頸椎病的臨床診治

頸椎病的臨床診治頸椎病概述

頸椎病是一種多發(fā)病、常見病。多見于40～60歲的中老年人，男性略多于女性，以活動最多的頸4、5，頸5、6多發(fā)。本病又稱為頸椎綜合征。1頸椎病的命名

20世紀(jì)80年代，關(guān)于頸椎病的命名問題國內(nèi)仍有爭論，如頸肩臂綜合征，頸性眩暈，頸椎間關(guān)節(jié)綜合征，頸椎間盤突出癥等。90年代后大家分歧逐漸減小，目前大家都已習(xí)慣使用頸椎病這一名詞。2百度搜索百度百科：頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱,是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。表現(xiàn)為椎節(jié)失穩(wěn)、松動；髓核突出或脫出；骨刺形成；韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經(jīng)等組織，引起一系列癥狀和體征。3360搜索：頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出，韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。表現(xiàn)為頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，如椎節(jié)失穩(wěn)，松動；髓核突出或脫出；骨刺形成;韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓，椎動脈及頸部交感神經(jīng)等組織，并引起各種各樣癥狀和體征的綜合征。4專著，文獻(xiàn)：頸椎病

頸椎病是指由于頸椎后部受牽拉應(yīng)力，前緣受壓縮應(yīng)力，而產(chǎn)生在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上引起頸椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生，導(dǎo)致頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，繼而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合癥。5

教材：頸椎病頸椎病是因頸椎間盤退行性改變并因勞損或感受外邪加重退變，導(dǎo)致頸部軟組織和椎體動、靜力平衡失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤突出（或膨出）、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，從而刺激或壓迫頸部肌肉、神經(jīng)根、脊髓、血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。本病屬于中醫(yī)“項痹病”、“頸肩痛”、“痹癥”、“痙證”、“痿證”、“眩暈”等范疇。6定義

由于頸椎間盤退化，進(jìn)而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓而引起各種臨床癥狀的疾病。7頸椎?。–ervicalSpondylosis）定義

（由2008年第三屆全國頸椎病專題座談會修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤組織退行性改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等8解剖復(fù)習(xí)

頸椎共有七個，除第1、2、7頸椎因結(jié)構(gòu)有所差異。頸椎椎體較小，呈長方形或橢圓形，橫徑大于矢徑，高度為前部高后部低。頸椎椎骨9寰椎和樞椎

第一頸椎無椎體，承托頭顱，又名寰椎。第二頸椎椎體上面有齒突，寰椎繞齒突作旋轉(zhuǎn)運動，又稱樞椎.10椎體

頸3~7，椎體的橫徑大約為矢徑的二倍，椎體的上、下面均呈鞍狀，使相鄰椎體更加穩(wěn)定。12C3C711椎體椎孔棘突橫突孔上關(guān)節(jié)面鉤突頸椎上面觀12椎體上關(guān)節(jié)突鉤突下關(guān)節(jié)突頸椎前面觀13上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突棘突頸椎左側(cè)面觀14頸椎的橫突

橫突略短有橫突孔，其中通過椎動脈、椎靜脈和交感神經(jīng)椎動脈叢。橫突孔周圍結(jié)構(gòu)的改變可影響橫突孔大小，尤其鉤突增生，更易壓迫椎動脈.1615關(guān)節(jié)突

頸椎的關(guān)節(jié)突呈短柱狀，位于橫突之后，上關(guān)節(jié)面朝向上后方，樞椎的上關(guān)節(jié)面近似水平位，而下部頸椎的上關(guān)節(jié)突與椎體約呈40-45度。1716椎間孔

椎間孔是神經(jīng)根離開椎管時的骨性管道，位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)之間，上下是相鄰頸椎椎弓根之切跡.正常的椎間孔為橢圓形，如有間盤退變、椎間隙變窄、椎體滑移、關(guān)節(jié)突及鉤椎關(guān)節(jié)增生等，則椎間孔變狹小，以致壓迫神經(jīng)根。椎間隙變窄時，椎間孔上下徑亦變小。1817頸椎的椎管

頸椎椎管呈橢圓形或三角形，正中矢狀徑低于11一13mm，則為椎管狹窄，脊髓易受到壓迫.1918椎管根據(jù)測量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后徑1.19cm，C2位1.4cm。C5前后徑1.18cm。頸脊柱屈伸時，頸椎管的長度有所改變。完全屈曲時，椎管的前緣可被拉長1.5cm。其內(nèi)的脊髓也被牽長變細(xì)且緊張。后伸時椎管變短，脊髓松弛而變粗2-3cm，易于受到壓。19頸椎椎骨的連接椎體間連接椎弓間連接寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)2120椎體間的連接

(1)椎間盤：椎體間的主要連接結(jié)構(gòu)。椎間盤的構(gòu)造分軟骨板，纖維環(huán)和髓核三個部分。

(2)前縱韌帶：前縱韌帶位于椎體前面，有限制脊柱過伸的功能。

(3)后縱韌帶：后縱韌帶位于椎體后部，與椎體間有空隙，有椎靜脈通過。2221頸椎間盤

第一頸椎與第二頸椎之間無間盤，為環(huán)樞關(guān)節(jié)；故共有6個椎間盤。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，無神經(jīng)、血管，故損傷后無修復(fù)能力。2322軟骨板

