乳腺癌護(hù)理查房

乳房癌護(hù)理查房

湖州師范學(xué)院周亮亮【查房目標(biāo)】了解乳房的解剖；了解乳房癌的病因、病理分型；掌握乳房癌的臨床表現(xiàn)；熟悉乳房癌的臨床分期、轉(zhuǎn)移途徑；了解乳房癌手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)配合；了解乳房癌改良根治術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證病人基本資料：

患者女，48歲，33床，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳頭破潰三月”入院；體格檢查：T：36.1℃，P:72次/分，R:18次/分，BP：120/80mmHg；神清，生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)明顯異常，雙乳對(duì)稱，右乳外上象限可及大小約3cm*3cm的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)可，壓痛（-），右側(cè)乳頭表面可見皮膚潰破，少血滲液，乳頭無(wú)溢液，橘皮征（-），左乳未及明顯異常，雙側(cè)腋下未及明顯淋巴結(jié)。鉬靶示：右乳多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶，考慮惡性可能大，有手術(shù)指征，完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擬于明日在全麻下行“右乳腫塊切除+術(shù)中冰凍術(shù)”，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，并與病人及家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，談話簽字。術(shù)后記錄：患者今日在全麻下行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)中見腫塊位于右乳外上象限，大小約4cm*4cm，質(zhì)硬，邊界不清，右側(cè)乳頭可見皮膚潰爛，完整切除腫塊，并取0.5cm*0.5cm乳頭皮膚，術(shù)中病理示：右乳導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)，右乳頭paget’s病，遂行右乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，置腋窩負(fù)壓引流管一根，術(shù)后病人安返，給予止血、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。【解剖】【病因】乳癌的病因尚不清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1、雌酮和雌二醇與乳房癌的發(fā)生直接相關(guān)；2、乳房癌家族史；3、月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)年齡晚（>50），不孕和未哺乳；4、部分乳房良性疾病；5、高脂飲食；6、環(huán)境因素和生活方式?！九R床表現(xiàn)】

腋窩淋巴結(jié)腫大乳房腫塊乳房外形的改變?nèi)橄侔浩燃稗D(zhuǎn)移癥狀乳房腫塊晚期表現(xiàn)腫塊固定：癌腫侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚，在皮膚表面出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶。鎧甲胸：衛(wèi)星結(jié)節(jié)融合彌漫成片，延伸至背部及對(duì)側(cè)胸壁，致胸壁緊縮，呼吸受限。皮膚潰破：癌腫侵犯皮膚，破潰形成潰瘍呈菜花樣，伴惡臭，易出血乳房外形改變皮膚酒窩征橘皮樣變1、淋巴轉(zhuǎn)移：

（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2、血行轉(zhuǎn)移：乳房癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如胸痛、氣急、咳血、背痛、肝大、黃疸等。3、直接浸潤(rùn)【轉(zhuǎn)移途徑】【臨床分期】Ⅰ期：癌腫＜2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

【病理分型】病理分型特殊類型癌非浸潤(rùn)性癌其它罕見癌浸潤(rùn)性非特殊癌（最常見）早期浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性特殊癌手術(shù)治療：最根本的治療方法（1）乳房癌改良根治術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人。

