常用抗菌藥物及應(yīng)用注意事項

常用抗菌藥物及應(yīng)用注意事項第一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日一、抗菌藥物的分類與概念抗微生物藥物(antimicrobialdrugs)抗菌藥物(antibacterialdrugs)第二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的分類與相關(guān)概念

來源：抗生素、合成抗菌藥物抗菌效果：殺菌劑、抑菌劑PK/PD分類:濃度依賴、時間依賴管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機制：

化學(xué)結(jié)構(gòu):第三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類-來源抗菌藥物：包括抗生素與合成抗菌藥物?？股兀ˋntibiotics）

由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗其它微生物作用的活性物質(zhì)。完全來源于微生物的稱為天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同側(cè)鏈或通過母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素。

合成抗菌藥物(Syntheticantibacterials)完全化學(xué)合成如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等第四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類-用途感染部位濃度合成抗菌藥

抗生素抗真菌抗結(jié)核抗細菌抗菌藥物第五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類---抗菌效果

抑菌劑&殺菌劑(體外)第六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日殺菌曲線與抗菌藥物PK/PD分類1.52.53.54.55.56.57.58.59.502468control1/4MICMIC4MIC16MIC64MICTime（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類－PK/PD分類

(給藥方案制定)分類PK/PD參數(shù)抗菌藥物時間依賴（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B

第八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類－管理分類分類原則：安全、有效、經(jīng)濟、對細菌耐藥性的影響非限制使用、限制使用、特殊使用第九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類---作用機制第十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類--理化性質(zhì)水溶：不能到達細胞內(nèi)Vd＝C外液0.1L/kg-0.3L/kg腎臟排泄為主脂溶：能進入細胞內(nèi)Vd與體重成正比肝臟代謝為主藥物的劑量：最初24小時負荷劑量：與Vd有關(guān)，與肝、腎功能無關(guān)維持劑量：據(jù)肝腎功能調(diào)整，時間依賴：減劑量不減次數(shù)；濃度依賴：減次數(shù)不減劑量。第十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.酰胺醇類氯霉素等；6.多肽類萬古霉素等；7.林可霉素類林可霉素等；8.其它1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。第十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀與耐藥第十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物的臨床地位：感染的治療與預(yù)防涉及臨床各個科室品種多、消耗量大品種多、應(yīng)用廣、耗量大：

10%，20%-30%，50%不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在第十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:

ADRs(1/3)醫(yī)藥資源的浪費和醫(yī)藥費用的增加

誘導(dǎo)細菌耐藥性:PRSP、MRSA、VRE產(chǎn)ESBLs的肺克、大腸埃希氏菌多藥耐藥綠膿、泛耐藥菌真菌感染↑全國關(guān)注，重點檢查第十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日細菌耐藥機制隨著此類藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥現(xiàn)象越來越普遍。⑸BF細菌耐藥機制示意圖第十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長第十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日CNS副反應(yīng)三代頭孢菌素過度使用三代頭孢無效

腸球菌屬耐藥萬古霉素耐萬古霉素菌（VRE）過多應(yīng)用Bernsteinetal,Chest1995克雷白菌屬大腸桿菌屬(產(chǎn)ESBLs)碳青霉烯類金屬酶、天然耐藥菌株增加二重感染菌群失調(diào)MRSA、MRSE侵襲性真菌感染腸黏膜屏障削弱第十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌MRSAVRE喹諾酮三代頭孢四代頭孢菌素（頭孢吡肟）

碳青霉烯類（亞胺培南/美羅培南）嗜麥芽窄食單胞菌第十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗感染面臨的挑戰(zhàn)革蘭陽性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細菌多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌泛耐藥(PDR）鮑曼不動桿菌KPC（Klebsiellapneumoniaecarbapenemase)NDM-1超級細菌面對上百種抗菌藥物?第二十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日全球性的問題使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療成本增加醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生2011年4.7號世界衛(wèi)生日Noactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由

提供訪問于2005年7月;

CosgroveSEetalArchIntern

Med2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.細菌耐藥現(xiàn)狀第二十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日三、抗菌藥物的不良反應(yīng)第二十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(過敏)二重感染附加損害其它第二十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

1.

毒性反應(yīng)

抗菌藥物的毒性反應(yīng)是指藥物引起的生理、生化等功能異常和（或）組織、器官的病理改變，其嚴(yán)重程度隨劑量增大和療程延長而增加，屬于A型不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)在肝、腎、心、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、胃腸道、給藥局部等方面。毒性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)?；ハ鄵诫s，有時不易區(qū)分，如大環(huán)內(nèi)酯類的膽汁淤積、磺胺藥的腎損害、氯霉素的貧血等。第二十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

1.