椎體的上下軟骨板，作為髓核的上下界，與椎體的松質(zhì)骨相接，并與纖維環(huán)融合，將髓核密封其中。只要軟骨板保持完整，髓核不容易向上下椎體的松質(zhì)骨內(nèi)突出。2423纖維環(huán)

纖維環(huán)為纖維軟骨組織，位于椎間盤的周緣部，質(zhì)地堅韌而富有彈性，將上下兩個椎體緊密連結(jié)。2524髓核

髓核是一種有彈韌性的液態(tài)膠質(zhì)物質(zhì)，含水量很高。椎間盤的彈性和張力與其含水量的改變有密切關(guān)系。隨年齡的增長，髓核含水量逐漸下降，其彈性和張力減退。如纖維環(huán)退變，則髓核易于向狹窄薄弱的后縱韌帶處突出或脫出。2625前縱韌帶

前縱韌帶很堅韌，是人體中最長的韌帶。上起枕骨的咽結(jié)節(jié)，向下經(jīng)寰椎前結(jié)節(jié)及各椎體的前面，止于第１或第２骶椎的前面。前縱韌帶張力和彈性較大，因此有限制頸椎過度伸展的作用。2726后縱韌帶

后縱韌帶細(xì)而堅韌，位于椎管的前壁，起自頸2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎體后緣達(dá)骶管。2827椎弓間連接

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于平面關(guān)節(jié)，由相鄰兩椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成。關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)面覆有透明軟骨，周圍包有關(guān)節(jié)囊。韌帶：主要由黃韌帶，棘突間韌帶和棘上韌帶構(gòu)成。2928關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面朝向上方偏向后方，樞椎的關(guān)節(jié)面近于水平位，而下部頸椎的傾斜度大于水平面呈40o角。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間孔的后壁，其前方與椎動脈毗鄰。29關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支。后支分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，兩支均有小分支到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，這些小分支受壓或由于骨的移位，神經(jīng)受到牽扯.均可引起疼痛！3130橫突孔頸椎的橫突部有橫突孔，其中有椎動脈、靜脈和交感神經(jīng)通過。椎動脈為兩側(cè)鎖骨下動脈的分支，一般由頸6橫突孔進(jìn)入，在寰枕關(guān)節(jié)入顱腔，在顱內(nèi)合成椎基底動脈至小腦及內(nèi)耳。椎骨活動時，橫突孔壁能使其內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)受到牽拉或擠壓，特別是椎間不穩(wěn)定時，更易影響椎動脈與其周圍的交感神經(jīng)。31黃韌帶

由彈力纖維構(gòu)成有彈性的堅韌的黃色韌帶組織.位于相鄰的兩個椎板之間。上緣起自上位椎板下緣的前面，止于下位椎板上緣的后面，外緣止于關(guān)節(jié)突。頸椎的黃韌帶薄而較寬。在正常情況下黃韌帶有限制脊椎過度前屈的作用.3332棘突間韌帶和棘上韌帶

棘突間韌帶在頸椎不發(fā)達(dá)。但棘上韌帶發(fā)育形成項韌帶。項韌帶為三角形的彈性纖維膜，基底部向上方，與寰椎后結(jié)節(jié)及下6個頸椎棘突的尖部相連，其后緣肥厚呈游離狀，為斜方肌的附著部。具有參與支持頭顱的功能。3433鉤椎關(guān)節(jié)的解剖特點起源及其形成過程胎兒頸椎中不存在鉤椎關(guān)節(jié)。大約在4-5歲時骨性鉤突形成。一些學(xué)者認(rèn)為該關(guān)節(jié)只不過是延伸至椎體邊緣的椎間盤組織因退變而形成的裂隙。日本學(xué)者林浩一郎報道鉤椎部位在16歲時有關(guān)節(jié)腔存在，18歲時有滑膜組織存在。3435鉤椎關(guān)節(jié)鉤突與相鄰椎體下面?zhèn)确降男逼聵?gòu)成關(guān)節(jié)即鉤椎關(guān)節(jié)。鉤椎關(guān)節(jié)具有類似滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，起限制頸椎側(cè)方滑動的作用。此關(guān)節(jié)和相鄰的椎體部分構(gòu)成椎間孔的前壁，而其側(cè)方與動脈毗鄰，發(fā)生骨刺時，向后方能擠壓椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，向側(cè)方能影響椎動脈和其周圍的交感神經(jīng)。36鉤椎關(guān)節(jié)圖3837鉤椎關(guān)節(jié)的生物力學(xué)形成機(jī)制鉤椎關(guān)節(jié)在頸椎的解剖中處于特殊的位置，它的內(nèi)側(cè)為椎間盤，外側(cè)為橫突孔，后內(nèi)側(cè)為椎管，后外側(cè)組成椎間孔的前壁，在關(guān)節(jié)囊壁內(nèi)有交感神經(jīng)的脊膜返支，因此，鉤椎關(guān)節(jié)的退行性改變常會影響到周圍的組織結(jié)構(gòu)，引起一系列的病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤椎的增生肥大，骨贅形成。38頸部的肌肉