1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治術(shù)。

2）改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治術(shù)（2）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：適用于乳房單個(gè)腫瘤直徑≦3cm，距離乳頭3cm以上；腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；鉬靶片示局限鈣化灶；年齡≦35歲。（3）乳腺癌根治術(shù)（4）單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳房癌改良根治術(shù)的適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌乳房癌改良根治術(shù)的禁忌癥：一般認(rèn)為其禁忌癥分為全身性的禁忌癥及局部病灶的禁忌癥。①全身性的禁忌癥：a腫瘤已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；b病人的一般情況很差，已經(jīng)出現(xiàn)惡液質(zhì)者；c重要臟器（心、肺、肝臟、腎臟等）有嚴(yán)重的疾病，不能夠耐受手術(shù)的病人；d年老體弱不適合手術(shù)者。②局部病灶的禁忌癥：a.有以下5種情況中的任何一項(xiàng)者：橘皮樣水腫已經(jīng)超過乳房面積的一半；主癌灶周圍皮膚可見結(jié)節(jié)型衛(wèi)星癌灶；腫瘤直接侵犯胸壁；胸骨旁淋巴結(jié)腫大，并已經(jīng)證實(shí)為轉(zhuǎn)移；鎖骨上淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；b有以下5種情況中任何兩項(xiàng)以上者：腫瘤破潰；皮膚橘皮樣水腫，占全乳腺面積的1/3以上；腫瘤與胸大肌固定；腋窩淋巴結(jié)最大直經(jīng)超過2.5cm或者腫大淋巴結(jié)已經(jīng)融合成團(tuán)；腫大淋巴結(jié)已經(jīng)與皮膚或者深部組織粘連。術(shù)前準(zhǔn)備：物品：闌尾包大布包衣包乳房加包量筒手套電刀吸引管10號(hào)刀片棉墊彈力繃帶負(fù)壓吸引球絲線1＃4-0三角吸收線23＃、22＃一次性刀片各一42℃滅菌注射用水麻醉：氣管插管全身麻醉體位：仰臥位，患側(cè)腋下墊一小枕上肢外展90°，用托手板支持開通健側(cè)上肢的靜脈通道巡回護(hù)士的手術(shù)配合確認(rèn)病人輸液管道通暢；調(diào)整好無(wú)影燈，使手術(shù)野清晰、明亮；放置好電極板，調(diào)好功率；檢查吸引器吸力以防漏氣或吸力不足；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、穿手術(shù)衣；與器械護(hù)士共同清點(diǎn)縫針及刀片，若有小紗布也需清點(diǎn)；連接吸引器、電刀；給病人導(dǎo)尿，并妥善固定導(dǎo)尿管；器械護(hù)士的手術(shù)配合：1、常規(guī)消毒皮膚，距離癌腫邊緣4-5cm做切口，切開皮膚、皮下組織配合：遞23號(hào)刀片切開皮膚，電凝止血、或1號(hào)絲線結(jié)扎。2、自皮膚與淺筋膜之間分離皮瓣，上界為鎖骨下緣，下界達(dá)肋弓處，內(nèi)側(cè)界近胸骨，將乳腺?gòu)男卮蠹〗钅\面分離配合：遞血管鉗數(shù)把提夾皮緣，電刀分離皮瓣，并遞皮膚拉鉤暴露術(shù)野。3、清除胸小筋膜和胸肌間淋巴結(jié)配合：遞血管鉗將乳腺組織向外牽拉，遞血管鉗、組織剪銳性分離，電凝止血。4、分離腋靜脈、周圍的脂肪及淋巴組織、解剖腋窩配合：遞皮膚拉鉤牽開顯露，蚊式鉗分離腋靜脈，縫扎腋靜脈、淋巴管。5、切除乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)配合止血、結(jié)扎、縫扎6、沖洗傷口遞溫滅菌注射用水沖洗。7、于切口外側(cè)下方及腋下各做一個(gè)小切口，放置引流球配合：遞23號(hào)刀切開，2-0帶針絲線固定引流管于皮膚上。8、清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同唱對(duì)清點(diǎn)所有器械、敷料數(shù)目。9、縫合皮瓣，縫合皮膚配合：遞有齒鑷4-0三角吸收線縫合皮下組織，4-0三角針絲線縫合皮膚。10、覆蓋切口配合：遞酒精棉球消毒皮膚，腋窩用小紗布填塞，棉墊覆蓋、彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)中為什么選用滅菌注射用水一是防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散及局部種植;二是物理沖洗作用,防止感染;三是促進(jìn)凝血酶的反應(yīng),起到一定的止血作用,減少術(shù)后引流液量如何做到無(wú)瘤操作分離組織時(shí)盡量使用電刀，既可以殺死癌細(xì)胞，又可以封閉毛細(xì)血管和淋巴管，減少血道播散和局部種植。術(shù)中使用鹽水巾保護(hù)皮瓣和周圍正常組織。術(shù)中保證吸引器的通暢和有力，及時(shí)吸出滲血和滲液，減少腫瘤細(xì)胞脫落污染的機(jī)會(huì)，接觸過瘤體或疑被瘤體污染的鹽水紗條或器械應(yīng)立即更換。術(shù)中注意盡量不必要的牽拉和擠壓腫瘤，防止更多的癌細(xì)胞溢出脫落。惡性腫瘤手術(shù)切除順序應(yīng)遵循先阻斷靜脈后阻斷動(dòng)脈，先切除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理近端淋巴結(jié)，最后連同原發(fā)灶一并切除，可有效預(yù)防癌細(xì)胞的血行播散和淋巴道轉(zhuǎn)移。乳腺癌手術(shù)切除順序應(yīng)由上到下，由內(nèi)到外。乳腺癌術(shù)后的功能鍛煉術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1-3日：進(jìn)行上肢肌肉等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴回流；可用健側(cè)上肢或其他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈小于30°，后伸小于15°）。術(shù)后4-7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。術(shù)后1-2周：術(shù)后一周皮瓣基本愈合后，開始做肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日可做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。乳房癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)切口護(hù)理：胸帶加壓包扎，定時(shí)調(diào)整松緊度；妥善固定引流管，保持負(fù)壓吸引；觀察引流液；保持引流袋清潔，每天更換；術(shù)后4-5天創(chuàng)腔無(wú)積液可拔管，拔除后出現(xiàn)皮下積液應(yīng)抽吸后加壓包扎。疼痛護(hù)理：調(diào)整舒適體位；適當(dāng)調(diào)整胸帶松緊度；遵醫(yī)囑給