毒性反應(yīng)肝臟損害：抗菌藥物的肝損害主要由吸收后經(jīng)肝臟代謝的藥物引起，臨床常見的肝損害主要有：肝細胞損害，常見藥物有大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類和氯霉素類，大劑量β－內(nèi)酰胺類等。膽汁淤滯，主要有氯霉素類、林可霉素類及磺胺類等。第二十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

1.

毒性反應(yīng)腎臟損害：腎臟損害是因為藥物經(jīng)腸道吸收后，以原型或代謝物經(jīng)腎臟排泄，從而導(dǎo)致腎臟損害。腎損害最常見于：多粘菌素、糖肽類、兩性霉素B、一代頭孢及氨基糖苷類抗菌藥物等?；前奉愃幬铮阂仔纬山Y(jié)晶尿而致尿路閉塞，其危害性嚴(yán)重程度：磺胺噻唑＞氨苯磺胺＞磺胺甲基異惡唑。第二十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

1.

毒性反應(yīng)心臟毒性：喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、伊曲康唑、兩性霉素B等。吉米沙星可使QT間期延長，尤其是有QT間期延長史、電解質(zhì)紊亂、正在使用Ia或III類抗心律失常藥物或其它可延長QT間期的藥物、心動過緩、急性心肌梗死等患者；莫西沙星可延長一些患者心電圖的QT間期，其QT間期延長的程度隨著藥物濃度的增加而增加；兩性霉素B對心肌有損害作用；伊曲康唑致心衰；紅霉素、螺旋霉素及克拉霉素心臟毒性的主要表現(xiàn)是：心電圖復(fù)極異常（ＱＴ間期延長）及惡性心律失常（即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）林可霉素偶可致心律失常。第二十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

1.

毒性反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)損害：很多抗菌藥物會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、視力、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。常見神經(jīng)系統(tǒng)損害：氨基糖苷類藥物導(dǎo)致的耳毒性；克林霉素、氨基糖苷類的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用；喹諾酮類、大劑量的青霉素類、碳青霉稀類及硝基咪唑類的中樞興奮作用，易誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。癲癇及具有癲癇病史的患者應(yīng)避免應(yīng)用。第二十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日1.

毒性反應(yīng)消化道反應(yīng)：幾乎所有抗菌藥物都可能引起消化道不良反應(yīng)；特別是四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、三代頭孢菌素、克林霉素及抗真菌藥等。常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘等。第二十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日1.

毒性反應(yīng)

血液系統(tǒng)損害：很多AB在長期和大量應(yīng)用時可能影響血細胞的生長，導(dǎo)致血細胞減少。氯霉素最容易影響粒白細胞的生成，甚至全血降低而致藥物性再生障礙性貧血。青霉素大劑量應(yīng)用時偶可引起凝血機制障礙；頭孢菌素，特別是三代頭孢如頭孢哌酮應(yīng)用時可引起出血傾向。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者使用吉米沙星時發(fā)生溶血的危險增加。第三十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日1.

毒性反應(yīng)戒酒硫樣反應(yīng)：戒酒硫樣反應(yīng)是AB常見的不良反應(yīng)之一。又稱雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖樣反應(yīng):是指機體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床表現(xiàn)輕者可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動過速和低血壓等，重者可導(dǎo)致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。雙硫侖:可抑制體內(nèi)醛糖氧化還原酶，抑制乙醇的代謝是已收載入美國、日本等國藥典的戒酒藥。易發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)的AB包括：頭孢菌素類:頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢…；硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑,奧硝唑亦有案例報道；其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。第三十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