頸是頭與軀干之間的部分，在解剖上，將頸部劃分為前后兩部分。在斜方肌前線后方的部分為后部，稱為項部。在斜方肌前線前方的部分為前部，即普通所謂的頸部！403940胸鎖乳突肌

胸鎖乳突肌位于頸部兩側(cè)，大部分為頸闊肌所覆蓋，是一對強(qiáng)有力的肌肉。具有維持頭部端正的姿勢。一側(cè)收縮時使頭部向同側(cè)傾斜，面向?qū)?cè)傾斜。兩側(cè)同時收縮頭后仰.由副神經(jīng)支配！4241斜方肌和肩胛提肌

斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而幫助上肢上舉，是抗重力的肌群.頸痛患者在重勞動工作后癥狀加重，與此肌群的作用有密切關(guān)系。4342菱形肌

菱形肌位于肩胛提肌的內(nèi)側(cè)，斜方肌的深部.起于頸椎棘突上部的肌束稱為小菱形肌.起于胸椎1-4棘突的肌束稱為大菱形肌。菱形肌產(chǎn)生痙攣，可使背部產(chǎn)生壓迫感和劇烈疼痛。4443123頸部的神經(jīng)系統(tǒng)頸脊髓頸脊神經(jīng)頸部的交感神經(jīng)44脊髓頸3-胸2為頸膨大，C6最粗。脊髓內(nèi)出現(xiàn)病變時，首先出現(xiàn)上肢癥狀，然后出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙；脊髓外病變時，下肢先出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀，后上肢才被累及。45頸脊髓和頸脊神經(jīng)圖4746頸脊神經(jīng)根前根和后根：在椎管內(nèi)的排列是前根在前，后根在后；在椎間孔中部卻呈上下排列，后根在上方，前根在下方。骨刺靠近椎管時壓迫前根，或出現(xiàn)馳緩性麻痹而無感覺障礙的神經(jīng)壓迫癥狀。在椎間孔中部時則壓迫后根，前根可不受累，只有感覺障礙而無運動障礙。47頸1－4神經(jīng)的前支組成頸叢——支配頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺。其后支形成頸后叢。48頸5－胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。49頸部的交感神經(jīng)

頸交感神經(jīng)位于頸椎的前外方，頸血管鞘的后方，椎前筋膜的深側(cè)，左右各一條，頸交感神經(jīng)干有三個節(jié)，分別為頸上，頸中、頸下神經(jīng)節(jié)。5150交感神經(jīng)頸段脊髓無交感神經(jīng)元，頸部交感神經(jīng)來自胸段脊髓上部，其末梢神經(jīng)纖維分布頭、頸部及上肢，也分布到胸、腹部內(nèi)臟。頸交感神經(jīng)直接分支分布至心臟，通過交通支分布到咽部。頸內(nèi)動脈周圍的交感神經(jīng)伴隨動脈支分布到眼部，支配散瞳肌和上瞼的平滑肌51椎動脈

發(fā)自鎖骨下動脈，伴行有交感神經(jīng)叢和椎靜脈叢.由第六頸椎橫突孔向上穿行于上位的所有橫突孔。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)病變時，易壓迫或刺激該處椎動脈，影響腦部的血液供應(yīng)。椎動脈進(jìn)入顱腔后，構(gòu)成腦的椎基底動脈，小腦下后動脈和脊髓前、后動脈。

535253椎動脈走行示意圖5554椎動脈的解剖特點與頸椎病的關(guān)系頭部的旋轉(zhuǎn)運動頭部的旋轉(zhuǎn)運動有一半以上由環(huán)樞關(guān)節(jié)完成，頭頸旋轉(zhuǎn)可引起椎動脈在C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)可使對側(cè)椎動脈扭曲。55骨贅的影響椎動脈Ⅱ段的前外側(cè)就是鉤椎關(guān)節(jié)，增生的鉤突可壓迫椎動脈并刺激椎動脈叢，使椎動脈痙攣、移位，結(jié)果導(dǎo)致狹窄或閉鎖。C4.5、C5.6水平也可因鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動脈。56椎動脈變異正常情況下，一側(cè)椎動脈扭曲可通過對側(cè)椎動脈代償完成向頭部供血。當(dāng)一側(cè)椎動脈變異而管腔過細(xì)，它就不能代償對側(cè)椎動脈扭曲或狹窄而發(fā)生的椎動脈供應(yīng)不足，這樣就容易導(dǎo)致椎動脈型頸椎病。有報道，一般右側(cè)椎動脈的變異（38%）遠(yuǎn)比左側(cè)多見（12%）。57血管病變當(dāng)椎動脈有附壁血栓、硬化或炎性增生時，容易發(fā)生血運障礙而產(chǎn)生供血不足癥狀。58損傷和勞損外傷造成的頸椎間盤突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動脈。勞損除可導(dǎo)致骨贅發(fā)生而對椎動脈影響外，勞損還可致椎間盤變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動脈相對變長而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動脈血流量。59易患因素

