我國的醫(yī)療保障制度

1我國的醫(yī)療保障制度

Health

CareSystemofCHINA我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程計劃經(jīng)濟時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點1996年：擴大試點1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點2005年：城市醫(yī)療救助制度試點2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點2011城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補充層個人、組織、社會

商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險4我國的醫(yī)療保障制度第一節(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度第二節(jié)農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度5第一節(jié)

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況

6一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費來源經(jīng)費水平享受范圍和對象醫(yī)療待遇經(jīng)費管理和使用原則是我國現(xiàn)階段對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段國家財政撥款，屬于國民收入的再次分配定額撥款。每人每年從1952年18元提高到1983年36元國家機關、全民事業(yè)單位的工作人員和離休人員，二等乙級以上革命傷殘軍人、大學生等。免費或部分免費各級政府建立公費醫(yī)療管理委員會；?？顚Ｓ谩挝唤y(tǒng)一使用初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段企業(yè)單位的純收入，屬于國民收入的初次分配按照一定比例從企業(yè)職工福利基金提取。一般為5.5%。全民所有制的工廠、鐵路、航運、地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、水利、民航等部門的職工及其家屬。企業(yè)職工免費或部分免費，其家屬實行半免費單位自行管理；?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一使用公費醫(yī)療勞保醫(yī)療是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費，對職工家屬實行半免費的一種企業(yè)醫(yī)療保健制度。7二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費用上漲過快。2.包得過多,個人的權(quán)利與義務脫節(jié)，對供需雙方缺乏有效的制約機制。3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源，風險分擔能力、資金共濟能力差。4.覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低。8我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成

（單位：%）

醫(yī)療保障類型城市農(nóng)村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計中城市大城市小城市公費醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費醫(yī)療其他形式9三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試八十年代以來，各地因地制宜對公費、勞保醫(yī)療制度實行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.職工個人分擔部分醫(yī)療費用,即所謂醫(yī)療費與個人“掛鉤”。2.大病統(tǒng)籌。3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費。10（二）探索醫(yī)改思路和確立目標模式

社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式11（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點?

1994年的“兩江”試點?

1996年的擴大試點?

1998年12月國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》

新的醫(yī)改方案提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”1999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革全面啟動。12四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務院于1998年頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架。13（一）改革的目標從建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大局和當前深化國有企業(yè)改革的重點出發(fā)，從1998年開始，用3-5年的時間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式的醫(yī)療保險體系。14醫(yī)療保險制度改革的主要任務建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適應社會主義市場經(jīng)濟體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。15（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體指導思想體現(xiàn)在以下“十八個字”上。低水平；廣覆蓋；雙方負擔；統(tǒng)賬結(jié)合；多層保障。16“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應。體現(xiàn)在兩個方面：一是籌資水平：指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%~15%）。二是保障基本醫(yī)療。17基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個人經(jīng)濟承受能力，通過立法籌集資金建立相應的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務。其特點是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟發(fā)展水平而變化，是動態(tài)的。非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務或者醫(yī)療的機會成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟條件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務。其特點表現(xiàn)在地點、時間、方式、需求、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務。是為少數(shù)人服務的項目。18

“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，打破過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險體系之中。19“雙方負擔”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。形成新的籌資機制，單位繳費率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個人繳費率2%。20江蘇省13個地市基本醫(yī)療保險籌資情況

單位（%）個人（%）地區(qū)名稱1個662宿遷5個772連云港、徐州、揚州、泰州、淮安5個882無錫、常州、南京、南通、鹽城2個992蘇州、鎮(zhèn)江21看一看我國企業(yè)單位社會保險負擔如何？具體說，企業(yè)要繳納五項社會保險費用：（1）養(yǎng)老保險。繳費率一般職工工資總額的20%；（2）失業(yè)保險。繳費率職工工資總額的2%；（3）醫(yī)療保險。單位繳費率職工工資總額的6%左右；（4）工傷保險。平均繳費率為企業(yè)工資總額的1%左右；（5）生育保險。企業(yè)按不超過工資總額的1%比例繳納。上面5項累計企業(yè)繳納的社會保險費要占到職工工資總額的30%以上，企業(yè)負擔沉重。22“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式?！皺M向”社會互助共濟與個人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應我國社會主義初級階段基本國情的一種選擇。23