2.變態(tài)反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)是抗菌藥物常見不良反應(yīng)之一，幾乎每一種抗菌藥均可引起變態(tài)反應(yīng)，包括：皮疹過敏性休克血清病型反應(yīng)藥物熱血管神經(jīng)性水腫嗜酸粒細胞增多癥溶血性貧血再生障礙性貧血接觸性皮炎等。第三十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日3.二重感染二重感染也稱菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處都有細菌寄生繁殖，這些細菌多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)為致病菌或純寄生菌。寄殖菌群在相互制約下維持平衡狀態(tài)。當(dāng)長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者則趁機大量繁殖。此外，原發(fā)疾病嚴(yán)重、大手術(shù)、應(yīng)用皮質(zhì)激素和抗代謝藥物等均可損害人體的免疫功能，也為細菌入侵和繼發(fā)感染創(chuàng)造有利條件。第三十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日3.二重感染二重感染的致病菌：主要有革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬等。所引起的感染：有口腔及消化道感染、肺部感染、尿路感染、敗血癥等。發(fā)生率約2%-3%，一般出現(xiàn)于用藥后3周內(nèi)，多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者、嬰兒、老年人、有嚴(yán)重原發(fā)病（如惡性腫瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等）者及進行腹部大手術(shù)者。第三十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日消化道感染致病菌：葡萄球菌、真菌、厭氧菌口腔感染：相當(dāng)多見，主要為白色念珠菌引起，常伴有B族維生素缺乏癥。臨床表現(xiàn)為鵝口瘡，乳白色斑塊可遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，嚴(yán)重者可蔓延至氣管、食道和下消化道。偽膜性腸炎：除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥物都可引起本病?，F(xiàn)已證實與抗菌藥物有關(guān)的偽膜性腸炎為難辨梭菌（Clostridiumdiffcile）的外毒素所引起，醫(yī)院內(nèi)老年患者的糞便中常攜帶該菌。第三十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日消化道感染偽膜性腸炎的治療措施包括：停用現(xiàn)用抗菌藥物，如原發(fā)感染尚未被控制，改用主要自腎排泄的有效抗菌藥物（最好注射給藥）加用萬古霉素或去甲萬古霉素口服，成人每日1.5～2.0g，3～4次分服，療程7～10d。也可采用甲硝唑口服，每日3～4次，每次300～400mg，療程7～10d。糾正水、電解質(zhì)紊亂。第三十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日肺部感染應(yīng)用抗菌藥物治療原發(fā)感染后繼發(fā)肺部感染者相當(dāng)多見。成人患者的主要致病菌是革蘭陰性桿菌：如肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、真菌（白念珠菌、曲菌屬等）、大腸埃希菌、流感桿菌等，其次為革蘭陽性菌如金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬等。第三十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日尿路感染主要由銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等引起，也可由金葡菌、腸球菌屬等引起。患者大多有發(fā)熱、尿頻、尿急等癥狀。尿中可含有較多的膿細胞，膿尿經(jīng)久不能好轉(zhuǎn)。尿培養(yǎng)的菌落計數(shù)大多數(shù)在10萬CFU/ml以上。第三十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日敗血癥在二重感染中占一定比例。致病菌多為葡萄球菌屬（金葡菌和表皮葡球菌），次為革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎桿菌和真菌，有時為兩種以上細菌引起的多數(shù)菌敗血癥。各種細菌所致的敗血癥，其臨床表現(xiàn)并無特殊，可伴有遷延性病灶，腦、腦膜、肺、腎、肝、脾、脊柱等處均可被累及。第三十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日四、常用抗菌藥物及不良反應(yīng)

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.酰胺醇類氯霉素等；6.多肽類萬古霉素等；7.林可霉素類林可霉素等；8.其它1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。第四十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內(nèi)酰胺類（β-Lactams）第四十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日特征-1

結(jié)構(gòu)特點：具有β-內(nèi)酰胺環(huán)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，粉針劑。作用機理：與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成?？咕攸c：繁殖期殺菌劑。藥效特征：藥效呈時間依賴性，即藥效取決于

T（C>MIC），最佳血藥濃度為4-5MIC,達到10倍時，作用反而下降β-內(nèi)酰胺類

第四十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日特征-2藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.5～1.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林1～1.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.6～1腎、肝阿洛西林0.7～1.1腎美洛西林1～1.2腎美西林0.5腎第四十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日特征-3給藥方案：t1/2

短，無明顯PAE，應(yīng)保持大部分時間內(nèi)C>MIC，日劑量bid-qid，NS100ml,靜脈給藥。聯(lián)合用藥：為繁殖期殺菌劑，與四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等抑制性抗菌藥聯(lián)用，呈現(xiàn)拮抗作用，療效降低。與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用抗綠膿桿菌等…協(xié)同，可破壞biofilm擴大抗菌譜與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，呈現(xiàn)協(xié)同作用，但不可同瓶滴注，因β-內(nèi)酰胺類可使氨基糖苷類失活。

β-內(nèi)酰胺類

第四十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；替莫西林

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林、呋芐西林革蘭陰性菌青霉素類：美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)、口服用匹美西林

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

哌拉西林第四十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效-++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效++Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效+±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效+±β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第四十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日頭孢菌素構(gòu)效關(guān)系R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對酶穩(wěn)定性第四十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢Ⅰ代頭孢（1962—1970）品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）：腸球菌有效Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第四十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達峰時、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安酯：口服吸收迅速，組織濃度高(膽系)頭孢丙烯:口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

頭孢呋辛第四十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Ⅲ代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLS(1979—1988）頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)，對MRSA較其它Ⅲ代優(yōu)，對腸球菌、厭氧菌作用較好，膽汁中濃度高；肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松：對腸桿菌有強大作用，對酶穩(wěn)定，t1/2=8,可以O(shè)D給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、厭氧菌耐藥。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h給藥。對綠膿、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用.頭孢匹胺：頭孢匹胺鈉對葡萄球菌、鏈球菌、消化鏈球菌等革蘭陽性菌具有很強的抗菌作用，對銅綠假單胞菌等不酵解葡萄糖的革蘭陰性桿菌也有較強活性，口服不吸收。

