪書屋夜話錄》云“一法曰：溫肝。如肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝。肉桂、吳萸、蜀椒。如兼中虛胃寒，加人參、干姜，即大建中法也”驗案：《臨證指南醫(yī)案》：

吳，食倉痛發(fā)，嘔水涎沫，六年久病入絡(luò)，述大便忽閉忽溏，患處漉漉有聲。議通胃陽，兼制木侮。淡吳萸良姜半夏延胡炮川烏茯苓蒲黃某，舌白惡心，液沫泛溢。病在肝胃，當(dāng)通陽泄?jié)?。吳萸（七分）干姜（一錢）姜汁（三分）茯苓（三錢）南棗（一枚）顧，脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。顯是肝厥胃痛之癥。吳萸（五分）川楝子（一錢）延胡（一錢）茯苓（三錢）桂枝木（五分）高良姜（一錢）12.溫肝散寒法驗案：《臨證指南醫(yī)案》：

董氏，產(chǎn)后三年，經(jīng)水不轉(zhuǎn)，胃痛，得食必嘔，汗出形寒，腰左動氣閃爍，大便七八日始通。脈細弦，右澀。舌白稍渴，脘中響動，下行痛緩。病屬厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫，法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用。仍參通補陽明之陽，俾濁少上僭，痛有緩期。人參（同煎一錢）開口吳萸（滾水泡洗十次一錢）生白芍（三錢）良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二錢）云茯苓（切塊三錢）12.溫肝散寒法代表方如半夏厚樸湯、解郁合歡湯、越鞠丸解郁合歡湯為《醫(yī)醇賸義》治郁火方：“所欲不遂，郁極生火，心煩意亂，身熱而躁。解郁合歡湯主之?！狈接珊蠚g花、郁金、沉香、當(dāng)歸、白芍、丹參、柏子仁、山梔、柴胡、薄荷、茯神、紅棗、橘餅組成。消化道疾病伴有抑郁癥狀者13.調(diào)肝解郁法14.疏肝通絡(luò)如用旋復(fù)花（梗）、澤蘭等，還可用路路通、橘絡(luò)等理氣通絡(luò)之品肝陰不足，失于潤養(yǎng)而絡(luò)痹者，則可加枸杞子、石斛、芍藥、郁李仁等柔肝和絡(luò)絡(luò)阻較甚而久者，可用蟲類剔絡(luò)之藥，如地鱉蟲、炮山甲等絡(luò)瘀成結(jié)，如乳房有包塊者，加通絡(luò)散結(jié)之品，橘核、象貝母、夏枯草、柴胡等肝內(nèi)膽管結(jié)石，加通絡(luò)化石之藥，王不留行、皂角刺、海金砂、莪術(shù)等肝硬化、脾大者，加軟堅化瘀之方，如鱉甲煎丸、大黃庶蟲丸等絡(luò)病源于《內(nèi)經(jīng)》治法出于張仲景臨床廣泛應(yīng)用實彰于葉天士

肝絡(luò)瘀著的用藥較其他絡(luò)病則具有自身的特色以活血化瘀藥為主是治療絡(luò)病的共同原則《金匱要略》治肝著病的旋復(fù)花湯為基本處方二、土病以致木乘，從脾胃論治肝木

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：“制木必先安土?！边m應(yīng)癥中土壅滯致肝木不疏者證見胃脘痞脹，食入不化伴見心煩躁擾，脅肋苦滿等肝木不疏癥狀時可用如消化不良致情緒改變時，必配以消導(dǎo)之品，方用四磨湯、五磨湯，健脾理氣以助肝木復(fù)其條達之性。癥狀臨床應(yīng)用1.疏土達木法適應(yīng)癥中虛氣滯證常見于十二指腸球部潰瘍主癥以胃脘痛，空腹痛著，得食可緩，喜溫喜按，脈細弦為主癥方藥黃芪建中湯2.建中緩肝法《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：宣痛而納食稍安，病在脾絡(luò)。因饑餓而得，當(dāng)養(yǎng)中焦之營，甘以緩之，是其治法。（饑傷）歸建中湯。《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也（溫中疏木，黃玉楸慣用此法。）。吳茱萸在《傷寒論》中主證有三：陽明食谷欲嘔；少陰病，吐利，手足逆冷；厥陰吐涎沬、頭痛。故知吳茱萸所治以肝胃為主。3.培土抑木法3.培土抑木法驗案：《臨證指南醫(yī)案》：江，晨起腹痛，食谷微滿。是清濁之阻。按脈右虛左弦，不思飲食。脾胃困頓，都屬虛象。古人培土必先制木，仿以為法。人參淡吳萸淡干姜炒白芍茯苓某，脈微小弱，是陽氣已衰。今年太陰司天，長夏熱泄氣分。不食不運，味變酸苦。脾胃先受困也。稍涉瞋怒，木乘土中，益加不安。從東垣培土制木法。人參廣皮茯苓益智木瓜淡姜渣金，能食運遲，舌紋裂，左頤肉腫，不喜飲水。太陰脾陽郁，法當(dāng)補土泄木。于術(shù)茯苓新會皮炙草煨益智柴胡丹皮白芍4.培土寧風(fēng)法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：培土寧風(fēng)。肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風(fēng)法，亦即緩肝法也?！?/p>