個人賬戶的含義？個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工設立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。4.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？25醫(yī)療保險待遇設計按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。26P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏線：職工年平均工資10%封頂線：職工年平均工資4倍上海市基本醫(yī)療保險待遇中自負段和共付段的標準年齡段自負段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一級15%85%二級20%80%三級25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一級30%70%二級35%65%三級40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一級45%55%二級50%50%三級55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一級45%55%二級50%50%三級55%45%醫(yī)院等級個人自負附加基金市上年度職工年平均工資282、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。

以地級市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。293、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。還規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。304、加強醫(yī)療服務的管理和制約主要措施有：（1）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理-“兩個定點”（2）制定“三個目錄”基本醫(yī)療保險診療項目基本藥物目錄和報銷范圍基本醫(yī)療服務設施范圍和支付標準315、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費用的比例給予適當照顧；國家公務員享受醫(yī)療補助政策；允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險（保險費在工資總額的4%以內(nèi)）；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心以當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定國發(fā)〔1998〕44號社會基本醫(yī)療保險的基本原則和主要內(nèi)容：基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合主要內(nèi)容：參加對象；市級統(tǒng)籌；建統(tǒng)籌與個人帳戶并用于不同的支付范圍；繳費比例6%與2%、建基本醫(yī)療保險藥品目錄；診療項目和醫(yī)療服務設施標準及支付標準；退休人員不繳納醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險：國家公務員醫(yī)療補助2000.5國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《勞動和保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》企業(yè)補充醫(yī)療保險勞動保障部、財政部2002聯(lián)合發(fā)文《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)患關系討論34“丈夫拒簽孕婦致死”事件討論事件是怎樣發(fā)生的？夫妻二人的背景信息如何?孕婦究竟為什么會致死？這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？醫(yī)患關系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

醫(yī)療保障制度醫(yī)患關系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制

國家財政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關系醫(yī)患關系和諧醫(yī)患關系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度醫(yī)療消費供求關系的特殊性

醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權(quán)醫(yī)療消費價格事先不能得知病人不能討價還價醫(yī)療消費的不確定性醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍返回全面醫(yī)保的理論之爭目標上-------人人享有基本醫(yī)療保障費用上-------全民免費醫(yī)療范圍上-------全民有醫(yī)療保障全民醫(yī)保=農(nóng)村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險416、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關配套的改革主要是指：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革藥品生產(chǎn)和流通體制改革中國醫(yī)改是否成功?

------國務院發(fā)展研究中心計劃經(jīng)濟時期——取得顯著成就

改革開放以后——發(fā)生巨大變化

當前的一些改革思路和做法

中國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷評估

對未來醫(yī)療體制的一個框架性設計

報告框架計劃經(jīng)濟時期

中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績非常突出

中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

基本經(jīng)驗：

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局與服務目標合理

醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預重點選擇合理

形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功決定性因素政府發(fā)揮了主導作用

改革開放以來

中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。

從總體上講，改革是不成功的。醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化

在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M品。

商業(yè)化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟時期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。

醫(yī)療衛(wèi)生體制變革帶來的消極后果主要表現(xiàn)為：醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下

在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。

問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律

問題之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。問題之二是醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。問題之三是醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀目標與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。問題之四是疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾。

