教案-肌張力的評定

CHANGSHAMEDICALUNIVERSITY教案2017?2018學(xué)年第二學(xué)期課程名稱康復(fù)功能評定學(xué)開課系部臨床學(xué)院開課教研室康復(fù)教研室授課教師蔣曉琴職稱授課班級學(xué)生人數(shù)長沙醫(yī)學(xué)院教務(wù)處制長沙醫(yī)學(xué)院教案課程名稱康復(fù)功能評定學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）肌張力的評定授課教師蔣曉琴所屬系（部）臨床學(xué)院所屬教研室康復(fù)教研室職稱授課時間授課時數(shù)授課班級臨床專業(yè)（本科口V?？瓶冢?6級運動康復(fù)班班教學(xué)課型理論課口4實驗課口見習(xí)課口習(xí)題課口討論課口^其它□教材名稱、作者、出版社及出版時間康復(fù)功能評定學(xué)、王玉龍、人民衛(wèi)生出版社、2017年10月教學(xué)目的要求:1.掌握肌張力的概念、影響肌張力的因素、肌張力的異常表現(xiàn);1..掌握痙攣評定量表.熟悉被動運動評定和鐘擺試驗.了解生物力學(xué)和電生理評定重點與難點：重點:肌張力的異常表現(xiàn)、痙攣評定量表;難點:生物力學(xué)和電生理評定。教學(xué)方法（請打J選擇）：講授法J□討論法V□啟發(fā)式口自學(xué)輔導(dǎo)法口練習(xí)法（習(xí)題或操作）口讀書指導(dǎo)法口PBL教學(xué)法口CBL教學(xué)法口其他口教學(xué)手段（請打V選擇）：板書VD實物口標(biāo)本口掛圖口模型口投影口幻燈V□錄像口CAI（計算機輔助教學(xué)）口教學(xué)過程設(shè)計和教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)方法和時間注意事項分配第八章肌張力的評定2課一概述時肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒拥幕A(chǔ)。肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和外周神經(jīng)損傷常導(dǎo)致肌張力異常.因此，肌張力的評定是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能評定的重要組成部分。（一）定義肌張力是肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度，表現(xiàn)為肌肉組織微小而持續(xù)的不隨意收縮.臨床以被動活動肢體或按壓肌肉時所感到的阻力判斷肌張力。

肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒拥幕A(chǔ)，是維持肢體位置，支撐體重所必須的，也是保證肢體運動控制能力、空間位置、進行各種復(fù)雜運動所必須的條件。二、肌張力的分類（一）正常肌張力的分類1）靜止性肌張力:肌肉處于不活動狀態(tài)下所具有的緊張度（彈性、抵抗）?？赏ㄟ^觸摸肌肉的硬度、觀察肌肉外觀、感覺被動牽伸運動時肢體活動受限的程度及其阻力來判斷.2）姿勢性肌張力:人體在維持一種姿勢時肌肉所產(chǎn)生的張力（翻身）?？赏ㄟ^觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。（翻身、由坐到站）。3）運動性肌張力：運動性肌張力是在完成某一動作的過程中，所感覺出來的一定彈性和輕度的抵抗感等肌張力特征?？赏ㄟ^檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動運動中的阻力來判斷。2、正常肌張力的特征主動肌和拮抗肌可進行有效的同時收縮使關(guān)節(jié)固定；可維持主動肌和拮抗肌間的平衡；具有完全抗重力及外界阻力的運動能力；將肢體被動地放在空間某一位置上，突然松手時，肢體有保持不變的能力；具有隨意使肢體由固定到運動和在運動中變?yōu)楣逃凶藙莸哪芰?；可以完成某肌群的協(xié)同動作，也可以完成某塊肌肉獨立的運動功能的能力；被動運動時具有一定的彈性和輕度的抵抗。3、異常肌張力的分類神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉本身的損害常使患者肌張力出現(xiàn)異常。根據(jù)肌張力異常的表現(xiàn)特點，可將異常肌張力分為以下三種類型：1）肌張力增高肌張力增高，即肌張力高于正常水平，被動運動相關(guān)肢體時抵抗明顯增強。被動運動時誘發(fā)伸張反射；對被動運動產(chǎn)生抵抗；主動肌和拮抗肌的肌張力平衡失調(diào)；可動范圍減少，主動運動減弱或消失.可分為痙攣和僵硬。A痙攣(spasticity)痙攣是由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。痙攣的速度依賴是指隨著肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。在快速被動活動痙攣患者的相關(guān)肢體時能夠明顯感受到肌肉的抵抗.痙攣特殊的表現(xiàn)：a巴賓斯基反射：為痙攣性張力過強的特征性伴隨表現(xiàn)，巴賓斯基反射反射陽性時足大趾背屈.b折刀樣反射：當(dāng)被動牽伸痙攣肌時，初始產(chǎn)生的較高阻力隨之被突然的抑制發(fā)動而中斷，造成痙攣肢體的阻力突然下降，產(chǎn)生類似折刀樣的現(xiàn)象c陣攣：在持續(xù)牽伸痙攣肌時可發(fā)生，特點是以固定頻率發(fā)生的拮抗肌周期性痙攣亢進。常發(fā)生于踝部,也可發(fā)生于身體的其他部位.d去大腦強直和去皮層強直：去大腦強直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮,軀體和四肢處于完全伸展的姿勢；去皮層強直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮,軀干和下肢處于伸展姿勢，上肢處于屈曲姿勢。兩者均由于牽張反射弧的改變所致。B僵硬是主動肌和拮抗肌張力同時增加，各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象.