5.暖土御風(fēng)法《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：暖土以御寒風(fēng)，如《金匱》近效白術(shù)附子湯，治風(fēng)虛頭重眩苦極，不知食味。是暖土以御寒風(fēng)之法。此非治肝，實補中也。”適應(yīng)癥主癥方藥胃陰不足而兼肝木郁滯者胃脘隱痛，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細弦益胃湯、沙參麥冬湯6.養(yǎng)胃平肝法驗案：《臨證指南醫(yī)案》吳，脈左數(shù)，右濡。氣塞心痛，養(yǎng)胃平肝。半夏茯苓炒麥冬柏子仁川楝子青橘葉某，脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動肝，肝風(fēng)震起犯胃，平昔液衰，難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參茯苓半夏廣皮白麥冬白粳米6.養(yǎng)胃平肝法驗案：《臨證指南醫(yī)案》朱，五十。半百已衰，多因神傷思慮。夏四月大氣發(fā)泄，遂加便溏。長夏暑熱，無有不大耗氣分，寒熱之來，乃本氣先怯，而六氣得以乘虛。今不思納谷之因，皆寒熱二氣擾逆。胃脘清真受戕，所以致困莫蘇。凡醒胃必先制肝，而治胃與脾迥別。古稱胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術(shù)甘之守，升柴之升，竟是脾藥，所以鮮克奏效。人參茯苓炒麥冬大麥仁木瓜烏梅6.養(yǎng)胃平肝法驗案：《臨證指南醫(yī)案》程，操家。煩動瞋怒，都令肝氣易逆。干嘔味酸。木犯胃土，風(fēng)木動，乃晨泄食少，形瘦脈虛，先議安胃和肝。人參半夏茯苓木瓜生益智煨姜唐，積勞內(nèi)傷。脘悶脅脹，嘔吐格拒，眩暈不得臥。陽挾內(nèi)風(fēng)暴張，恐其忽然瘈厥。議通胃平肝法。小川連姜汁半夏牡蠣川楝子生白芍6.養(yǎng)胃平肝法驗案：《臨證指南醫(yī)案》范，脾竅開舌，舌出流涎為脾病?？似⒄呱訇柲懩?。以養(yǎng)脾泄膽治。人參于術(shù)天麻姜黃桑葉丹皮李，少陽木火。犯太陰之土。持齋淡薄，中虛熱灼，以補脾和肝，為久長調(diào)理。四君子加芩芍桑葉丹皮。6.養(yǎng)胃平肝法三、肝病最雜，臨床宜復(fù)法參用隨證化裁抑散結(jié)合補瀉兼施性味聯(lián)用（一）復(fù)法使用辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用肝臟的病理有肝郁、肝氣、肝熱、肝火、肝陽、肝風(fēng)、肝寒、肝虛、肝著和肝積等的不同，互有聯(lián)系，難以截然分開肝與脾胃的病理相關(guān)又有木橫克土，木不疏土和土反侮木的差異1.遠柔用剛

2.忌剛用柔3.剛?cè)岷疅峒嬗茫ǘ﹦側(cè)嵊袆e《臨證指南醫(yī)案·木乘土》華岫云按語：肝為風(fēng)木之臟。又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多。而于婦女尤甚。肝病必犯土，是侮其所勝也。本臟現(xiàn)癥：仲景云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。若肝陰胃陰未虧，肝陽亢逆犯胃。先生立法，用藥則遠柔用剛。泄肝如吳萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳樸等，則兼運脾陽；中虛必用人參。故大半夏湯，附子粳米湯，進退黃連湯，瀉心