頭孢噻肟

（Cefotaxime）β內(nèi)酰胺類

第五十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇出血傾向±+±+對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第五十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAI)抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，

對由于PBP改變而耐青G的菌無效。頭孢布烯：對腸桿菌科菌活性強，對綠膿、金葡、腸球菌、不動桿菌、厭氧菌無效；頭孢克肟：抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等

酯型前體藥：頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢噻騰、頭孢泊肟酯第五十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定

更易透過G-

外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBP親和力更強，作用快。與三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥。

對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對部分ESBLs仍不穩(wěn)定，并非對所有耐三代頭孢的G-有效。

產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）第五十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

非典型β-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類

特點：抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：Ⅰ類：厄他培南Ⅱ類：亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；帕尼培南+倍他豐隆→卡爾倍寧美洛培南、艾他培南→對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，即提高了抗菌活性，又降低了其對腎及中樞的毒性。Ⅲ類：抗G＋、G－菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，可用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染。局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等。由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對本藥耐藥。對綠膿桿菌的感染：亞胺培南、美洛培南耐藥機制不同。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第五十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，對厭氧菌無效)氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢頭霉素類：

(G-、G+、厭氧菌，耐酶)頭孢西?。?抗脆弱類桿菌)頭孢美唑：抗革蘭氏陽性厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌)頭孢咪諾：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第五十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日頭孢唑啉1～1.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.6～1腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.5～1.2腎頭孢呋辛1.1～1.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.6～1.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.3～4腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7～8腎、肝頭孢唑肟1.7～1.9腎頭孢地嗪2～4.2腎頭孢甲肟0.9～1腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.5～2腎頭孢吡肟2腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑第五十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.5～3.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1～1.7腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑第五十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)與注意事項過敏試驗？頭孢類與青霉素類大約有10-20%的交叉過敏反應(yīng)；用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其它藥物的過敏史。有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。氨基糖苷類與一代頭孢合用時，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測腎功能。第五十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時應(yīng)注意。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。第五十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日有致出血傾向及需戒酒的抗菌藥物頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢咪諾、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢拉宗、拉氧頭孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑含硫甲基四氮唑的抗菌藥物：易致VK缺乏，用藥一周后加用VK。用藥期間及用藥后一周內(nèi)不能飲酒。第六十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺類用藥注意事項過敏問題給藥間隔穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物第六十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日2.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥

蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

第六十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日頭孢曲松案例第六十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類第六十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日氨基糖苷類研究進展-OnceDailyPK/PD類型濃度依賴型抗生素

Cmax/MIC達到8-12，可達到90％以上的有效率。1日1次給藥可以達到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加。第六十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

臨床地位與存在問題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用第六十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日注意事項耳、腎毒性：新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強利尿劑合用。第六十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項耳、腎毒性監(jiān)測不可預(yù)防用藥第六十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日氨基糖苷類案例用藥時間第六十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日3.大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對紅霉素結(jié)構(gòu)進行改造，開發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類第七十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

特點-1

抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑；高濃度時為殺菌劑，對G+球菌的滲透作用比對G-桿菌強100倍。分布特征：血藥濃度低，組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進入細胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用，這是β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類所不及的。大環(huán)內(nèi)酯類第七十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日特點-2

在體內(nèi)能提高吞噬細胞功能，在中性粒細胞、淋巴細胞內(nèi)濃度高，具感染組織靶位趨向作用。細菌BF破壞作用－－－聯(lián)合用藥代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄。ADRs：口服主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈注射易引起血栓性靜脈炎。另外此類藥物具有一定的肝毒性、耳鳴和聽覺障礙。肝藥酶抑制劑，可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA等藥物的作用。大環(huán)內(nèi)酯類第七十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素

克拉霉素（5-6h）羅紅霉素（12h）

氟紅霉素

地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類阿奇霉素（68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類第七十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌等；PAE長，約4小時；第七十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類-主要適應(yīng)癥

敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染；支原體、衣原體、軍團菌等非典型病原體感染；克拉霉素可用于治療幽門螺桿菌、非典型分枝桿菌感染第七十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類與肝藥酶按照與CYP3A4的親和力不同，將該類藥物分成3組第1組：紅霉素和醋竹桃霉素，它們與CYP3A4強烈結(jié)合并抑制其作用，發(fā)生的藥物不良相互作用應(yīng)最嚴(yán)重。第2組：羅紅霉素、交沙霉素、美歐卡霉素、

螺旋霉素、克拉霉素等與CYP3A4親和力次之，較少引起相互作用。第3組：與CYP3A4結(jié)合最弱者為15員環(huán)的阿奇霉素和14員環(huán)的地紅霉素等。第七十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類對其它藥物的影響

