淋巴結超聲診斷

淺表淋巴結定位定性超聲診斷

河南省腫瘤醫(yī)院超聲科翟淵鵬2021/4/26淺表淋巴結是指位于皮膚至深筋膜層以內的淋巴結群

（距離皮膚3cm以內）數量較為集中的頸部淋巴結群腋下淋巴結群腹股溝淋巴結群定位診斷2021/4/262頸淋巴結分區(qū)定位診斷2021/4/263頸淋巴結分區(qū)定位診斷2021/4/264腋窩淋巴結分組一組腋下組：位于胸小肌外側的淋巴結。二組腋中組：胸小肌深面的腋靜脈旁淋巴結。三組腋上組：胸小肌內側鎖骨下靜脈旁淋巴結。定位診斷2021/4/265腹股溝區(qū)淋巴結定位診斷2021/4/266淋巴結組織結構淋巴小結是一種暫時性的結構，它可因年齡、生理和病理狀況的不同而有所改變。機體的防御功能加強時，淋巴小結的數目可增多。在新生兒期，淋巴小結內沒有生發(fā)中心，隨著年齡的增長，才逐漸增多明顯。老年期，則又逐漸減少而變小，甚至消失。定性診斷2021/4/267淋巴結的灰階超聲正常淋巴結大小在2～5mm之間。超聲形態(tài)類似腎臟，呈“靶樣”結構。周圍的低回聲為皮質，中間的團狀強回聲為淋巴結門。定性診斷2021/4/268淋巴結的多普勒超聲正常淋巴結由一支或兩支淋巴門動脈供血，管徑平均0.14mm。在淋巴門分出微動脈，通過淋巴結髓質并在其內分支。通過小梁到達皮質的微動脈較少。一些分支最后到達包膜下皮質的毛細動脈弓。偶爾有動脈穿過包膜。定性診斷2021/4/269淋巴結的多普勒超聲

彩色多普勒超聲上正常淋巴結動脈血供顯示為門部縱行的、對稱放射狀分布的結構，而不顯示邊緣血供。這和淋巴結的上述血供結構是對應的。淋巴門動脈多為一支，偶可見兩支。定性診斷2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3淋巴結最大切面的縱、橫徑線，橫徑較縱徑有價值。非特異性炎性，縱橫徑常均勻性增大。二腹肌區(qū)域的淋巴結，橫徑＞8mm或其它區(qū)域橫徑＞7mm時，應考慮為惡性淋巴結。如為10mm的多發(fā)性淋巴結時，可考慮為淋巴瘤。淋巴結大小定性診斷2021/4/2612淋巴結大小惡性淋巴結通常較大。但是，炎性的淋巴結也可和惡性淋巴結一樣大。而且，轉移性的淋巴結也可表現為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結的大小不能作為鑒別診斷的唯一標準。然而，在臨床實踐中，當原發(fā)瘤明確的患者，當動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉移性淋巴結。而且，惡性淋巴結大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應方面用處較大。定性診斷2021/4/2613圓形指數也稱縱橫比(L/T)，在同一切面上淋巴結的縱徑除以橫徑。是鑒別腫大淋巴結的主要指標。（1.7）定性診斷2021/4/2614外形惡性和結核性的腫大淋巴結通常呈圓形，反應性的腫大淋巴結和正常的淋巴結通常較長或呈卵圓形。定性診斷2021/4/2615淋巴結邊界

轉移性淋巴結和淋巴瘤趨向于有銳利邊界，而反應性和正常淋巴結通常邊界不銳利。惡性淋巴結具銳利邊界歸因于淋巴結內腫瘤浸潤和脂肪沉積的減少，這種改變增大了淋巴結和周圍組織的聲阻抗差。如已被確診為惡性的淋巴結如有不銳利的邊界，則可預示包膜外蔓延，有助于患者預后的評估。定性診斷2021/4/2616淋巴結邊界結核性淋巴結的邊界通常不銳利，這是因為淋巴結周圍軟組織水腫和感染（腺周圍炎）。定性診斷2021/4/2617淋巴結門為超聲形態(tài)學指標，是淋巴結鑒別診斷的重要線索。淋巴門可分寬闊型、狹窄型和缺少型三種型類。定性診斷2021/4/2618淋巴結門

寬闊型淋巴結門的形態(tài)與淋巴結一致，在長軸切面上呈橢圓形。淋巴門增大主要是因淋巴管和血管數量的增加，這與慢性炎癥時的增生有關。定性診斷2021/4/2619淋巴結門

狹窄型淋巴結門呈裂縫樣改變。淋巴門回聲的減低常為良性淋巴結的皮質受的浸潤有關。炎癥活躍和惡性淋巴結可導致淋巴門變?。严稑恿馨烷T）。定性診斷2021/4/2620淋巴結門

