全身麻醉下超快速阿片類(lèi)脫毒研究綜述,麻醉學(xué)論文

全身麻醉下超快速阿片類(lèi)脫毒研究綜述,麻醉學(xué)論文藥物成癮被以為是一種以強(qiáng)迫性覓藥和用藥為特征的反復(fù)發(fā)作的慢性腦部疾病。成癮性藥物包括阿片類(lèi)、大麻、乙醇、可卡因等。長(zhǎng)期持續(xù)性服用這些藥物除了會(huì)引起軀體及精神上的依靠，造成患者本身健康的損害，如免疫力下降，感染率增高等，還會(huì)導(dǎo)致肝炎、結(jié)核、艾滋病等一系列的傳染性疾病的傳播，造成嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、公共衛(wèi)生等問(wèn)題。阿片類(lèi)藥物依靠是一個(gè)復(fù)雜和難以治療的疾病，也是醫(yī)生和其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。1、藥物依靠的機(jī)制長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元敏感化及適應(yīng)性改變，是藥物成癮構(gòu)成和發(fā)展的主要機(jī)制之一。中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)被以為和藥物成癮引起的動(dòng)機(jī)行為和學(xué)習(xí)、記憶有著重要的聯(lián)絡(luò)。此環(huán)路的多巴胺能神經(jīng)元起源于中腦腹側(cè)被蓋區(qū)〔VTA〕，其纖維通過(guò)前腦內(nèi)側(cè)束投射到邊緣系統(tǒng)，終止于伏核〔NAc〕和前額葉皮層〔PFC〕等腦區(qū)。VTA區(qū)的多巴胺能神經(jīng)元被-氨基丁酸〔GABA〕能神經(jīng)元、乙酰膽堿〔Ach〕能神經(jīng)元緊張性抑制。當(dāng)阿片類(lèi)藥物通過(guò)激活GABA神經(jīng)元上的受體后，消除了對(duì)多巴胺神經(jīng)元的緊張性抑制，使NAc內(nèi)多巴胺的釋放增加，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)。阿片類(lèi)藥物通太多巴胺受體影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而影響基因的表示出。阿片類(lèi)藥物刺激皮質(zhì)和紋狀體的多巴胺D1受體，激活腺苷酸環(huán)化酶〔AC〕，促進(jìn)腺苷-3，5-環(huán)化一磷酸〔cAMP〕、依靠cAMP的蛋白激酶A〔PKA〕、cAMP反響元件結(jié)合蛋白〔CRMB〕的構(gòu)成。cAMP反響元件結(jié)合蛋白〔CREB〕進(jìn)一步促進(jìn)一些與成癮相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，如即刻早期基因cfos和長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)表示出的Fos轉(zhuǎn)錄因子家族成員之一的FosB等。cfos基因是一種即刻早期基因〔IEG〕，在長(zhǎng)期、重復(fù)的接觸阿片類(lèi)藥物后消失，但長(zhǎng)期的藥物刺激可誘導(dǎo)FosB在皮質(zhì)和紋狀體的不斷積聚，進(jìn)而在學(xué)習(xí)機(jī)制和動(dòng)機(jī)行為上起重要作用。有研究表示清楚，早期CREB活性加強(qiáng)，持續(xù)性的CREB水平上調(diào)使強(qiáng)啡肽的表示出增加，抑制了精神興奮性藥物的獎(jiǎng)賞效應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)毒品的反響性降低；而晚期FosB表示出加強(qiáng)，抑制強(qiáng)啡肽的表示出，出現(xiàn)戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)。但在研究經(jīng)過(guò)中發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)現(xiàn)象，就算是晚期表示出才加強(qiáng)的FosB，在戒斷期的6～8周內(nèi)可以恢復(fù)至正常水平。華而不實(shí)一個(gè)原因可能是：這些最初的分子事件可能引發(fā)染色質(zhì)構(gòu)造上的長(zhǎng)期改變，因此在基因表示出、突觸構(gòu)造以及最后的行為方面發(fā)生愈加持久的變化。固然Fos的本身表示出調(diào)控作用是短暫的，但神經(jīng)元可塑性在戒斷經(jīng)過(guò)中的改變卻是持續(xù)性的，而這種可持續(xù)性的神經(jīng)元可塑性變化可能造成患者自動(dòng)復(fù)吸。2、脫毒脫毒是指逐步去除體內(nèi)毒品，減輕主觀難受，減輕可觀察或可測(cè)量的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)，預(yù)防忽然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療經(jīng)過(guò)。2.1脫毒治療的傳統(tǒng)方式方法2.1.1丁丙諾啡替代療法丁丙諾啡為半合成阿片類(lèi)藥物。它是一個(gè)對(duì)受體有高親和性的部分沖動(dòng)劑，同時(shí)對(duì)受體具有拮抗作用。丁丙諾啡一旦與受體結(jié)合就不容易解離而保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥效作用，在它占據(jù)了阿片受體之后，其它阿片沖動(dòng)劑就難于與受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)，由此發(fā)揮脫毒作用。