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可影響：

阿司咪唑、特非那定、西沙必利卡馬西平、氯氮平、麥角生物堿、匹莫齊特、地高辛、他汀類降酯藥他克莫司(tacrolimus)、環(huán)孢素、茶堿和華法林。第七十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項ADR過敏反應(yīng)藥物相互作用第七十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日阿奇霉素案例第七十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日4.多肽類抗生素

(PolypeptideAntibiotics）品種：

抗革蘭氏陽性菌的肽：桿菌肽抗革蘭氏陰性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗結(jié)核桿菌的肽：結(jié)核放線菌素、紫霉素、卷曲霉素

抗MRSA的糖肽：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧

具有免疫抑制作用的肽：環(huán)胞菌素第八十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

糖肽類抗生素品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧作用機制：抑制細菌細胞壁的合成，對胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。特點：對所有G+球菌有效,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療MRSA首選，對耐藥腸球菌有抑制作用；對厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗生素之一；口服治療抗生素腹瀉腎毒性，且主要與藥物純度有關(guān)。第八十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日美國CDC萬古霉素應(yīng)用指針治療用藥：治療對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的G+球菌的嚴(yán)重感染；治療β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者；預(yù)防用藥：按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。

第八十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項腎毒性監(jiān)測應(yīng)用管理：特殊使用，適應(yīng)癥第八十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日5.林可霉素類（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用機制：本品為抑菌劑。抑制細菌蛋白合成，作用與紅霉素相同，二者不可同用。分布特征：此類藥物組織濃度高，尤其是在骨組織能夠達到較高的濃度。抗菌特點：對G+菌、厭氧菌有良好的抗菌作用，常用于對青霉素類過敏及厭氧菌治療。ADRs：過敏：死亡率高易引起偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬古霉素治療。神經(jīng)肌肉阻滯作用注意事項：限速靜滴（0.6-1.2:1h)、不可靜推

第八十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項注意事項：限速靜滴（0.6-1.2:1h)，不可靜推過敏偽膜性腸炎避免與其它具有神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物合用第八十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日案例華西醫(yī)院女，18歲，闌尾切除手術(shù)（用麻醉藥、肌松藥）預(yù)防感染用：克林霉素病人死亡第八十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日6.四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、胍甲環(huán)素、地美環(huán)素、美他環(huán)素、賴氨四環(huán)素、氫吡四環(huán)素主要用于立克次體病、支原體肺炎、淋巴肉芽腫、鼠疫、霍亂、布氏桿菌?。ㄅc鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用）等。對大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、志賀桿菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等敏感菌株所致的系統(tǒng)或局部感染也可應(yīng)用。第八十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

不良反應(yīng)與注意事項消化道反應(yīng)：四環(huán)素鹽酸鹽的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四環(huán)素堿好。但鹽酸鹽對消化道的刺激性較大，服藥時應(yīng)多飲水，并避免臥床服藥，以免藥物滯留食管，形成潰瘍。肝毒性:可導(dǎo)致脂肪肝腎毒性：四環(huán)素本身對腎臟無直接毒性作用，但其抗蛋白合成代謝的作用，可使含氮代謝產(chǎn)物增多，增加腎臟負擔(dān)，導(dǎo)致血尿素氮升高和肌酐清除率減低.地美環(huán)素:主要損傷腎集合管，誘發(fā)腎性尿崩癥。四環(huán)素宜空腹服用。食物可阻滯本品的吸收，使生物利用度顯著下降。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用，肝、腎功能不全者慎用。第八十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

7.氯霉素抗菌譜：廣譜，G-、G+、抗厭氧菌、立克次體、衣原體等分布：脂溶性強，可透血腦屏障應(yīng)用：傷寒和其它沙門氏菌感染腦膜炎、腦膿腫嚴(yán)重厭氧菌感染，如脆弱類桿菌感染不良反應(yīng)：骨髓抑制作用-再障

溶血性貧血

……第八十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日8.鏈陽霉素類鏈陽霉素是50年代分離出的抗生素。近年來發(fā)現(xiàn)將鏈陽霉素A和B結(jié)構(gòu)改造得到的奎奴普丁(Quinupristin)30%+達福普丁(Dafopristin)70%

聯(lián)合組成的混合注射劑喹寧始霉素，對MRSA、PRSP、VRE等有抗菌活性。兩成分先后作用于蛋白質(zhì)合成的早期和晚期，具有協(xié)同效果，其活性與萬古霉素相當(dāng)或更強。主要排泄途經(jīng)是經(jīng)膽汁分泌進入腸道，隨糞便排出。為P4503A4的抑制劑。第九十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日9.利奈唑烷（Linezolid）

抗菌譜

近40年來，只有一類新型抗生素藥物問世，即輝瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批準(zhǔn)應(yīng)用的惡唑烷酮類人工合成抗生素的第一個藥物，同時也是第一個進入美國市場的用于MRSA感染治療的藥物。利奈唑胺為細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細菌50S核糖體亞單位。金黃色葡萄球菌(包括MRSA)