缺少型淋巴結中心的高回聲帶消失。炎癥活躍和惡性淋巴結亦可導致淋巴門完全消失。另一種淋巴門消失是因大量脂肪浸潤使得整個淋巴結均為高回聲。定性診斷2021/4/2621淋巴結門淋巴結門回聲是大多數頸部淋巴結正常的聲學特征，通常見于較大的淋巴結。在超聲上，淋巴結門回聲表現為與相鄰的軟組織相延續(xù)。盡管轉移性、淋巴瘤、結核性的腫大淋巴結沒有淋巴結門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結門回聲的。因此，淋巴結門回聲的存在與否不能作為診斷的單獨標準。定性診斷2021/4/2622淋巴結皮質與淋巴結門同為超聲形態(tài)學指標，亦是淋巴結鑒別診斷的重要線索。也可分為狹窄型、向心性寬闊型和偏心性寬闊型三種類型。定性診斷2021/4/2623淋巴結皮質

狹窄型長軸切面上，最寬處的皮質厚度小于淋巴門直徑的1/2。狹窄型皮質幾乎均見于良性淋巴結。9%惡性淋巴結呈狹窄型，但常伴轉移所致的回聲大而高的淋巴門。定性診斷2021/4/2624淋巴結皮質

向心性寬闊型皮質厚度大于淋巴門直徑的1/2。向心性寬闊型的淋巴結皮質多見于惡性淋巴結，也可見于良性淋巴結，此時的淋巴結常有周邊淋巴小結的肥大。定性診斷2021/4/2625淋巴結皮質

偏心性寬闊型一端的皮質厚度至少是另一端的兩倍。偏心性寬闊型的皮質絕大多數見于惡性淋巴結。有時也可因皮質內的肉芽腫或局灶性的濾泡增生所致。定性診斷2021/4/2626淋巴結內部回聲主要觀察內部的回聲強度和分布情況。回聲強度有增強和減弱之分。定性診斷2021/4/2627淋巴結內部回聲實性高回聲可見于大的轉移性淋巴結。無回聲常由甲狀腺囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌的轉移性淋巴結囊性變所致。定性診斷2021/4/2628淋巴結內部回聲斑塊狀高回聲可見于結核性淋巴結，是因凝固壞死所致，常合并囊性改變。甲狀腺乳頭狀癌或髓樣癌轉移的淋巴結中可有微小鈣化點。定性診斷2021/4/2629淋巴結回聲正常的、反應性的、淋巴瘤的和結核性的淋巴結與臨近肌肉組織相比，其主要呈低回聲。除了轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結表現為高回聲外，轉移性的淋巴結通常呈低回聲。因此，淋巴結的高回聲是鑒別是否轉移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。定性診斷2021/4/2630淋巴結血流信號正常的和反應性的淋巴結表現出門樣血流或乏血流狀態(tài)，但是轉移性淋巴結通常表現為周邊血流或者混雜血流信號，淋巴瘤樣淋巴結主要表現為混雜血流信號。由于周邊血流不出現在正常的淋巴結及反應性淋巴結，則它一旦出現，應高度懷疑為惡性。定性診斷2021/4/2631淋巴結彩色多普勒超聲

淋巴結內血流的分布形式通常有淋巴門型、中心型、周邊型和混合型四種類型。定性診斷2021/4/2632淋巴結彩色多普勒超聲淋巴門型血流信號沿淋巴門分布，該型通常見于非特異性炎的淋巴結。定性診斷2021/4/2633淋巴結彩色多普勒超聲中心型血流分布在沒有淋巴門的淋巴結中心，多見于淋巴瘤。定性診斷2021/4/2634淋巴結彩色多普勒超聲周邊型血流信號位于淋巴結周邊部，而淋巴門無血流信號，多見于轉移性淋巴結和淋巴瘤。定性診斷2021/4/2635淋巴結彩色多普勒超聲混合型同時顯示上述三種血流類型的兩種或三種?；旌闲脱┛梢娪趷盒粤馨徒Y和結核性淋巴結炎。

定性診斷2021/4/2636阻力指數RI和PI在鑒別良惡性淋巴結所起的作用目前還存在爭議。低阻抗型與高舒張期流速有關，常為惡性淋巴瘤的特征。轉移性、反應性淋巴結的RI通常呈高阻抗型。定性診斷2021/4/2637