常為錐體外系的損害所致，帕金森是僵硬最常見的病因.表現(xiàn)為齒輪樣僵硬和鉛管樣強直.a齒輪樣僵硬:齒輪樣僵硬是一種對被動運動的反應(yīng)，特征為運動時交替地釋放和阻力增加而產(chǎn)生均勻的頓挫感b鉛管樣強直：是一種持續(xù)的僵硬常為錐體外系的損害所致，帕金森病是僵硬最常見的病因。由于僵硬,動作常表現(xiàn)為始動困難、緩慢或無動狀態(tài),全身的肌肉表現(xiàn)也不一樣，僵硬最早出現(xiàn)在手腕，其次累及肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等肢體近端關(guān)節(jié)。2）肌張力馳緩（1）定義：表現(xiàn)為降低或缺乏、被動運動時的阻力降低或消失、牽張反射減弱、肢體處于關(guān)節(jié)頻繁地過度伸展而易于移位等現(xiàn)象（2）原因：a。小腦或錐體束的上運動神經(jīng)元損害,可為暫時性狀態(tài)其發(fā)生由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位決定b.外周神經(jīng)系統(tǒng)的下運動神經(jīng)元損害c。原發(fā)性肌?。?）特征臨床上可表現(xiàn)為：柔軟、馳緩和松弛，加之鄰近關(guān)節(jié)周圍肌肉共同收縮能力的減弱，導(dǎo)致被動關(guān)節(jié)活動范圍擴大,腱反射消失或缺乏3）肌張力障礙（1）定義：是一種以張力損害、持續(xù)同時伴有扭曲的不自主運動為特征的肌肉運動功能亢進性障礙。⑵原因：a。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管疾病b.遺傳因素：如原發(fā)性、特發(fā)性肌張力障礙c.神經(jīng)退行性疾患：如肝豆?fàn)詈俗冃?；d。代謝性疾患：如氨基酸或脂質(zhì)代謝障礙；e.其他：如張力性肌肉奇怪變性、痙攣性斜頸三、影響肌張力的因素1。體位的影響：不良的姿勢和肢體放置位置可使肌張力增高，例如在痙攣器的腦卒中患者，仰臥位時患側(cè)下肢伸肌肌張力可增加.2。精神因素的影響：緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高。3。并發(fā)癥的影響：有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥時，肌張力可增高。4。神經(jīng)狀態(tài)的影響：中樞抑制系統(tǒng)和中樞異化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化。.局部壓力改變的影響:局部肢體受壓可使肌張力增高，如穿緊而擠的衣服和鞋子。.疾病的影響：如骨折、脫位、異化骨化等外傷或疾病可使肌張力增高。.藥物的影響:如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度；巴氯芬則有抑制脊髓損傷患者痙攣發(fā)生和降低頻率、強度的作用..外界環(huán)境的影響：當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時，肌張力可增高。9。主觀因素的影響：患者對運動的主觀控制作用，肌張力可發(fā)生變化。四、肌張力的評定（一）低肌張力和高肌張力的表現(xiàn)1。肌張力遲緩檢查者拉伸患者肌群時幾乎感受不到阻力；患者不能自己抬起肢體，或當(dāng)肢體運動時可感動柔軟、沉重感；當(dāng)肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有的姿勢；肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常肌的外形和彈性，表現(xiàn)松弛軟弱..肌張力增高肌腹豐滿、硬度增高；患者在肢體放松的狀況下，檢查者以不同的速度對患者的關(guān)節(jié)做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進行被動運動;檢查者松開手時,肢體被拉向肌張力增高一側(cè)；長時間的肌張力增高可能會引起局部肌肉、肌腱的攣縮,影響肢體的活動；痙攣肢體的腱反射常表現(xiàn)為亢進（二）異常肌張力評價標(biāo)準1.弛緩性肌張力評價標(biāo)準級別評定標(biāo)準輕度肌張力降低；肌力下降；將肢體置于可下垂的位置上并放開時,肢體只能保持短暫的抗重力,旋即落下仍存在一些功能活動中到重度肌張力顯著降低或消失；肌力0級或1級；把肢體放在抗重力肢位，肢體迅速落下,不能維持規(guī)定肢位;不能完成功能性活動2.痙攣的評定標(biāo)準由于痙攣評定受到來自患者、評定人員的多種因素的影響，因此,痙攣的量化評定有一定困難，由此也形成了不少量化評定的方法及評定標(biāo)準。大多采用被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法、改良Ashworth分級法。其中，改良Ashworth分級法可信度較高。1）被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法（PROM）評定人員握持患者相關(guān)肢體在評定肌肉處于最短的位置開始做快速被動活動，根據(jù)阻力情況評定痙攣程度。一般進行PROM，根據(jù)檢查者的感覺來判斷.PROM從肌肉處于最短的位置開始，速度要快。2）改良Ashworth分級法評定標(biāo)準改良的Ashworth分級法評定時要求將被動運動的速度控制在1s內(nèi)通過全關(guān)節(jié)活動范圍。（三）反射檢查1）.肱二頭肌反射：（1）操作方法：患者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲（2）正常反應(yīng):可使肱二頭肌收縮，引出曲肘動作。⑶結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓5~6節(jié)（4）注意事項：①?；颊咦⒁馐马?要合作,肢體應(yīng)放松；②。檢查者注意事項：叩擊力量要均等2）肱三頭肌反射