當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

公共衛(wèi)生領域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設計同樣存在明顯的缺陷相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向和建制理念：集體主義與平均主義，提高公眾健康水平，不以營利為目的。實現(xiàn)絕對公平。適應性：政府追求最大化公平，完全由政府宏觀調(diào)控，在計劃經(jīng)濟體制下，適應國情和時代，短期內(nèi)適應性較強。中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制有效性在計劃經(jīng)濟條件下，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。保證了全國絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。基本滿足對醫(yī)療的需求，在政治和經(jīng)濟上都發(fā)揮了應有的作用，對資源的利用率也較高。中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制可持續(xù)性由于計劃經(jīng)濟本身不適應國家的發(fā)展，因此與之適應的醫(yī)療制度也必將隨著時間的推移不再適合中國的國情。由于是建國初期，制度的穩(wěn)定性弱，財政的可靠性弱，制度發(fā)展的空間過于局限，本身不具有可持續(xù)發(fā)展的可能性。中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)論：價值取向和建制理念超越所持時代，過于理想化，能與計劃經(jīng)濟相適應，卻又不規(guī)范，不成熟，不穩(wěn)定，短期內(nèi)有一定成效，但是從長遠發(fā)展上來看，不具有可持續(xù)發(fā)展的可能。中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向和建制理念：效率優(yōu)先，兼顧公平是整個社會保障體制的建制理念和價值取向；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務目標從追求公益目標為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制適應性：適應時代的需要，符合市場經(jīng)濟體制的要求，通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高。由于以追求經(jīng)濟利益為目的，不能滿足相當部分國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制有效性：制度不合理，運行不規(guī)范由于收入差距嚴重的兩極分化導致醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度低，公平性下降。對資源的利用效率較差不能發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體系應有的作用盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制可持續(xù)性：沒有認識到醫(yī)療服務的特殊性，違背了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展規(guī)律導致制度的發(fā)展性降低過分重視經(jīng)濟增加，對社會事業(yè)尤其是醫(yī)療事業(yè)沒有應有的重視制度的穩(wěn)定性差，在改革開放之后持續(xù)大幅度波動財政的可靠性差，政府對醫(yī)療事業(yè)的宏觀調(diào)控效率降低。中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)論：改革開放之后實行的醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本走向市商業(yè)化、市場化，導致醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。相當一部分國民不能得到基本的醫(yī)療保障，穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展性較低。中國的醫(yī)療改革是不成功的，需要進一步的探索和實踐。對未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制

的一個框架性設計打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式

構(gòu)建與目標體制相適應的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面向全民的醫(yī)療保障體制框架衛(wèi)生部部長高強說：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能實行市場化改革。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系到全國人民的切身利益和幸福安康，必須堅持公益性質(zhì)和社會福利政策。采用市場機制與市場化并不是一個概念。完全靠市場調(diào)節(jié)，就將失去醫(yī)療服務的公平性。要打破大鍋飯，改變干多干少一個樣，鼓勵多勞多得，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性等等。但這不是市場化。65建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城市醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險66第二節(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況67第二節(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點68政府積極推動2002年，中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》和《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。69一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。70新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。我國2003年開始試點，并逐步擴大試點，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標。71二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1．自愿參加，多方籌資原則以家庭為單位，自愿參加農(nóng)民、村集體和各級財政2．以收定支，保障適度原則3．先行試點，逐步推廣原則

72三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1．參保對象以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民2．資金籌集實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。

733．資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療費用補償。各省、各縣(市)籌資水平不一，合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和支付額度，常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式都會有所不同。對年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參保人員，可安排進行一次常規(guī)性體檢。744．資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可以采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌．逐步向縣(市)過渡。農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占和挪用。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會。75四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，有以下新特點：

1．政府推動，農(nóng)民自愿

2．因地制宜，多種形式

3．保大顧小，重點保大

4．縣級統(tǒng)籌，有效監(jiān)督

5．政府投資，責任強化

6．機構(gòu)健全，多方協(xié)作76建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險中國醫(yī)療保障制度的目標■通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排的目標；■通過不斷擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設，發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結(jié)構(gòu)合理、功能互補、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。醫(yī)療保障的實施步驟（見醫(yī)療衛(wèi)生體制改革）“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點解決“從無到有”◆對所有國民的醫(yī)療保障做出制度安排◆同時著力解決歷史遺留問題◆覆蓋率90%以上第二步（“十二五”期間）◆做好各項制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)◆擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面◆實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間）◆完善制度體系◆夯實運行基礎◆逐步提高保障水平當前醫(yī)療保障的實施重點◆完善現(xiàn)行各項醫(yī)療保障制度，擴大覆蓋面◆加大財政對醫(yī)療保障的投入，提高保障水平◆統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設，促進協(xié)調(diào)發(fā)展◆強化對醫(yī)療服務的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機制二、醫(yī)療保險管理醫(yī)療保險“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證