淋巴結內特殊回聲鈣化結內鈣化在淋巴結病中很少見。然而，大約50-60%的轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結可見結內有鈣化灶。因此，淋巴結內出現特征性的鈣化是鑒別淋巴結轉移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要的征象。結內鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結核性淋巴結，但鈣化通常較致密及聲影明顯。定性診斷2021/4/2638淋巴結內特殊回聲淋巴結內壞死淋巴結伴有結內壞死被認為是病理性的。結內壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。凝固性壞死表現為淋巴結內部局部回聲增強，囊性壞死表現為淋巴結內部出現無回聲區(qū)。囊性壞死常見于結核性淋巴結及轉移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結。定性診斷2021/4/2639輔助特征有助于評價淋巴結病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結融合成團。在超聲上，軟組織水腫表現為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。而淋巴結融合成團是指多個異常的淋巴結浸及周圍軟組織而融合在一起的團塊。定性診斷2021/4/2640輔助特征臨近軟組織水腫和淋巴結融合成團是結核性淋巴結的常見特征，這些征象在轉移性及淋巴瘤的淋巴結中相對較為少見。結核性淋巴結的軟組織水腫及淋巴結的融合的高發(fā)生率被認為是由于淋巴結周圍的炎性反應。但是，我們也應該注意：在先前接受過放射治療的患者，其淋巴結也可出現這種特征。定性診斷2021/4/2641惡性淋巴瘤2021/4/2642惡性淋巴瘤

包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原發(fā)于淋巴結和淋巴結以外的淋巴組織及單核巨噬細胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，多見于男性青狀年。

二維超聲淋巴門回聲存在主要見于疾病的早期，髓質淋巴竇還沒有被完全破壞而消失。定性診斷2021/4/2643惡性淋巴瘤

腫大的淋巴結常首先出現于一側，散在、稍硬、無壓痛、尚活動；以后，腫大淋巴結互相粘連成團，生長迅速。形態(tài)趨向于圓形，86％淋巴結的縱橫比＜２。

40％的淋巴門消失。定性診斷2021/4/2644惡性淋巴瘤

二維超聲皮質表現與淋巴結門的變化密切相關，以向心性增寬型和偏心性增寬型為主。其中偏心性增寬型為惡性巴結所特有。定性診斷2021/4/2645惡性淋巴瘤

二維超聲淋巴結的內部回聲一般表現為較均勻的低回聲，當發(fā)生壞死時，其內部回聲可相當低，接近無回聲。定性診斷2021/4/2646惡性淋巴瘤淋巴瘤的血流信號是所有淋巴結中血流最為豐富。因淋巴瘤的中心不易發(fā)生壞死或角化。定性診斷2021/4/2647惡性淋巴瘤

多普勒超聲淋巴瘤血供與轉移淋巴結和反應性淋巴結相比幾乎都是高灌注，整個結節(jié)被血流信號覆蓋的面積約45.6％。定性診斷2021/4/2648轉移性淋巴結

約占頸部腫塊的3/4，在頸部腫塊中，發(fā)病率僅次于慢性淋巴結炎和甲狀腺疾病。原發(fā)灶絕大多數在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉移最為多見。

二維超聲淋巴結增大，形態(tài)趨向于圓形或不規(guī)則型，邊界大多欠清晰。定性診斷2021/4/2649轉移性淋巴結

鎖骨上窩轉移性腫瘤的原發(fā)灶多在胸腹部，在胃腸道、胰腺腫瘤的頸部淋巴結轉移，經胸導管多發(fā)生在左鎖骨上窩。

二維超聲85％的轉移性淋巴結的縱橫比＜２，46％的淋巴結門呈狹窄型，而有48％的淋巴結門消失。定性診斷2021/4/2650轉移性淋巴結

初起常為單發(fā)、無痛，可被推動，以后很快出現多個淋巴結，并侵及周圍組織。此時，腫塊呈結節(jié)狀、固定，有局部或放射性疼痛。定性診斷2021/4/2651轉移性淋巴結

晚期，腫瘤可放射壞死，以致潰破、感染、出血，外觀呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。

甲狀腺囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌的轉移性淋巴結可發(fā)生囊性變，表現為無回聲區(qū)。定性診斷2021/4/2652轉移性淋巴結

多普勒超聲轉移性淋巴結的血流信號主要分布在淋巴結的內部和周圍。轉移性淋巴結的血流以周邊型為多，這是轉移淋巴結的中心部位發(fā)生壞死和角化之故。定性診斷2021/4/2653轉移性淋巴結