(1)操作方法:患者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。(2)正常反應(yīng)：可引起肱三頭肌收縮,引起前臂伸展(3)結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓7?8節(jié)(4)注意事項：同“肱二頭肌反射”3)橈骨膜反射(1)操作方法:患者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突(2)正常反應(yīng)：可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作(3)結(jié)果解釋：反射中樞為頸髓5?6節(jié)(4)注意事項：同“肱二頭肌反射”4)膝反射(1)操作方法：坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂；臥位檢查時患者仰臥位。檢查者以左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°,用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方的髕腱(2)正常反應(yīng):可引起小腿伸展(3)結(jié)果解釋:反射中樞為腰椎2~3節(jié)(4)注意事項：同“肱二頭肌反射”5)踝反射(跟腱反射)(1)操作方法：，^仰臥位,髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱(2)正常反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲(3)結(jié)果解釋：反射中樞為骶髓1~2節(jié)(4)注意事項：同“肱二頭肌反射”2。被動運動評定被動檢查可發(fā)現(xiàn)肌肉對牽張刺激的反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過強、肌張力過強是否為速度依賴、是否伴有陣攣，并與陣攣進行比較和鑒別。評定的目的和意義：依據(jù)評定結(jié)果確定病變部位、預(yù)測康復(fù)療效;根據(jù)肌張力的表現(xiàn)特點制定治療計劃；及時治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。1）腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈體位：肘屈曲位放于體側(cè)方法：檢查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕關(guān)節(jié)的掌屈、背屈。2）前臂旋前、旋后體位:肘屈曲位放于體側(cè)方法:檢查者一手固定肘部，另一手握住腕關(guān)節(jié)，做前臂旋前、旋后。3）肘關(guān)節(jié)屈伸體位:上肢伸展放于體側(cè)方法：檢查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘關(guān)節(jié)屈伸。4）肩關(guān)節(jié)外展體位：肘屈曲90°上肢放于體側(cè)方法：檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié),做肩關(guān)節(jié)外展5）髖、膝關(guān)節(jié)屈伸體位：仰臥，下肢伸展方法：檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在小腿后上部，做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸。6）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展體位:仰臥，下肢伸直方法：檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝部,做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展7）踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈體位：仰臥，髖膝關(guān)節(jié)屈曲方法：檢查者一手置于踝關(guān)節(jié)近端附近，另一手置于腳掌部，做踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈7）頸屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)體位:仰臥，取出枕頭，使頸部探出床邊。方法：檢查者雙手把持頭部，做頸屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn).8）注意事項要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。所有的運動均應(yīng)予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位.評定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。若欲與攣縮鑒別,可加用拮抗肌的肌電圖檢查。在評定過程中，評定者應(yīng)熟悉正常反應(yīng)的范圍，以便建立估價異常反應(yīng)的恰當(dāng)參考。在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側(cè)作為“正常”肢體進行比較。3。鐘擺實驗是一種肢體自抬高位沿重力方向下落過程中，觀察肢體擺動然后停止的過程，通過分析痙攣妨礙自由擺動的狀態(tài)進行評定的方法，常用于下肢痙攣的評定（股四頭肌）.肌張力低下時，擺動幅度增大;肌張力增高時，擺動幅度減小.1）上肢的擺動運動檢查體位：立位，上肢自然置于體側(cè)方法：檢查者雙手分別置于雙肩，讓軀干左右交替旋轉(zhuǎn)，對應(yīng)上肢前后擺動，肌張力低下時，上肢處于搖擺狀態(tài);肌張力亢進時，擺動幅度減小.2）下肢的擺動運動檢查體位：坐在位置較高的地方使足離開地面方法：檢查者握住患者的足抬起，然后放下，使足擺動觀察下肢擺動至停止的過程。肌張力低下時，