小腸間質(zhì)瘤導(dǎo)致的消化道出血

小腸間質(zhì)瘤導(dǎo)致的消化道出血第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1陳某某，女性，60歲，因“黑便4天”入院癥狀：黑便，成形，每天一次，量150-200g，伴上腹部饑餓痛，頭暈，乏力，黑朦體征：貧血貌，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白濃度73g/L，為小細(xì)胞低色素性貧血第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1胃鏡提示慢性淺表性胃炎腸鏡提示基本正常結(jié)腸黏膜像膠囊內(nèi)鏡示小腸占位性質(zhì)待定：間質(zhì)瘤？末端回腸血管畸形待排第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1小腸CT成像：右下腹部回腸區(qū)可見(jiàn)大小約3.93*3.47cm的軟組織密度腫塊影，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化尚均勻，中心見(jiàn)小斑片狀低密度影，病灶靜脈期強(qiáng)化明顯，考慮小腸間質(zhì)瘤可能第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1全麻下行腹腔鏡探查，距回盲部約60cm小腸有一直徑約4cm的腫塊，包膜尚完整，表面凹凸不平，突出腸腔外遂行經(jīng)腹部分小腸切除術(shù)，手術(shù)順利第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例1術(shù)后病理：（小腸間壁間）胃腸道間質(zhì)瘤，高風(fēng)險(xiǎn)，大小4*3.5*3cm，核分裂像約為6個(gè)/50HPF，可見(jiàn)腫瘤性壞死，標(biāo)本近、遠(yuǎn)切緣未見(jiàn)腫瘤累及。免疫組化：Dog-1（+），CD117（+），CD34（-），SMA（-），Des（-），S-100（-），Ki-67（約10%+）第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2陳某某，男性，73歲，因“便血3小時(shí)”入院癥狀：先為黑色柏油樣大便，共3次，量共約800ml，后為絳紅色血液，無(wú)嘔血，伴頭暈，心慌，乏力既往史：有反復(fù)消化道出血病史，外院曾行膠囊內(nèi)鏡檢查考慮小腸血管畸形可能體征：貧血貌，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白濃度68g/L，為小細(xì)胞低色素性貧血胃鏡：慢性淺表性胃炎，食管病變病理：（食管）黏膜急、慢性炎，間質(zhì)充血、出血、水腫腸鏡：基本正常結(jié)腸黏膜像第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2膠囊內(nèi)鏡：小腸隆起病變性質(zhì)待定（間質(zhì)瘤待排？），小腸淋巴濾泡增生？第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2小腸CT成像：空腸腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約4.5*3.1cm，呈分葉狀，密度不均，內(nèi)見(jiàn)液化壞死區(qū)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2全麻下行腹腔鏡探查，距屈氏韌帶15cm空腸有一腫瘤，直徑約6cm，包膜尚完整，表面凹凸不平，突出腸腔外轉(zhuǎn)經(jīng)腹行部分小腸切除術(shù)，術(shù)中順利第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例2術(shù)后病理：（空腸）胃腸道間質(zhì)瘤，大小約4.7*3*2.8cm，低風(fēng)險(xiǎn)度，核分裂像約為2個(gè)/50HPF，上、下切緣未見(jiàn)腫瘤累及免疫組化：Dog-1（+），CD117（+），CD34（部分+），SMA（-），Des（-），S-100（-），Ki-67（約1%+）第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日消化道第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日消化道上消化道：屈氏韌帶以上口腔、咽、食管、胃、十二指腸下消化道：屈氏韌帶以下空腸、回腸、大腸第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日消化道上消化道：十二指腸乳頭以上（胃鏡）中消化道：十二指腸乳頭——回盲瓣（？）