年齡該病中年以上人群的常見病，以40-60歲人群更多見，但是目前有年輕化趨勢。就連一些青少年都患有頸椎病了，60職業(yè)Jackson（1958）通過8000例頸椎病調(diào)查指出該病好發(fā)于長期低頭伏案工作之人。綜合國內(nèi)外資料，會計、電腦工作人員、教師、縫紉工、儀表、裝配人員患病率明顯較高。61外傷頭頸部外傷是引起頸椎病的病因之一。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)中，頸部外傷常誘發(fā)頸椎病的癥狀的產(chǎn)生。ackson報告8000例頸椎病患者中90%與外傷相關(guān)。曹英山報道運動員頸椎病發(fā)病率明顯高于一般人群。日本學(xué)者調(diào)查交感型頸椎病70%有外傷史。62生活習(xí)慣如躺在床上看電視、看書、高枕、坐位睡覺等;睡著時肌肉保護(hù)作用差，剎車時易出現(xiàn)頸部損傷，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)作。習(xí)慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國朝鮮族婦女頸椎病患病率明顯高于常人。63風(fēng)寒濕風(fēng)寒濕因素也是頸椎病的原因之一。外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可以降低機(jī)體對疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無菌性炎癥。因此，風(fēng)寒濕因素不僅是誘因，也可作為病因引起病變產(chǎn)生癥狀。68

病因?qū)W

一、頸椎的退行性變

頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素，并由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。

69椎間盤退變7歲30歲70歲70椎間盤變性

由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成的椎間盤為一個完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)，在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。當(dāng)椎間盤開始出現(xiàn)變性后，由于形態(tài)的改變而失去正常的功能，進(jìn)而影響或破壞了頸椎運動節(jié)段生物力學(xué)平衡產(chǎn)生各相關(guān)結(jié)構(gòu)的一系列變化。因此，我們將頸椎間盤的退行性變視為頸椎病發(fā)生與發(fā)展的主要因素。

71其退變多始于20歲以后，早期為纖維組織的透明變性、纖維增粗和排列紊亂，漸而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂形成肉眼可見的裂隙。其病變程度與職業(yè)特點有關(guān)，有些工作常需要埋頭于屈頸位，尤其是持續(xù)時間較長者，以致髓核被擠向后方而增加該處的壓應(yīng)力。對纖維環(huán)的早期變性如能及早去除致病因素，則有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。纖維環(huán)72此種富有水分與彈性的粘蛋白組織多在前者變性的基礎(chǔ)上而繼發(fā)變性。一般多在24歲以后出現(xiàn)，亦有早發(fā)者。由于粘蛋白減少和椎間盤內(nèi)水份含量之間具有線性關(guān)系，以致引起水分脫失和吸水功能減退，并使其體積相應(yīng)減少，漸而其正常組織為纖維組織所取代，此時髓核變得僵硬，并進(jìn)一步導(dǎo)致其生物力學(xué)性能的改變。髓核

73在局部負(fù)荷大、外傷多和勞損的情況下，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的與硬化的髓核也可穿過后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種突出之髓核為可逆性，經(jīng)有效的治療而還納；如一旦突入椎管并與椎骨內(nèi)組織形成粘連，則難以還納。74

退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，加劇了纖維環(huán)和髓核的變性與老化。

以上三者為一相互關(guān)連、相互制約的病理過程，當(dāng)病變進(jìn)入到一定階段，則互為因果，并形成惡性循環(huán)而加速頸椎病的發(fā)展。軟骨板

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二、頸椎其他部位的退變

頸椎的退變并不局限于椎間盤以及相鄰近的椎體邊緣和鉤椎關(guān)節(jié)，尚應(yīng)包括：小關(guān)節(jié)多在椎間盤變性后造成椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和異?；顒雍蟪霈F(xiàn)變性。早期為軟骨淺層，漸而波及深層及軟骨下，最終形成損傷性關(guān)節(jié)炎。最后由于局部的變性及其他繼發(fā)的關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨刺形成而致使椎間孔的前后徑及上下徑變窄，以致容易刺激或壓迫脊神經(jīng)根，并影響根部血管的血流及脊腦膜返回神經(jīng)支，從而在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。

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前縱韌帶與后縱韌帶其退行性變主要表現(xiàn)為韌帶本身的纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化，并與病變椎節(jié)相一致。此種現(xiàn)象不妨將其視為人體的自然保護(hù)作用。由于韌帶硬化與鈣化后可直接起到局部制動作用，從而增加了頸椎的穩(wěn)定性，減緩了頸椎病的更進(jìn)一步的發(fā)展與惡化。77

椎管矢狀徑及容積減小

由于前述之諸多原因，首先引起椎管內(nèi)容積縮小，其中以髓核后突、后縱韌帶及黃韌帶內(nèi)陷、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動及增生為主，這些后天繼發(fā)性因素在引起椎管內(nèi)容積縮小的同時，也使椎管矢狀徑減少，從而構(gòu)成脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或受壓的直接原因之一。此時如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脫出、椎節(jié)的外傷性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神經(jīng)受累癥狀。

78三、慢性勞損

所謂慢性勞損是指超過正常生理活動范圍最大限度或局部所能耐受時值的各種超限活動。因其有別于明顯的外傷或生活、工作中的意外，因此易被忽視，但其對頸椎病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等都有著直接關(guān)系，此種勞損的產(chǎn)生與起因主要來自以下三種情況：