但由于丁丙諾啡對(duì)受體有很高的親和力，是阿片受體部分沖動(dòng)劑，故若在維持治療經(jīng)過(guò)中出現(xiàn)欣快感或者幻覺(jué)，提示有藥物濫用的可能。2.1.2美沙酮替代療法據(jù)估計(jì)在美國(guó)只要12%～15%的阿片成癮患者介入了美沙酮的脫毒治療。美沙酮是一種合成的阿片受體沖動(dòng)劑，在阿片類(lèi)藥物成癮患者，可應(yīng)用美沙酮作為嗎啡的替代品。旨在減輕脫毒經(jīng)過(guò)中出現(xiàn)的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)，等待機(jī)體內(nèi)環(huán)境中因阿片類(lèi)依靠導(dǎo)致的低水平的內(nèi)源性阿片肽〔主要是2內(nèi)啡肽〕水平逐步恢復(fù)正常，全身神經(jīng)內(nèi)分泌新的平衡的建立。但是介入美沙酮正式維持治療的患者，由于體內(nèi)對(duì)阿片類(lèi)藥物的長(zhǎng)期耐受，變得痛覺(jué)過(guò)敏或者對(duì)疼痛的耐受加強(qiáng)，因而圍手術(shù)期的管理睬面對(duì)更大的挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期阿片依靠者脫毒療效不理想，一般以為與脫毒周期長(zhǎng)〔數(shù)周至數(shù)月〕和脫毒經(jīng)過(guò)中出現(xiàn)使患者難以忍耐甚至是致命的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)等問(wèn)題有關(guān)，因而導(dǎo)致有些患者終止脫毒治療。除此之外，有很多成癮患者對(duì)現(xiàn)行的脫毒治療存在恐懼心理，或既往屢次嘗試卻未獲得成功，使脫毒的成功率低。而全身麻醉〔全麻〕下超快速脫毒則能解決當(dāng)前阿片脫毒治療中存在的問(wèn)題。3、全麻下超快速脫毒全麻下超快速脫毒，也稱(chēng)快速阿片類(lèi)脫毒〔ROD〕或超快速阿片類(lèi)脫毒〔UROD〕，主要是在全麻或者深度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，用超大劑量的阿片類(lèi)藥物的拮抗劑將患者的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)激發(fā)出來(lái)，迅速越過(guò)高峰期，6～8h治療結(jié)束后成癮者即能迅速進(jìn)人納曲酮維持治療，進(jìn)而將脫毒時(shí)間縮短至24h。在全麻狀態(tài)下，患者對(duì)于由阿片類(lèi)藥物拮抗劑所誘發(fā)的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)無(wú)主觀感悟，能夠大大減輕戒斷經(jīng)過(guò)中患者的痛苦，提高脫毒治療的依從性。有報(bào)道指出，UROD的一次性脫毒成功率為100%，而其他方式方法為30%～91%。3.1全麻下脫毒的適宜人群Bryson等提出，只要經(jīng)血、尿或者頭發(fā)樣檢結(jié)果為陽(yáng)性并且有藥物濫用史，證明是阿片類(lèi)藥物依靠的患者才合適接收UROD治療。若患者存在多種藥物依靠，好像時(shí)濫用可卡因或者安非他命，將增高在這此經(jīng)過(guò)中發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，故應(yīng)該避免使用該方式方法進(jìn)行脫毒治療。另外，患者必須表示出出想要脫毒的渴望并且能夠清楚的意識(shí)到此經(jīng)過(guò)的利弊。3.2麻醉用藥及方式方法由于不同醫(yī)院的環(huán)境不一樣，患者的本身情況不一樣，選擇的麻醉方式方法也因人而異。一般選擇快速誘導(dǎo)法，行氣管插管后控制氣道。維持一般用丙泊酚靜脈泵注，可以選用咪唑或復(fù)合吸入麻醉藥。Gutirrez等對(duì)1例42歲的女性患者做了一次UROD，采用靜脈復(fù)合的方式方法，持續(xù)泵注咪達(dá)唑侖、異丙酚、利多卡因，同樣完成了脫毒經(jīng)過(guò)。為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和感染，羅俊等在患者施行UROD時(shí)，分別于脫毒開(kāi)場(chǎng)前、后使用法莫替丁20mg，青霉素400萬(wàn)U。由于需要觀察一些戒斷反響的出現(xiàn)，在整個(gè)經(jīng)過(guò)中，患者可不常規(guī)給予肌松藥，并且通過(guò)下面戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)通常用來(lái)評(píng)定患者的興奮狀態(tài)，如立毛、流汗、不協(xié)調(diào)的四肢運(yùn)動(dòng)、咳嗽、臉紅、流汗、流涕、呼吸急促〔呼吸頻率＞20次/min〕、心動(dòng)過(guò)速〔心率＞90次/min〕、高溫〔體溫＞37.5℃〕、高血壓[收縮壓＞140mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕]等，并由此來(lái)調(diào)整麻醉的深度。但假如條件允許的情況下，為了更好的控制氣道，能夠使用長(zhǎng)效的非去極化肌松藥。由于在全麻經(jīng)過(guò)中運(yùn)用大劑量的阿片受體拮抗劑，患者出現(xiàn)的短暫急性戒斷綜合征比傳統(tǒng)的戒斷綜合征更嚴(yán)重。為了減輕這些異常感覺(jué)和狀態(tài)，可先囑患者服用受體阻斷劑〔可樂(lè)定，右美托咪定〕，Nasr等指出在UROD的經(jīng)過(guò)中使用右美托咪定，能顯著減輕戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)，使患者愈加舒適地完成整個(gè)經(jīng)過(guò)。