下消化道：回盲瓣以下（大腸鏡）第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日不明原因消化道出血（OGIB）指常規(guī)消化常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與大腸鏡）和x線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血占消化道出血的3％～5％第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日不明原因消化道出血（OGIB）顯性出血：黑便、血便或嘔血等肉眼可見(jiàn)的出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病因部位病因上消化道Cameron糜爛，血管擴(kuò)張性病變，靜脈曲張，Dieulafoy病變，胃竇血管擴(kuò)張癥，門靜脈高壓性胃病中消化道年齡≤40歲腫瘤，美克爾(Meckel)憩室,Dieulafoy病變，克羅恩病，乳糜瀉年齡＞40歲血管擴(kuò)張癥，非甾體類抗炎藥(NSAID)性腸病，乳糜瀉下消化道血管擴(kuò)張性病變，新生物少見(jiàn)病因膽道出血，胰性出血，主動(dòng)脈腸瘺第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日中消化道的檢查手段1.小腸鋇餐檢查2.選擇性血管造影3.外科手術(shù)探查4.膠囊內(nèi)鏡檢查5.雙氣囊小腸鏡第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸鋇餐檢查對(duì)OGIB的診斷率低，尤其對(duì)淺表、扁平、微小或黏膜下病變，如血管發(fā)育不良等的檢出率極低有報(bào)道小腸鋇餐檢查對(duì)OGIB的診斷率僅0%~5.6%顯示的均為間接征象，僅能粗略定位，無(wú)定性作用返回第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日選擇性血管造影適用于小腸活動(dòng)性出血的定位診斷受出血速度的影響當(dāng)出血速度>0.5ml/min以上，檢出率達(dá)50%~72%出血速度<0.5ml/min，檢出率則下降到25%~50%對(duì)靜脈出血無(wú)診斷價(jià)值返回第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日外科手術(shù)探查小腸出血定位診斷中最終的選擇方法但風(fēng)險(xiǎn)高且最具創(chuàng)傷性有報(bào)道剖腹探查的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致12%手術(shù)并發(fā)癥和8%的手術(shù)死亡率，這無(wú)疑限制了剖腹探查的臨床應(yīng)用返回第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日膠囊內(nèi)鏡檢查診斷陽(yáng)性率為66%~76%但膠囊內(nèi)鏡檢查存在單項(xiàng)費(fèi)用高、易漏診、不能取活檢和無(wú)治療作用等缺點(diǎn)有膠囊潴留等并發(fā)癥返回第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日返回第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日雙氣囊小腸鏡診斷率約為76%~80%可經(jīng)口或經(jīng)肛門進(jìn)入，或二種方法結(jié)合使用，從而實(shí)現(xiàn)全小腸檢查不僅直接觀察小腸腸腔內(nèi)的病變，而且可以進(jìn)行必要的組織活檢和內(nèi)鏡下治療。返回第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸腫瘤是指從十二指腸起到回盲瓣止（空腸、回腸）的小腸腸管所發(fā)生的腫瘤發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5%左右惡性腫瘤則更為少見(jiàn)，約占胃腸道惡性腫瘤的1%第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal

stromal

tumor，GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1～3%大部分發(fā)生于胃(50～70%)和小腸(20～30%)，結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜，網(wǎng)膜及腹腔后罕見(jiàn)。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)或漿膜面生長(zhǎng)，由于發(fā)生在肌層，通?；颊叩恼衬ね暾袅鲶w巨大，亦可粘膜壞死導(dǎo)致瘤體暴露于管腔第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤1.螺旋CT掃描診斷：最有意義，不僅定位快速、準(zhǔn)確，而且密度分辨率高，可以三維重建及CAT檢查，能清楚顯示瘤體及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤2.病理診斷術(shù)前行病理檢查確診比較困難（病變來(lái)源于肌層，無(wú)法有效活檢）術(shù)后行病理確診免疫組化：CD117（80%~100%）

CD34（60%~80%）第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤惡性程度影響因素包括：有無(wú)鄰近器官的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有無(wú)黏膜的侵犯，核分裂數(shù)，瘤體的大小，腫瘤細(xì)胞密集程度，細(xì)胞分裂數(shù)，有無(wú)出血壞死等。其中，腫瘤的大小和核分裂象被認(rèn)為是最有價(jià)值的指標(biāo)第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小腸間質(zhì)瘤惡性指標(biāo)