791．不良的睡眠體位人的一生大約有1/3到1/4的時間是在床上渡過的。因此不良的睡眠體位因其持續(xù)時間長及在大腦處于休息狀態(tài)下不能及時調(diào)整，則必然造成椎旁肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)的平衡失調(diào)。張力大的一側(cè)易因疲勞而造成程度不同的勞損，并由椎管外的平衡失調(diào)而波及椎管內(nèi)組織，從而加速了頸椎的退變進(jìn)程。所以在臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)有不少病例的初發(fā)癥狀是在起床后出現(xiàn)的。802．不當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙荽罅拷y(tǒng)計材料表明某些工作量不大，強(qiáng)度不高，但處于坐位，尤其是低頭工作者的頸椎病發(fā)病率特高，包括家務(wù)勞動者、刺繡女工、辦公室人員、打字抄寫者、儀表流水線上的裝配工等等。除因長期低頭造成頸后部肌肉韌帶組織的勞損外，在屈頸狀態(tài)下，椎間盤的內(nèi)壓也大大高于正常體位，甚至可超過一倍以上。此外，由于同樣的原因，某些頭頸常向一個方向轉(zhuǎn)動的職業(yè)，如手術(shù)室護(hù)士、交通警及教師等亦易引起頸部勞損。813．不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉正常的體育鍛煉有助于健康，但超過頸部耐量的活動或運動，如以頭頸部為負(fù)重支撐點的人體倒立或翻筋斗等，均可加重頸椎的負(fù)荷，尤其在缺乏正確指導(dǎo)的情況下。此外某些民間的頭頸部練功法，例如當(dāng)前流行的練功十八法等，對頸椎已有退變者不應(yīng)提倡；否則，不僅可加重頸椎的退行性變，甚至可發(fā)生意外，尤以脊髓已有受壓癥狀者，應(yīng)避免增加頭頸部活動量及頻率的鍛煉活動，以延緩頸椎的退行性變化。82

病理生理

頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負(fù)荷韌帶松弛骨贅增生小關(guān)節(jié)退變壓迫頸神經(jīng)根關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)前后向位移刺激神經(jīng)根韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化椎體間異?；顒釉黾?，頸椎失穩(wěn)纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出壓迫脊髓壓迫脊髓頸肩痛壓迫神經(jīng)根壓迫椎動脈壓迫神經(jīng)根壓迫交感神經(jīng)83臨床分型一、頸椎病的分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型食管受壓型混合型84臨床最常見類型頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病85頸型頸椎病

多見于青壯年，偶見于中老年?？沙霈F(xiàn)頸部酸、脹、痛，不適.自覺有頭部不知放在何種位置好的感覺。頸部活動受限或強(qiáng)迫體位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出現(xiàn)短暫上肢感覺異常.咳嗽、噴嚏時疼痛加重，麻木不加重！8786神經(jīng)根型頸椎?。?/p>

在頸椎病中發(fā)病率最高（50%-60%）。是由頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。頸肩及上背部疼痛，多為持續(xù)性隱痛或酸痛，后疼痛可沿神經(jīng)根分布區(qū)由上肢放射至手部，可有燒灼樣、針刺樣或觸電樣疼痛。頭頸后伸、側(cè)彎或咳嗽時疼痛加重，重者影響工作和睡眠，頸部僵硬，活動受限?；贾谐林亍o力感！手的握力減弱，皮膚感覺遲鈍.

8887患側(cè)頸部肌肉痙攣，頭偏向患側(cè)，且肩部上聳。上肢肌萎縮。在橫突、斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛。88神經(jīng)根疼痛部位感覺改變部位肌力減弱腱反射減弱或消失頸5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上下肌肱二頭肌腱反射頸6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射頸7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射頸8前臂尺側(cè)環(huán)、小指指屈肌

頸神經(jīng)根損害的癥狀和體征89支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根神經(jīng)根肩胛部肌肉頸3-4提肩胛肌頸5菱形肌頸5-6岡上下肌頸6-7背闊肌90上肢牽拉試驗壓頭試驗91脊髓型頸椎病占10%-15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶。下頸段椎管相對較小，脊髓受壓也易發(fā)生在下頸段發(fā)病年齡多在40歲以上，起病緩慢，病程長。頸部肌肉發(fā)緊，發(fā)僵且后伸時癥狀加重。行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，有“踏棉感”、胸腰部“束帶感”，一側(cè)或兩側(cè)上肢麻木、疼痛，手無力，持物不穩(wěn)，精細(xì)動作困難。92脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細(xì)動作顫動，Hoffman’ssign(+)?？纱嬖诿谀蛏诚到y(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。93