3.3戒斷經(jīng)過(guò)麻醉管理誘導(dǎo)戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)最常用的是給予納洛酮〔最高劑量20mg〕、納曲酮〔最高劑量50mg〕或者納美芬〔最多8mg〕。輸入乳酸林格氏液，維持液體平衡。整個(gè)經(jīng)過(guò)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，如血流動(dòng)力學(xué)，體溫，尿量等。調(diào)整適宜的麻醉深度，觀察戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)出現(xiàn)的情況。麻醉維持到患者對(duì)阿片受體拮抗劑產(chǎn)生的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)逐步減少，通常是6～8h，但在美沙酮維持患者的情況下時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。3.4脫毒效果的臨床評(píng)估脫毒經(jīng)過(guò)結(jié)束，等患者清醒，呼叫能應(yīng)答，保衛(wèi)性反射恢復(fù)時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。當(dāng)患者穩(wěn)定，定向力恢復(fù)時(shí)，便可進(jìn)行客觀阿片戒斷評(píng)分〔OOWS〕和主觀阿片戒斷評(píng)分〔SOWS〕。OOWS評(píng)分分值范圍為0～13分，由單獨(dú)的工作人員觀察并記錄患者出現(xiàn)的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)，內(nèi)容有：打呵欠、流涕、立毛、流汗、流淚、瞳孔放大、坐立不安、嘔吐、震顫、焦慮、肌肉抽搐、腹部絞痛、冷熱交替等13項(xiàng)。SOWS評(píng)分分值范圍為0～64分，由16個(gè)部分組成，患者根據(jù)本身的主觀感受程度打分，每個(gè)部分從0分〔一點(diǎn)也不〕到4分〔非?！常ü趋劳矗瑦盒?，坐立不安，對(duì)阿片藥物的渴望等。SOWS分值在20分下面，講明脫毒是足夠的，但患者仍需天天服用納洛酮，至少持續(xù)6個(gè)月。Safari等在對(duì)173例成癮患者進(jìn)行OOWS評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，在行UROD開(kāi)場(chǎng)前最普遍的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)是焦慮；坐立不安主要出如今完成UROD后1、3、6h；12h后觀察到有39例患者出現(xiàn)的最普遍的異常感覺(jué)和狀態(tài)是打呵欠等；24h后，焦慮在61例患者中被以為是最普遍的表現(xiàn)。另外，接受UROD的阿片成癮依靠的患者在麻醉1h后表現(xiàn)出最多的戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)，并且大多數(shù)異常感覺(jué)和狀態(tài)在24h后減弱消退。Hensel等曾對(duì)72例患者施行了UROD，整個(gè)脫毒經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，只在20例患者身上觀察到稍微的副作用如心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。之后2個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，有49例〔68%〕沒(méi)有復(fù)吸，只要17例患者在隨訪期間重新吸食了阿片類(lèi)藥物，6例患者失訪。同樣，Nasseri等對(duì)60例患者施行UROD后也指出，在規(guī)范操作的情況下，UROD不失為一個(gè)安全、有效、并發(fā)癥少的脫毒方式方法。在麻醉中和麻醉后，戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)出現(xiàn)的頻率也較低，該研究結(jié)果還表示清楚，適當(dāng)?shù)乜s短麻醉時(shí)間，對(duì)戒斷異常感覺(jué)和狀態(tài)的嚴(yán)重程度也無(wú)影響，提示合理地縮短麻醉時(shí)間，可能會(huì)降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用。但是，Streel等也提出，這項(xiàng)新技術(shù)不只是對(duì)成癮患者單純地脫毒治療，它還是一個(gè)需要長(zhǎng)期服用納曲酮持續(xù)治療的經(jīng)過(guò)，是一個(gè)快速的拮抗劑介導(dǎo)的經(jīng)過(guò)。該方式方法十分適用于那些由于過(guò)去傳統(tǒng)的脫毒經(jīng)過(guò)中產(chǎn)生恐懼經(jīng)歷而不接受治療的患者?；颊卟辉僭獾絺鹘y(tǒng)脫毒方式方法的痛苦和折磨，脫毒經(jīng)過(guò)變得愈加人性化。從另一方面來(lái)講，舒適醫(yī)療即讓患者緩解疼痛或者使痛苦最小化，也應(yīng)該是醫(yī)療的內(nèi)涵和醫(yī)生的目的。4、瞻望UROD是一種新型的安全、快速、人道的脫毒方式方法。它固然不是絕對(duì)的治療措施，但它卻是開(kāi)場(chǎng)脫毒經(jīng)過(guò)重要的一步。UROD試圖在回答如何到達(dá)阿片