“人類的歷史就是其疾病的歷史。”——瑞典病理學家福爾克·漢森

“我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們?！?/p>

——南非醫(yī)生巴納德

一個患者的就醫(yī)過程掛號詢診檢查用藥住院手術(shù)護理……服務供給資金供給難？易？貴？廉？需要兩類資源：（一）服務供給門診站點住院病房零售藥店服務機構(gòu)檢測手術(shù)耗材……診療器具設施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護士管理人員服務人員人力資源科研規(guī)劃布局采購儲運配送教育培訓勞動力市場需要兩類資源：（二）資金供給個人組織政府社會服務提供方服務需求方1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關系錯綜復雜；

——供求關系難以測定

科學技術(shù)的發(fā)展永無止境對生命和健康的期望永無止境

老齡化社會使矛盾更加凸顯2.醫(yī)療保障的目標/實質(zhì)

合理組織財政資源，滿足與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的醫(yī)療資金需求

醫(yī)療保障制度雖然能夠引導醫(yī)療服務資源的配置，但不能期待它解決所有問題

醫(yī)療保險管理

不同階段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景經(jīng)濟建設以人為本總體健康水平目標單一雙重全方位政府責任組織組織、投入組織、投入經(jīng)辦責任管理、代表管理、代表管理、代表、調(diào)控保障人群單一大部分全部支付方式項目項目為主、多種方式多種付費方式供需控制需方需方雙方管理內(nèi)容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié)事后監(jiān)管事后監(jiān)管全程監(jiān)管管理手段范圍控制范圍控制成本控制社區(qū)作用不重視開始重視重視傳統(tǒng)的管理方式主要管理手段：“3、2、1”：

—三個目錄：范圍管理

—兩個定點：協(xié)議管理

—一個結(jié)算辦法：指導性意見，地方探索需方控制為主對供方多為事后控制（按項目付費）缺乏制約手段：只限于拒付發(fā)現(xiàn)的不合理費用，違規(guī)成本低面臨的主要問題醫(yī)療服務市場由供方主導，醫(yī)療費用上漲過快。管理手段欠缺，事后監(jiān)管，醫(yī)療保險還僅僅充當?shù)谌礁顿M者的角色，沒有充分發(fā)揮第三方監(jiān)管的責任醫(yī)療保險作為最大購買方，但沒有參與醫(yī)療服務及藥品價格的形成過程面臨的機遇和挑戰(zhàn)“以人為本”科學發(fā)展觀要求城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達2.6億深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（資料）醫(yī)療保險管理的定位是醫(yī)療保險基金的管理者是參保人員利益的代表者是醫(yī)療服務的“第三方監(jiān)管者”醫(yī)療保險管理的責任責任

—保障參保人員的基本醫(yī)療需求

—保障醫(yī)療保險基金的收支平衡

—調(diào)控醫(yī)療服務資源實現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變管理對象:參保人員醫(yī)療服務提供者

—需方控制難以遏制醫(yī)療費用的過快增長

—供方控制是國際管理的趨勢

—是“以人為本”科學發(fā)展觀的要求管理內(nèi)容:醫(yī)療保險待遇支付醫(yī)療服務成本控制

—供需雙方的協(xié)商談判確定服務收費是市場經(jīng)濟的一般規(guī)律

—參與藥品、診療項目、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務成本要素的價格決定過程管理環(huán)節(jié):事后監(jiān)管醫(yī)療服務提供的全程監(jiān)管

—充分利用相關部門制定的出入院標準、診療規(guī)范、用藥指南等進行質(zhì)量監(jiān)督

—利用計算機管理系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤管理手段:范圍控制費用控制

—改“三二一”的管理方式為“一二三”，把費用結(jié)算作為管理的核心醫(yī)療保險管理政策的完善完善費用結(jié)算方式

—醫(yī)療保險支出占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重不斷加大，形成“團購”效應

—協(xié)商確定收付費方式及標準

—探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付等能夠促使醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理，控制醫(yī)療服務成本的結(jié)算方式醫(yī)療保險管理的核心是對醫(yī)療服務的管理把醫(yī)療服務管理權(quán)交給醫(yī)生（內(nèi)在激勵）讓醫(yī)療機構(gòu)真正獲得合理的凈收入醫(yī)療保險管理政策的完善加強就醫(yī)管理，促進醫(yī)療服務有序競爭