脊髓型

脊髓受壓者，可出現(xiàn)上肢或下肢，一側(cè)或兩側(cè)的麻木、酸軟無力、頸顫臂抖，甚至可表現(xiàn)為不同程度的不完全痙攣性癱瘓，如活動不便、步態(tài)笨拙、走路不穩(wěn)，以至臥床不起，甚至呼吸困難，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射等感覺或運動障礙。94頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生可直接刺激或壓迫椎動脈椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等椎動脈型頸椎病95眩暈本型的主要癥狀，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性。頭部活動時可誘發(fā)或加重。頭痛椎-基底動脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張引起。主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛、也可放射到顳部。多為發(fā)作性脹痛。視覺障礙為突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)。是大腦后動脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。臨床表現(xiàn)96猝倒是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正?；顒?。其他：還可有不同程度運動及感覺障礙，以及精神癥狀上述諸癥常因頭部轉(zhuǎn)動或側(cè)彎到某一位置而誘發(fā)或加重。臨床表現(xiàn)97頸脊神經(jīng)灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀：交感神經(jīng)型98交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈，有時伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙交感神經(jīng)抑制癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降、胃腸脹氣X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似99食管型頸椎病食管型頸椎--病主要表現(xiàn)為咽喉干澀、咽喉部疼痛、明顯異物感、吞咽困難、聲音嘶啞等咽喉、食管癥狀。X線側(cè)位片出現(xiàn)頸椎生理曲度變直、反張、前曲度加大、椎體移位、椎體前緣增生。頸椎椎體前有鳥喙樣增生壓迫食管。常有食管后壁粘膜炎性滲出、不同程度的潰瘍、憩室形成等。100混合型頸椎病

在臨床上，以上各型很少單獨出現(xiàn)，最為常見的是同時存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病102101影像學(xué)檢查（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）影像學(xué)檢查方法及其評價X線CTMR血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動力位片102正常頸椎CT103正常頸椎CT104頸部

CTA105正常頸椎MRI106（2）頸椎CT平掃

多層螺旋CT薄層掃描、MPR、3D重建

脊髓造影后CT掃描（CTM）

椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRCTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況106頸椎CT平掃、MPR重建107（3）MRI平掃及增強(qiáng)

MR脊髓水成像（MRM）

頸椎屈伸位動態(tài)MR掃描顯示椎間盤比CT敏感增強(qiáng)主要用于鑒別診斷可更客觀真實了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像108MRI矢狀位、橫斷位109突出的變化C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過屈位過伸位110

椎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）

椎動脈血管造影三維成像（CTA）

MR血管成像（2D或3D-TOFMRA）

三維對比劑增強(qiáng)MR血管成像（3DCE-MRA）

椎動脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI）

經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)MRA無創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA、CDFI、TCD能觀測椎動脈血流速度的變化DSA、CTA、MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況111椎動脈CTAMPR曲面重建112椎動脈CTA3D重建113椎動脈3D-TOFMRA椎動脈變細(xì)114頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)1頸椎生理曲度異常2頸椎不穩(wěn)定

3頸椎韌帶退變

4椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變5頸椎間盤退變

6椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄

7橫突孔及椎動脈異常1151頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測量法正常C值7.6~12.2mm116頸曲變小變直反弓1172頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺階征。下頸椎不穩(wěn)可測量頸椎水平和角度位移李家順認(rèn)為國人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移>3mm或角度位移>10°118屈伸運動MR，C3椎體移位不穩(wěn)1193頸椎韌帶退變前縱韌帶、后縱韌帶及項韌帶鈣化或骨化影

黃韌帶肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號,T2WI低信號正常頸椎黃韌帶厚度小于1.5mm。（3~5mm？）120韌帶退變121動態(tài)MR黃韌帶的變化1224頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅X線椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI椎體后緣的骨贅椎管狹窄及頸髓受壓椎體前緣的骨贅食管食管受壓1235頸椎間盤退變（變性、突出）椎間盤變性

（1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁早期T2WI信號減低，晚期T2WI呈高信號（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號。（3）終板改變：終板退變分為三型X線僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。MRIⅠ型終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維組織形成。T1WI為低信號，T2WI為高信號。Ⅱ型骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號均增高

Ⅲ型廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號均降低124髓核T2WI信號減低125椎間盤突出

CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié)按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下。前突型并不少見，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2MRI信號與椎間盤相似。126椎間盤突出、硬膜囊前后受壓127MRI、CT椎間盤突出128頸椎間盤突出脊髓受壓時，MRI可見受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點狀異常信號，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動脈時，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號。有人稱為脊髓前中央動脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。脊髓異常信號129脊髓受壓，T2WI高信號130椎間盤層面高信號腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截斷、消失等征象。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時)1316椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值＝頸椎椎管矢徑(毫米)／頸椎椎體矢徑(毫米)國人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄椎管矢徑小于10毫米絕對狹窄

10.1~12毫米為相對狹窄

12.1~14毫米為臨界椎管大于14毫米為正常椎管狹窄

132椎管狹窄133側(cè)隱窩狹窄

CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于2~3mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄?？梢蚯?、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。134椎間孔狹窄

X線斜位片及CT三維重建均可顯示正常人第4~7頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。個體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測量的準(zhǔn)確性較低。通過目測，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對比。135雙斜位椎間孔136CT3D顯示C6-7椎間孔狹窄1377橫突孔及椎動脈異常椎動脈型頸椎病，可表現(xiàn)~~橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國人橫突孔直徑的正常下限。椎動脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變依據(jù)尸體椎動脈外徑測量的結(jié)果，平均為4.0±0.7mmCDFI及TCD均能測得椎動脈血流速度減慢138椎動脈MRA顯示受壓、迂曲橫突孔變形變小139五、頸椎病的影像學(xué)診斷影像科醫(yī)生僅憑頸椎的影像學(xué)改變，不能作出頸椎病的診斷，而只可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出頸椎退變，椎間盤變性、突出及頸部周圍組織受累（如椎管狹窄、脊髓受壓、黃韌帶肥厚等）等診斷意見。頸椎病的診斷應(yīng)該由臨床醫(yī)生作出。140診斷診斷患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項疼痛臨床癥狀及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片CTMRI141臨床特點發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時存在，患者主訴較多反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細(xì)鑒別142頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般原則1、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。2、具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其它疾患后方可診斷頸椎病。3、僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病?？蓪線平片上的陽性表現(xiàn)進(jìn)行描述。

