醫(yī)保新農(nóng)合政策與規(guī)定應(yīng)知應(yīng)會(huì)

醫(yī)保新農(nóng)合政策及規(guī)定應(yīng)知應(yīng)會(huì)一、醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)流程圖（醫(yī)師掌握）一、醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)流程圖（醫(yī)師掌握）：平輿縣人民醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合患者就診流程圖住院處醫(yī)保新農(nóng)合窗口辦理費(fèi)用核算住院處財(cái)務(wù)窗口辦理出院結(jié)算住院處醫(yī)保新農(nóng)合窗口辦理費(fèi)用核算住院處財(cái)務(wù)窗口辦理出院結(jié)算平輿縣人民醫(yī)院“先診療后付費(fèi)”流程圖平輿縣人民醫(yī)院新農(nóng)合患者“按病種付費(fèi)”流程圖患者就醫(yī)住院處財(cái)務(wù)窗口

辦\理入院）醫(yī)生）隹入評(píng)估是否符合一般流程進(jìn)入按病種

臨床路徑住院處財(cái)務(wù)窗口<

繳納協(xié)議押金）住院處新農(nóng)合窗口<

登記按病種）醫(yī)生填寫《按病種付費(fèi)協(xié)議書》是否變異科室治療》科室辦理預(yù)出院患者就醫(yī)住院處財(cái)務(wù)窗口

辦\理入院）醫(yī)生）隹入評(píng)估是否符合一般流程進(jìn)入按病種

臨床路徑住院處財(cái)務(wù)窗口<

繳納協(xié)議押金）住院處新農(nóng)合窗口<

登記按病種）醫(yī)生填寫《按病種付費(fèi)協(xié)議書》是否變異科室治療》科室辦理預(yù)出院住院處新農(nóng)合窗口辦理結(jié)算）醫(yī)生填寫《退出臨床

路徑申請(qǐng)報(bào)告表》予住院處新農(nóng)合窗口取消按病種付費(fèi)）住院處財(cái)務(wù)窗口結(jié)算領(lǐng)款）醫(yī)生填寫《退出臨床

路徑申請(qǐng)報(bào)告表》予住院處新農(nóng)合窗口取消按病種付費(fèi)）住院處財(cái)務(wù)窗口結(jié)算領(lǐng)款）二、城鎮(zhèn)醫(yī)保管理規(guī)定（全員掌握）?二、城鎮(zhèn)醫(yī)保管理規(guī)定（全員掌握）?（一）離休干部在我院住院：起付標(biāo)準(zhǔn)為0,合理費(fèi)用按100%報(bào)銷。（二）城鎮(zhèn)職工在我院住院:1、起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)首次400元，二次及其以上住院200元;2、報(bào)銷比例：在職85%,退休90%;3、年度最高支付限額：26萬(wàn)元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)6萬(wàn)元、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)20萬(wàn)元）。（三）城鎮(zhèn)居民在我院住院:1、起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)600元，二次及其以上住院300元;2、報(bào)銷比例：75%;3、年度最高支付限額：22萬(wàn)元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)8萬(wàn)元、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)14萬(wàn)元）。（四）城鎮(zhèn)醫(yī)保：乙類藥品個(gè)人自負(fù)比例為10%,血液及血液制品個(gè)人自負(fù)比例為20%,醫(yī)用材料和特檢特治項(xiàng)目個(gè)人首負(fù)比例為20%,剩余部分納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（五）城鎮(zhèn)醫(yī)保：惡性腫瘤患者在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院放化療只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；重癥尿毒癥患者住院透析治療不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（六）新生嬰兒參保：2個(gè)月齡之內(nèi)的新生嬰兒（母親必須已參保）可憑戶口本到縣醫(yī)保中心繳費(fèi)30元，按城鎮(zhèn)居民參保。（七）城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊弋惖亟Y(jié)算：現(xiàn)已實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，參保人員可在駐馬店市范圍內(nèi)（包括縣、區(qū)）住院直接結(jié)算（跨縣、區(qū)須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)）。駐馬店市直4家直補(bǔ)醫(yī)院:1、駐馬店市中心醫(yī)院2、解放軍一五九醫(yī)院3、駐馬店市第一人民醫(yī)院4、駐馬店市第一中醫(yī)院三、新農(nóng)合管理規(guī)定（全員掌握）三、新農(nóng)合管理規(guī)定（全員掌握）：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)首次500元，二次及其以上住院250元,14周歲以下（含14周歲）兒童住院250元；（二）報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)v合理醫(yī)療費(fèi)用＜1500的部分按60%補(bǔ)償，合理醫(yī)療費(fèi)用〉1500的部分按80%補(bǔ)償；（三）年度最高支付限額：20萬(wàn)元。（四）籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年（指從當(dāng)年1月1日至12月31日之間出生的嬰兒）可以憑患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、戶口本、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn).溫馨提示：新農(nóng)合住院患者有住院當(dāng)日門診檢查的，請(qǐng)?jiān)诔鲈航Y(jié)算時(shí)出示門診檢查票據(jù)同步結(jié)算，過(guò)期不予辦理！醫(yī)?；颊叩拈T診票據(jù)不參與報(bào)銷！四、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助各類人員報(bào)銷規(guī)定（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）

