壓瘡管理新進展6.12

壓瘡管理新進展朱魏芹

104February2023ColoplastAcademy----WoundManagement

主要內(nèi)容新版壓瘡的定義及分期壓瘡預(yù)防護理新理念204February2023ColoplastAcademy----WoundManagement2014版國際壓瘡指南2014國際壓瘡指南由美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)及泛太平陽壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)共同制定，以證據(jù)為基礎(chǔ)，在進行壓瘡的評估、診斷、預(yù)防和治療做出了全面闡述，可供全球醫(yī)護工作者使用，適用于所有患者，特別是有壓瘡風(fēng)險的患者或已有壓瘡的患者首次實現(xiàn)全球范圍內(nèi)壓瘡護理標準統(tǒng)一規(guī)范目前全球唯一公認壓瘡護理金標準304February2023ColoplastAcademy----WoundManagement新版國際壓瘡指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

404February2023ColoplastAcademy----WoundManagement2014版國際壓瘡指南新增8個臨床章節(jié)：1.增加壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率2.預(yù)防性皮膚保護3.壓瘡預(yù)防的新興療法4.局部微環(huán)境管理5.關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡6.關(guān)注足跟部壓瘡7.關(guān)注生物膜的處理8.壓瘡發(fā)生高危人群修正80%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防鄰域!壓瘡預(yù)防已成為當下及近幾年熱點！國際通用指南再次明確“預(yù)防是最好的治療”

504February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡（PressureSore)定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。604February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。

II炎癥浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

704February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。804February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。904February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）

部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。1004February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露。可見腐肉，但不掩蓋組織深度。可有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。1104February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）

全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導(dǎo)致骨髓炎。1204February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

可疑深部組織損傷期壓瘡

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。1304February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

不可分期壓瘡（unstageable）

全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。1404February2023ColoplastAcademy----WoundManagement美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的專家會議上通過了以下決議：更新項目以前2016年4月8日以后意義術(shù)語名壓力性潰瘍壓力性損傷更加準確的描述了完整或皮膚處的壓力性損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯數(shù)字分期名可疑深部組織損傷深部組織損傷更加確切醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義及粘膜壓瘡定義附加1504February2023ColoplastAcademy----WoundManagement2016年4月8日芝加哥會議——壓瘡分期系統(tǒng)1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮膚缺損，真皮層暴露3期：全皮層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，粟色或紫色1604February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生的高危因素外源性因素內(nèi)源性因素1704February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕1804February2023ColoplastAcademy----WoundManagement

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死1904February2023ColoplastAcademy----WoundManagement與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點2004February2023ColoplastAcademy----WoundManagement剪切力導(dǎo)致的病生理改變

剪切力作用于深層，引起組織的相對移位，血管被拉扯扭曲甚至斷裂，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直方向的壓力更具危害。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

2104February2023ColoplastAcademy----WoundManagement摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害2204February2023ColoplastAcademy----WoundManagement大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害2304February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)：影響組織灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定等年齡體重體溫精神心理因素：神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素2404February2023ColoplastAcademy----WoundManagement現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療2504February2023ColoplastAcademy----WoundManagement1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。

7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。

10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估2604February2023ColoplastAcademy----WoundManagement結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估根據(jù)患者的病情需要盡可能重復(fù)進行風(fēng)險評估（SOE=C）盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者（SOE=C）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C）每次風(fēng)險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C）記錄下所有的風(fēng)險評估工作（SOE=C）經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準的預(yù)防計劃（SOE=C）2704February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表

……2804February2023ColoplastAcademy----WoundManagement2904February2023ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估？當患者全身狀況惡化時，應(yīng)提高皮膚評估的頻率進行從頭到腳的評估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時都是進行簡要皮膚評估的機會。3004February2023ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行紅斑鑒別？經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C)鑒別出紅斑的原因與范圍（SOE=C）使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白（SOE=C）

指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象3104February2023ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；)對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C)對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（SOE=C）

對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C）3204February2023ColoplastAcademy----WoundManagement如何預(yù)防？3304February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的預(yù)防在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（SOE=B）選擇預(yù)防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C）使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施（SOE=C；）每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的（SOE=C）若預(yù)防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C）3404February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預(yù)防2014壓瘡指南推薦意見1.擺放患者體位時，盡量使紅斑區(qū)域不受壓紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進一步反復(fù)受壓。2.保持皮膚清潔干燥使用PH值平衡的皮膚清潔劑3.不可按摩或用力摩擦有壓瘡風(fēng)險的皮膚摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微軟組織損傷或引發(fā)炎性反應(yīng)，對體弱老者尤其如此3504February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預(yù)防4制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃失禁后正確的清洗皮膚5使用皮膚屏障保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險6對于干燥皮膚可使用潤膚劑保護，以降低皮損風(fēng)險3604February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預(yù)防體-位變換頻技術(shù)1制定減壓通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C）2.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C）若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者轉(zhuǎn)運至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。轉(zhuǎn)運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C）移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計目的正是在此。（SOE=C）4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上（SOE=C）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C）3704February2023ColoplastAcademy----WoundManagement在床上重新擺放患者體位

1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C）3804February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預(yù)防勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C）不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C）天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B）=?3904February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓力的預(yù)防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊4004February2023ColoplastAcademy----WoundManagement1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者4104February2023ColoplastAcademy----WoundManagement康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法4204February2023ColoplastAcademy----WoundManagement更換體位預(yù)防壓瘡仰臥位30°右側(cè)臥位

坐在床上（進餐）30°左側(cè)臥位椅子半臥位4304February2023ColoplastAcademy----WoundManagement預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。4404February2023ColoplastAcademy----WoundManagement提高營養(yǎng)預(yù)防壓瘡如果營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)患者壓瘡加重或者營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)該由注冊營養(yǎng)師或多學(xué)科團隊進行更加全面的營養(yǎng)評估，給每個處于營養(yǎng)風(fēng)險或壓瘡風(fēng)險的患者提供營養(yǎng)支持；營養(yǎng)指標包括貧血、血紅蛋白和血清白蛋白、營養(yǎng)攝入量和體重；保證病人吸取足夠的營養(yǎng)來支持傷口的愈合。4504February2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養(yǎng)的補充抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！4604February2023ColoplastAcademy----WoundManagement

護理方案

一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生

?避免機械性損傷

?注意營養(yǎng)

?加強翻身4704February2023ColoplastAcademy----WoundManagement各級壓瘡的局部處理方法4804February2023ColoplastAcademy----WoundManagement尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。4904February2023ColoplastAcademy----WoundManagementI度壓瘡