—建立動態(tài)的定點準入和退出機制

—完善定點協(xié)議管理，開展定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定，實行定點醫(yī)療機構(gòu)的分類管理，信息披露制度，促進競爭

—引導參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源

—完善考核辦法，會同行業(yè)主管部門對違規(guī)行為進行處罰三、三個醫(yī)改醫(yī)改=醫(yī)療保障制度改革+醫(yī)療衛(wèi)生體制改革+醫(yī)藥流通體制改革三項體系相互聯(lián)系，但各自的屬性和功能作用不同改革：計劃經(jīng)濟體制革命性的改變市場經(jīng)濟體制醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)藥流通醫(yī)療保障體系屬性供方體系供方體系需方體系功能作用提供預防保健、健康教育、疾病診治的技術(shù)勞務服務提供醫(yī)療設備、器械、材料、藥品等商品為參保人獲得醫(yī)療服務籌集資金并支付部分費用產(chǎn)品性質(zhì)活化產(chǎn)品公共產(chǎn)品私產(chǎn)品物化產(chǎn)品私產(chǎn)品金融產(chǎn)品公共產(chǎn)品管理對象醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務人員及其服務生產(chǎn)、流通企業(yè)及其產(chǎn)品全體公民及其醫(yī)療費用醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥流通體制已經(jīng)完成改革任務，下一步是發(fā)展和完善的問題；醫(yī)療衛(wèi)生體制至今沒有改革，是當前看病難、看病貴問題出現(xiàn)的主要原因從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟的

醫(yī)療保障制度改革計劃經(jīng)濟市場經(jīng)濟保障對象單位人社會人資金來源單位福利費或單位財政預算雇主和雇員繳費財政補助管理方式單位社會化保障待遇全包或承擔一定比例承擔一定比例支付方式事后報銷制與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的多種結(jié)算方式醫(yī)療衛(wèi)生制度的變化計劃經(jīng)濟時代市場經(jīng)濟時代所有制集中國有分散國有分散國有為主極少民營固定投資國有和集體資本國有和集體資本為主，私有資本為輔醫(yī)生管理方式干部管理編制制干部管理編制制為主合同制為輔運行經(jīng)費財政和主管單位撥款為主收費補償為輔收費補償為主財政和主管單位撥款為輔定價制度國家定價低服務收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成分權(quán)制政府定價低服務收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成+新項目鼓勵政策工資制度固定的分級工資固定分級工資及獎金管理者政府任命政府任命，私有資本所有者從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟的

醫(yī)藥流通體制改革計劃經(jīng)濟市場經(jīng)濟所有制國有和集體多種經(jīng)濟成分產(chǎn)品分權(quán)審批下的政府指定生產(chǎn)集中審批下的企業(yè)自主生產(chǎn)導向政府指令利潤銷售統(tǒng)購統(tǒng)銷市場配置用人制度政府控制指標的固定員工，級別工資企業(yè)自主，合同制，工效工資等醫(yī)療保障制度改革以及人民生活水平的提高，醫(yī)療需求大幅度增長。醫(yī)藥流通體制改革，使得醫(yī)藥產(chǎn)品無論是產(chǎn)品種類、產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)能力大幅度提高。醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后，醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)服務能力增長緩慢。1978－2005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加卻分別只有1－2倍。1997－2005年間全國累計招生數(shù)達到85.4萬人。但同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人每年醫(yī)學院校畢業(yè)生近50萬人，進入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人員只有12萬人結(jié)果：醫(yī)療需求的增長大于醫(yī)療衛(wèi)生供給能力的增長，供需矛盾突出。醫(yī)療衛(wèi)生供給體系阻礙