143頸型頸椎病診斷要點1.頸部、肩部、枕部疼痛，頭頸活動受限。2.頸肌緊張，有壓痛點，頭顱活動受限。3.X線片上顯示頸椎曲度改變，動力攝片顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動，X片呈雙邊雙突征象。4.應(yīng)除外頸部其它疾患（落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的頸肩部疼痛）144神經(jīng)根型（1）具有典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。（3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。（4）脊神經(jīng)根牽拉試驗多為陽性，痛點封閉無顯效。（5）除外頸椎外病變所致以上肢疼痛為主的疾患。145X線表現(xiàn)（1）椎間隙狹窄；（2）椎體上下緣骨刺形成；（3）椎體終板下方骨質(zhì)硬化；（4）鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；（5）項韌帶骨化；（6）椎管矢狀徑狹窄；（7）頸伸屈側(cè)位可見頸椎不穩(wěn)。（8）側(cè)位可見頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度之變化。146鑒別診斷：1.尺神經(jīng)炎2.胸廓出口綜合征3.頸背部筋膜炎4.肌萎縮型側(cè)索硬化癥5.鎖骨上腫瘤6.腕管綜合征7.心絞痛8.頸椎結(jié)核9.類風(fēng)濕性脊柱炎147脊髓型頸椎病診斷要點1.自覺頸部無不適，但手動作笨拙，細(xì)小動作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸腹部有束帶感。2.步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。3.腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，hoffmann征陽性，可出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣，重癥babinski

征可能陽性，感覺減退。4.X線示椎間盤狹窄，椎體后緣增生。5.MRI示脊髓收壓呈波浪形壓跡，或念珠狀改變。148X線表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似149脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。150MRI檢查水平面狀面156151鑒別診斷

1.脊髓腫瘤

2.肌萎縮型側(cè)索硬化癥

3.脊髓空洞癥

4.后縱韌帶骨化癥

5.頸椎過伸傷152椎動脈型頸椎病診斷要點（1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈。（2）旋頸試驗陽性。（3）X線片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（4）多伴有交感癥狀。（5）除外眼源性、耳源性眩暈。（6）除外頸動脈Ⅰ段（進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動脈段）受壓所引起的基底動脈供血不全。（7）手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影（DSA）。153鑒別診斷1.耳源性眩暈2.眼源性眩暈3.顱內(nèi)腫瘤4.內(nèi)耳藥物中毒5.神經(jīng)官能癥6.鎖骨下動脈竊血綜合征154交感神經(jīng)型診斷要點

臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀X線片有失穩(wěn)或退變椎動脈造影陰性。155食管型

頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難（經(jīng)食管鋇劑檢查證實）等156頸椎病的特殊體格檢查頭后仰壓頸試驗椎間孔壓縮試驗提頸試驗臂叢牽拉試驗仰頭旋頸試驗頭過伸、過屈試驗157

鑒別診斷鑒別要點頸型根型落枕壓痛頸棘突部不固定固定肌肉扭傷處脊神經(jīng)根癥狀一般無有無X線改變輕較明顯主要為生理彎曲消失對局部封閉療法無顯效無顯效明顯對牽引療法有顯效有顯效加重肌肉痙攣一般無一般無明顯頸型或根型頸椎病與落枕的鑒別158脊髓型頸椎病與側(cè)索硬化癥的鑒別鑒別要點脊髓型頸椎病側(cè)索硬化癥年齡多大于45歲年齡不定感覺障礙有無起病速度慢，多有外傷等誘因快，少有誘因發(fā)展速度慢，外傷后加快均較快對非手術(shù)療法有一定療效無效肌肉萎縮情況輕，與節(jié)段一致重，可超過頸4平面植物神經(jīng)癥狀多伴有多無椎管矢狀徑多較狹窄多正常159椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷能引起眩暈的疾病眩暈可分為腦源性、耳源性、眼源性及神經(jīng)官能性等。頸椎病所致的眩暈屬腦源性耳源性：1.美尼爾綜合征：發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，前庭功能減退，發(fā)作時有水平性眼震顫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。2.鏈霉素致內(nèi)耳前庭功能損害，在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，伴平衡失調(diào)、口唇及肢端發(fā)麻。無眼震。眼源性眩暈多由眼肌麻痹或屈光不正引起，當(dāng)遮蔽病眼時，眩暈可消失。160胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndrome，TOS)是胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的臨床癥候群，又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動脈搏動減弱等。本病是肩臂痛的常見病因之一。161頸椎病的治療168頸椎病的治療169頸椎病病機(jī)復(fù)雜，受累組織不同，臨床癥狀繁多，治療方法有多種，總體可分保守療法和手術(shù)療法。162基本原則非手術(shù)療法是頸椎病治療的基本方法。非手術(shù)療法是手術(shù)療法的基礎(chǔ)。它既是術(shù)前的必經(jīng)階段，又是術(shù)后獲取康復(fù)的主要措施。任何非手術(shù)療法均應(yīng)符合頸椎的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)，切忌粗暴。正規(guī)的非手術(shù)療法應(yīng)有目的、有計劃，并按一定程序進(jìn)行。如多種方法并用，交替更換療法時應(yīng)有規(guī)律性163（一)非手術(shù)療法