多普勒超聲如果整個淋巴結均發(fā)生壞死或角化時，此時淋巴結內血流減少，甚至無任何血流信號。定性診斷2021/4/2654非特異性淋巴結炎

由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結腫大。

二維超聲淋巴結呈橢圓形均勻性腫大，長徑＞5mm，通常為10mm左右，85％的淋巴結縱橫比＞2。定性診斷2021/4/2655非特異性淋巴結炎

初期淋巴結柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連，腫大到一定程度即停止。

二維超聲淋巴結門有58％呈寬闊型，35％呈狹窄型。淋巴結皮質大多呈向心性增寬型，也有部分呈狹窄型。定性診斷2021/4/2656非特異性淋巴結炎

多普勒超聲CDFI示血流信號主要存在于淋巴門處，即呈淋巴門型，這是因為正常淋巴結內的血管就是主要分布在淋巴門處。定性診斷2021/4/2657結核性淋巴結

多見于兒童和青年人。結核桿菌大多經扁桃體、齲齒入侵，在人體抗病能力低下時發(fā)病。

二維超聲淋巴結腫大，程度較非特異性淋巴結炎重。外形常不規(guī)則型且表面不光滑。定性診斷2021/4/2658結核性淋巴結

二維超聲淋巴結門大多消失，內部回聲不均勻。明顯的囊性壞死結內可見液性無回聲區(qū)聚集。定性診斷2021/4/2659結核性淋巴結

初期，腫大的淋巴結較硬，無痛，可推動。病變發(fā)展可發(fā)生淋巴結周圍炎，與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連；淋巴結間也可互相粘連，融合成團，形成不易推動的結節(jié)性腫塊。

二維超聲有時眾多的淋巴結呈串珠樣表現或融合成巨大的分葉狀腫塊。定性診斷2021/4/2660結核性淋巴結

晚期，淋巴結發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后，流出豆渣樣或稀米湯樣膿腫，最后形成一經久不愈的竇道或慢性潰瘍。

二維超聲晚期可出現集聚或散在的液化區(qū)以及伴聲影的強光團或光點。定性診斷2021/4/2661結核性淋巴結

盡管結核性淋巴結炎為良性病變，但其血管分布模式，如淋巴門血管移位、混合型血供、無血供區(qū)和邊緣血供，和轉移性淋巴結的特征相似。

多普勒超聲結核性淋巴結，表現為邊緣血管而中央血管缺失。定性診斷2021/4/2662結核性淋巴結

多普勒超聲結核性淋巴結炎淋巴門血管受結內液化壞死灶壓迫明顯向邊緣移位，注意不要與邊緣型血流相混淆。定性診斷2021/4/2663超聲造影近年來隨著超聲造影技術的進步，該技術通過發(fā)現淋巴結疾病的不同灌注特征，比常規(guī)超聲和CT技術對診斷淋巴結良惡性準確性顯著提高，且因其具有實時增強效果，能發(fā)現普通超聲不易發(fā)現的病灶，已成為目前鑒別診斷良惡性淋巴結的更有效方法。定性診斷2021/4/2664超聲造影超聲造影是將一種直徑小于肺毛細血管內徑的微氣泡造影劑經外周靜脈注入體內，使其隨血液循環(huán)到達要觀察的部位，增強對臟器或病變的微循環(huán)顯示，以觀察正常組織和病變組織的血流供應、造影劑灌注和血管分布。因良性淋巴結、轉移性淋巴結和淋巴瘤經造影劑灌注后增強的模式有一定差異，可依此判斷腫瘤的良惡性質。定性診斷2021/4/2665超聲造影反應性增生，也就是慢性炎癥引起的淋巴結腫大，造影劑不進入淋巴結；急性炎癥引起的淋巴結增大，造影劑快速進入，但是強度很低；惡性淋巴瘤與急性炎癥的表現接近，造影劑進入快，強度高；腫瘤轉移引起的淋巴結腫大往往造影劑的進入不均勻，有塊狀的壞死區(qū)域，造影劑不能進入。定性診斷2021/4/2666超聲造影乳腺癌前哨淋巴結造影經皮下注射超聲造影劑聲諾維（SonoVue）檢測乳腺癌前哨淋巴結（SLNs）定性診斷2021/4/2667超聲造影定性診斷2021/4/2668超聲引導下淋巴結活檢超聲引導下經皮穿刺活檢因選材準確、安全可靠、創(chuàng)傷小、高質量和高效率取材，在臨床成為非手術條件下獲得組織病理診斷的一種常規(guī)方法。定性診斷2021/4/2669超聲引導下活檢1活檢針到達腫物預期位置，準備發(fā)射。2發(fā)射時帶有凹槽的針芯首先彈出。3針鞘被連帶觸發(fā)，組織被切割在針芯的凹槽內。

活檢槍發(fā)射時針尖切割組織示意圖定性診斷2021/4/2670超聲引導下活檢定性診斷2021/4/2671小結在二維聲像圖特征的基礎上，結合彩色超聲對病灶內血流形態(tài)及分布規(guī)律的觀察，并應用超聲造影，結合臨床病史、體征，對淋巴結性質的診斷及鑒別會有更明確的意義，可為臨床診斷提供重要的依據。對仍然存在的交叉，采取超聲隨訪或進一步結合超聲引導活檢術，將有助于各類腫大淋巴結的診斷及良惡性腫大淋巴結的診斷及鑒別。2021/4/26729、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:58PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26739、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/2