肺炎鏈球菌(包括PRSP)

無乳鏈球菌化膿鏈球菌糞腸球菌(包括VRE)

表皮葡萄球菌(包括MRSE）

溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌第九十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日01020304050607080ITTMITTMRSA-ITTEvaluableMRSALinezolidVancomycinP=NS109/19293/16975/12569/11759/9853/8541/5638/52ClinicalCure(%)AdaptedfromStevensDLetal.ClinInfectDis.2002;34:1486.Linezolid與

Vancomycin

治療MRSA感染第九十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日利奈唑烷利奈唑烷是全球第一個人工合成的唑烷酮類抗生，2000年獲得美國FDA批準(zhǔn)（斯沃）。用于治療革蘭陽性(G+)球菌引起的感染,由MRSA引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。

第九十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Linezolid

Linezolidishighlyactivityagainstthemajorgram-positivepathogens,includingMSSA,MRSA,VSE,andVRE.Unlikevancomycin,linezoliddoesnotincreaseE.faecium(VRE)prevalence.Becauselinezolidiseliminatedbyhepaticmechanisms,nodosingadjustmentisnecessaryinrenalinsufficiency.第九十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Linezolid

Recognizethatthebioavailabilityoflinezolidis100%,i.e.,LinezolidisequallyefficaciouswhenadministeredviatheoralortheⅣroute.LinezolidisoneofthefewantibioticsthatcanbeusedorallytotreatCNSinfectionsduetosusceptiblegram-pathogens.Linezolidmaybeusedtotreatgram-positiveinfectionsinpatientswithpencilinorbetalactamallergy.第九十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項利奈唑胺藥物不良反應(yīng)以腹瀉（8.3％）、惡心（4.3％）為主，其次為頭痛、味覺改變、陰道念珠菌病和其他真菌感染、腹痛、血尿、便血、寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)熱、音嘶、陰道搔癢、腰痛、尿痛、排尿困難、氣急、出血或潰瘍和倦怠乏力等。不良反應(yīng)多為輕至中度，一般不影響治療，在機體適應(yīng)藥物后自行消失。因不良反應(yīng)而停藥者僅占4％。第九十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Daptomycin

DaptomycinismoreactiveagainstMSSA/MRSAthanGroupDenterococci(VSE/VRE).IfdaptomycinisusedtotreatVREorVSE,ahigher-than-usualdosageforthetypeofinfectionbeingtreatedmayberequired.Daptomycinisinactivatedbycalciuminalveolarsurfactantfluidandshouldnotbeusedforpneumonias.第九十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Tigecycline

Tigecyclinemaybegivensafelytopatientswithpenicilinorsulfadrugallergy.Avoidinpatientswithtetracyclineallergy.Tigecyclinedosagedoesnotneedtobeadjustedinrenalinsufficiencysinceitiseliminatedviahepatobiliarymechanisms.Tigecyclineisnotasubstrateorinhibitorofthecytochromep450systemandisparticularlyusefulinpatientsonmultiplecardiacorHIVdrugs.第九十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日Tigecycline常見副作用為惡心、嘔吐，孕婦使用Tygacil可能會引起致命損害，18歲以下患者或哺乳期婦女使用Tygacil的安全性和有效性尚未確定。在牙齒發(fā)育期使用Tygacil可能引起永久性的牙齒變色。鑒于幾乎所有抗感染藥都有偽膜性結(jié)腸炎的報告，所以Tygacil作為單一療法使用時要慎用于腸穿孔患者。第九十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

二、化學(xué)合成抗菌藥物

喹諾酮類（Quinolones)

喹諾酮類是60年代以來開發(fā)的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強、用藥方便等特點，是目前臨床上應(yīng)用廣泛、發(fā)展非常迅速的一類抗菌藥物。

第一百頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開發(fā)，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開發(fā)，如吡哌酸，主要對革蘭氏陰性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問世，通過引入F原子，開發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并且大大提高了生物利用度，延長了半衰期。如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問世，莫西沙星等。

喹諾酮類第一百零一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

第三代：品種分布

諾氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，依諾沙星，洛美沙星，蘆氟沙星，氟羅沙星，托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星第一百零二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日一、第四代喹諾酮(續(xù)3)第四代喹諾酮

名稱商品名試驗編號開發(fā)單位首先上市莫西沙星(moxifloxacin)

Avelox

Bay12-8039

Bayer

德國(1999)加替沙星(gatifloxacin)

Tequin

AM-1155杏林/BMS美國(1999)巴洛沙星(balofloxacin)

Balocin

Q-35

Choongwae韓國(2002)吉米沙星(gemifloxacin)