頸椎病大多采用非手術(shù)療法緩解病情。病變椎間盤及受累的組織主要為非特異性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫、滲出，日久則發(fā)生粘連。因此非手術(shù)療法的主要作用是加速消除這些炎癥反應(yīng)，減輕癥狀。171164非手術(shù)療法適應(yīng)征輕度頸椎間盤突出征及頸型頸椎病早期脊髓型頸椎病頸椎病的診斷尚未肯定，邊治療邊觀察全身情況差無法耐受手術(shù)者手術(shù)恢復(fù)期患者神經(jīng)根型頸椎病165治療方法頸部制動：圍領(lǐng)、頸托、支架頸椎牽引療法：坐式、臥式、攜帶式理療推拿按摩藥物治療166急性期：（1）建議患者注意休息，防止受涼，糾正不良生活工作習(xí)慣，特別注意枕頭高低軟硬及睡眠姿勢。167168（2）頸部制動：緩解肌肉痙攣引起的疼痛，減輕壓迫，利于炎癥水腫的消除。常用的方法有頸托、圍領(lǐng)、支架。（3）局部適當(dāng)熱敷，緩解痙攣，擴(kuò)張血管，消除炎癥水腫。169中藥治療辯證論治：寒濕痹阻——蠲痹湯加減肝腎不足——左歸丸加減氣血虧虛——黃芪桂枝五物湯加減痰濕阻滯——二陳湯加減瘀血阻絡(luò)——化瘀通痹湯加減中藥外用：中藥熱敷，中藥熏蒸，中藥浴等。

170牽引法原理解除肌肉痙攣.調(diào)整關(guān)節(jié)位置·減緩對脊髓的壓迫，改善腦脊液和頸髓的血液循環(huán)。178171牽引：重量：成人以5-15kg為宜；時間：30min；角度：病變在上頸部牽引角度后仰5°-20°，病變在C4、5牽引角度為0，病變在C5、6牽引角度前屈5°-10°，病變在C6、7牽引角度前屈15°，病變在C7、T1牽引角度前屈20°-30°。還應(yīng)根據(jù)患者對牽引后的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。172牽引法方法牽引角度：以自覺舒適為度。牽引重量：以稍有牽拉力為度。牽引時間：每次不少于30分鐘.180173推拿正脊療法解除肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡.松解局部組織炎性粘連。糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂。改善局部血液循環(huán)。調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，減輕疼痛。181174針灸拔罐等治療：風(fēng)池、大椎、風(fēng)門、身柱、天柱、肩井、天宗、曲池、列缺、后溪、病變頸椎旁的夾脊穴等。175物理治療

可采用超聲藥物導(dǎo)入、紅光、偏震光、超短波等在患處進(jìn)行治療，以達(dá)到改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣的目的.183176穴位注射：常選用大椎、風(fēng)池、肩中俞、天柱、阿是穴、頸部夾脊穴等。每次2-4穴。藥物：維生素B12、腺苷鈷胺注射液等，每穴0.5-1ml，1日1次，2周一療程。小針刀治療：適用于頸型及神經(jīng)根型頸椎病。177西醫(yī)治療藥物治療：（1）消炎止痛藥：雙氯芬酸鈉，布洛芬等。（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B1，維生素B12，甲鈷胺片等。（3）激素藥：地塞米松、曲安奈德等。178阻滯療法：（1）頸胸神經(jīng)節(jié)阻滯：用于交感神經(jīng)型及椎動脈型頸椎病。（2）硬膜外阻滯：適用于伴有頸椎間盤突出、多數(shù)神經(jīng)根癥狀，以及部分脊髓型頸椎病。常選用C6、7，C5、6間隙為穿刺點。（3）神經(jīng)根阻滯：適用于神經(jīng)根型頸椎病。（4）局部浸潤阻滯：適用于頸型頸椎病壓痛點明確或局限性肌肉痙攣者。常用局麻藥加少量激素。179手術(shù)治療的基本原則嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證客觀評價本單位之設(shè)備與技術(shù)條件，不應(yīng)勉強(qiáng)施術(shù)。根據(jù)病情決定手術(shù)途徑、施術(shù)范圍與固定方式。以減壓徹底、損傷小和不破壞頸椎穩(wěn)定性為原則。180手術(shù)治療適應(yīng)征：適應(yīng)癥（1）頸型：原則上不需手術(shù)。（2）神經(jīng)根型：1、正規(guī)而系統(tǒng)非手術(shù)治療3-6個月以上無效，或非手術(shù)治療有效但反復(fù)發(fā)作，且癥狀較重，影響正常工作或生活；2、有明顯神經(jīng)根刺激癥狀，急性劇烈疼痛，疼痛嚴(yán)重影響生活；3、由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者。181（3）脊髓型：確診而