Factive

SB-265805

LG/GSK美國(2003)第一百零三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日80年代以后上市的品種諾氟沙星：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:嚴(yán)重藥物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應(yīng)司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對G+、厭氧菌、衣原體的活性增強。抗肺炎鏈球菌的活性是環(huán)丙的64倍吉米沙星：對G+、衣原體作用加強。加替沙星：對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強。

第一百零四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

撤消上市或終止臨床研究的品種

氟羅沙星：光毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)替馬沙星：嚴(yán)重溶血、腎衰，上市15周撤銷曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)托氟沙星：嚴(yán)重血小板減少癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

××:在歐洲撤消上市

××:終止臨床實驗第一百零五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日共同特性作用機制：抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，破壞細菌DNA代謝?？咕V：廣譜、殺菌劑對需氧及厭氧菌均有殺菌作用

G-菌，包括銅綠假單胞菌

G+菌，包括對耐藥金葡菌有一定作用

結(jié)核桿菌支原體，衣原體，軍團菌,彎曲菌第一百零六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日共同特性藥代動力學(xué)特性良好1)口服吸收好，血藥濃度高（口服、注射制劑）2)半衰期相對長3)血漿蛋白結(jié)合率低，表觀分布容積值較大4)分布廣泛，組織藥物濃度高第一百零七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日共同特性臨床應(yīng)用廣泛呼吸系統(tǒng)感染：尤其是下呼吸道感染，對銅綠假單胞菌、肺炎球菌、厭氧G+球菌等較弱泌尿生殖系感染胃腸感染與傷寒骨、關(guān)節(jié)、軟組織感染耐青霉素、頭孢菌素及四環(huán)素的細菌感染第一百零八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：中樞興奮癥狀：癲癇環(huán)丙沙星>依諾沙星>培氟沙星機制：透過血腦屏障，阻斷GABA與受體結(jié)合防范：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎機制：可損害幼年動物關(guān)節(jié)軟骨防范：孕婦和嬰幼兒慎用第一百零九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)光敏反應(yīng)表現(xiàn)：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰防范：避免直接暴露于陽光，慎用司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依諾沙星、氟羅沙星心臟毒性:

QT間期延長(Grepafloxacin)肝毒性:

ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):

Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應(yīng)用時應(yīng)注意，Gatifloxacin第一百一十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日喹諾酮:安全性與耐受性CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)第一百一十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日

藥物相互作用

抗酸藥可減少其生物利用度健康者應(yīng)用左氧的相對F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影響，避免合用。

依諾沙星、環(huán)丙沙星抑制茶堿代謝非甾體類抗炎藥增加其中樞毒性反應(yīng)

喹諾酮類第一百一十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日應(yīng)用注意影響骨骼發(fā)育—不宜用于孕婦、兒童（<18歲）及哺乳期婦女；CNS不良反應(yīng)—神經(jīng)系統(tǒng)病史者慎用，尤其有癲癇史者變態(tài)反應(yīng)—過敏史者禁用或慎用抑制茶堿、咖啡因、口服抗凝藥肝中代謝，避免合用與制酸藥合用，減少喹諾酮類吸收主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退時，應(yīng)調(diào)整劑量第一百一十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日用藥注意事項應(yīng)用于消化系統(tǒng)的感染、社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第一百一十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日拜耳公司警告莫西沙星導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害和皮膚反應(yīng)

經(jīng)歐盟藥品管理局、英國藥品和健康產(chǎn)品管理局同意,拜耳公司近期發(fā)布了有關(guān)莫西沙星安全性的最新評價意見和建議：莫西沙星與暴發(fā)性肝炎風(fēng)險相關(guān)，可能導(dǎo)致患者肝功能衰竭而危及生命；也可能引發(fā)大皰性皮膚反應(yīng)，如史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)或中毒性表皮壞死松解癥，從而危及生命。由于臨床資料有限,莫西沙星禁用于肝功能受損(ChildPughC級)和轉(zhuǎn)氨酶比正常值上限高5倍以上的患者。第一百一十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日莫西沙星導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害和皮膚反應(yīng)莫西沙星肝損害主要是：膽汁瘀積型或肝細胞-膽汁瘀積混合型，發(fā)生率均高于肝細胞型。癥狀一般在3-10天內(nèi)出現(xiàn)，也有個例報告遲發(fā)性肝毒性作用，一般發(fā)生在停止莫西沙星治療后5-30天8例肝損害死亡病例被認(rèn)為可能與莫西沙星有關(guān)。第一百一十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日莫西沙星導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害和皮膚反應(yīng)一些病例報告了中毒性表皮壞死松解癥，因果關(guān)系為“可能”，包括2例死亡病例。有35例多形紅斑(Stevens—Johnson綜合征,SJS)報道，包括3例死亡、7例危及生命。10例嚴(yán)重病例中，有3例病人演變?yōu)橹卸拘员砥乃浪山獍Y。拜耳公司建議患者警惕嚴(yán)重肝損害和大皰性皮膚反應(yīng)的早期癥狀和體征:包括黃疸、小便赤黃、出血傾向和肝原性腦病引起的急性衰弱癥狀。第一百一十七頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日CHMP建議限制兩種氟喹諾酮的使用

網(wǎng)上發(fā)布時間：25/07/2008根據(jù)兩項研究的結(jié)論，歐洲藥物局科學(xué)委員會CHMP，建議限制兩種口服喹諾酮（拜耳的莫西沙星）和諾氟沙星的使用。因為考慮到肝臟不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的增加，CHMP在107號令中建議口服莫西沙星只能在急性鼻竇炎和慢性支氣管炎急性加重用，其他抗菌藥物不合適或治療失敗時使用。對于CAP，只能在其他藥物不能使用的情況下，使用口服莫西沙星。第一百一十八頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日化學(xué)合成結(jié)構(gòu)差異療效差異不良反應(yīng)酶抑毒性不增加化學(xué)合成，品種多，發(fā)展快結(jié)構(gòu)差異2.作用差異大，抗菌譜3.不良反應(yīng)明顯，差異大4.酶抑制劑，注意相互作用5.TDorOD?喹諾酮類抗菌藥物第一百一十九頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，SMZ）

中效類磺胺，又稱新諾明抗菌譜廣，作用強，抑制大多數(shù)G-和G+菌對放線菌、奴卡菌、衣原體、弓形蟲敏感用于單純性（大腸桿菌性）尿道感染，傷寒、流行性腦膜炎等變態(tài)反應(yīng)較常見，可造成腎損害第一百二十頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日磺胺異噁唑（sulfafurazole）對金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌作用良好對炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌敏感用于敏感菌所致泌尿道感染、腦膜炎、化膿性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、慢性膽囊炎及慢性前列腺炎卡氏肺囊蟲、嗜麥芽第一百二十一頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)腎臟損害表現(xiàn)：結(jié)晶尿、血尿、管形尿，以SD常見機制：其乙?；镌谀蛑腥芙舛刃。仔纬山Y(jié)晶，損害腎臟預(yù)防：查尿常規(guī)；服等量NaHCO3；多飲水血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)：紅細胞、粒細胞、血小板減少機制：抑制造血系統(tǒng)功能預(yù)防：查血常規(guī)；及時停藥，

6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者慎用第一百二十二頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)核黃疸癥表現(xiàn)：新生兒致死性腦核黃疸癥機制：與膽紅素競爭結(jié)合血漿蛋白，游離膽紅素增多，進入腦中膽紅素增多預(yù)防：新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用肝損害表現(xiàn)：黃疸，肝功能減退；急性肝壞死機制：經(jīng)肝臟代謝，肝中藥物濃度高預(yù)防：肝功能不全者禁用過敏反應(yīng)：皮疹，血管神經(jīng)性水腫第一百二十三頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗厭氧菌、陰道滴蟲和阿米巴原蟲的首選。臨床應(yīng)用：厭氧菌引起的各種感染，如口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和關(guān)節(jié)感染。幽門螺桿菌所致的消化性潰瘍。滴蟲和阿米巴原蟲所致的相關(guān)感染。圍手術(shù)期感染的預(yù)防。第一百二十四頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)15-30％病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最為常見，包括惡心、嘔吐、食欲不振、腹部絞痛，一般不影響治療；神經(jīng)系統(tǒng)：有頭痛、眩暈，偶有感覺異常、肢體麻木、共濟失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。最嚴(yán)重的為癲癇發(fā)作和周圍神經(jīng)病變。少數(shù)病例發(fā)生等麻疹、潮紅、瘙癢、膀胱炎、排尿困難、口中金屬味及白細胞減少等，均屬可逆性，停藥后自行恢復(fù)。靜脈給藥的不良反應(yīng)。6％可發(fā)生血栓形成性靜脈炎。泌尿系統(tǒng)：可出現(xiàn)尿道不適及黑色尿。

第一百二十五頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日案例1一老年女性，因“泌尿系感染，2型糖尿病”入院。患者入院后，除了給予補液、胰島素糾正糖尿病酮癥酸中毒及控制血糖外，給予左氧氟沙星，哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合抗感染治療。但患者在應(yīng)用抗菌藥物的第4天開始出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉。分析？哪些藥物更易引起？處理？第一百二十六頁，共一百四十六頁，2022年，8月28日案例276老年，女性，因腿部腫疼，來院就診，診斷為丹毒。治療：生理鹽水250ml左克0.3

妥蘇（奧硝唑氯化鈉注射液）0.5(250ml)×4

qd

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站：

開始滴左克約5分鐘，患