住院合理費(fèi)用減去已補(bǔ)償金額再乘以救助比例（一）城鄉(xiāng)低保對(duì)象救助比例20%（二）農(nóng)村五保戶對(duì)象救助比例：集中（養(yǎng)老院居?。?00%，散居（在家居?。?0%。（三）享受撫恤補(bǔ)助的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，七至十級(jí)革命殘疾軍人、烈士遺囑、因公犧牲軍人遺囑、病故軍人遺囑、復(fù)員軍人均按40%，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人及參戰(zhàn)參試人員按30%救助。溫馨提示：各民政救助對(duì)象出院結(jié)算時(shí)需提供鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政所開具的《入院通知單》、銀行存折、低保領(lǐng)取（或五保）證且必須同步結(jié)算，過(guò)期不予辦理。五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及IC五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及IC卡比例（全員掌握）-（一）單位繳費(fèi)：工資總額的6%；（二）個(gè)人繳費(fèi)：在職職工工資額的2%,退休不繳費(fèi)；（三）IC卡（個(gè)人賬戶）：在職＜45周歲的工資額3%,在職＞45周歲的工資額3.5%,退休的工資額3.9%。六、城鎮(zhèn)醫(yī)保參加生育保險(xiǎn)患者在我院住院（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）出院后憑相關(guān)資料到縣醫(yī)保中心定額補(bǔ)償，標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）城鎮(zhèn)職工：正常分娩補(bǔ)償800元/例；剖宮產(chǎn)補(bǔ)償2200元/例。（二）城鎮(zhèn)居民：正常分娩補(bǔ)償600元/例；剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1200元/例。七、新農(nóng)合生育保險(xiǎn)待遇（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）（一）參合孕產(chǎn)婦在縣級(jí)醫(yī)院住院正常分娩，定額補(bǔ)償450元/例。（二）剖宮產(chǎn)，無(wú)論在鄉(xiāng)、縣、市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一律定補(bǔ)1600元/例（費(fèi)用少于1600元，按實(shí)際花費(fèi)數(shù)額補(bǔ)償）。（三）對(duì)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除“降消”項(xiàng)目300元補(bǔ)助后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。八、規(guī)范25種常見病新農(nóng)合定額補(bǔ)償（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）（一）入院診斷為定額補(bǔ)償病種，但住院期間發(fā)現(xiàn)患病與入院診斷不符的，（如出院診斷有2個(gè)以上且有治療經(jīng)過(guò)），按普通病予以補(bǔ)償。（二）符合條件（25個(gè)病種）的參合人員原則上應(yīng)在縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，堅(jiān)持到市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再為其出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)縣新農(nóng)合辦備案后，在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。九、意外傷害患者在我院住院報(bào)銷（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）（一）新農(nóng)合意外傷害（無(wú)第三人負(fù)擔(dān)）患者在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線仍按各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線以上的合理費(fèi)用按30%給予補(bǔ)償，不再分級(jí)分段，不設(shè)保底補(bǔ)償。補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)入個(gè)人年度大病補(bǔ)償，累計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)封頂線20萬(wàn)元。（二）醫(yī)保意外傷害（無(wú)第三人負(fù)擔(dān)）患者必須于入院48小時(shí)內(nèi)，將材料報(bào)我院醫(yī)保辦及縣醫(yī)保中心，經(jīng)核查屬實(shí)出院后到縣醫(yī)保中心報(bào)銷。十、重癥慢性病患者門診就診的管理規(guī)定（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）（-）醫(yī)保重癥慢性病患者就診管理：1、醫(yī)保重癥慢性病患者在門診就診由醫(yī)院指定醫(yī)生負(fù)責(zé)診治開藥，其他醫(yī)生開藥無(wú)效。2、醫(yī)保重癥慢性病患者持重癥慢性病本、專用處方及IC卡到本院指定醫(yī)生處就診后，可在門診醫(yī)保刷卡窗口刷卡，藥品只交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用（乙類藥品個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%,在職職工及居民按70%報(bào)銷、退休職工按75%報(bào)銷）即可到藥房取藥。檢查及治療費(fèi)用自理。3、診治醫(yī)生針對(duì)重癥慢性病病種的費(fèi)用支付范圍開具藥品。如確需使用本支付范圍以外的藥品，應(yīng)使用普通處方，并告知患者需自費(fèi)，不得使用重癥慢性病專用處方。4、一次處方量最長(zhǎng)不得超過(guò)30天，不準(zhǔn)門診靜脈輸液，注射劑不準(zhǔn)帶出醫(yī)院。

5、已開藥品在尚未用完期間不準(zhǔn)重復(fù)開藥。6、如有違規(guī)，后果由診治醫(yī)生負(fù)責(zé)。附件1 20種醫(yī)保重癥慢性病門診用藥支付范圍序號(hào)病種支付范圍1慢性腎功能衰竭透析費(fèi)用、降壓藥、抗貧血藥、腎性骨病用藥、排毒藥物2異體器官移植術(shù)后服用必須的抗排斥藥品3癌癥治療癌癥的必須藥品（含中藥），促進(jìn)骨髓造血藥品及抗感染藥品4糖尿病并發(fā)癥降糖及心臟病或腎或腦病或足病或眼病或周圍神經(jīng)病變相應(yīng)治療的藥品費(fèi)用或足部抗感染藥品費(fèi)用5腦血管意外后遺癥使用降纖、抗血小板聚集、降脂及擴(kuò)張血管臨床必須藥品，發(fā)病1年內(nèi)可以應(yīng)用中草藥；單純肢體癱瘓者2年內(nèi)的藥物治療6心衰治療原發(fā)病、抗感染、強(qiáng)心利尿、抗血管藥；右心衰一擴(kuò)張支氣管藥，抗感染。7冠心病支架術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后氯吡格雷片（最長(zhǎng)支付一年）（認(rèn)定為支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)以后，不再同時(shí)認(rèn)定為心衰）。8高血壓病各類降壓藥、降血脂藥、相應(yīng)發(fā)癥治療的藥物。9帕金森病多巴胺、多巴胺受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和COMT抑制劑。10阻塞性肺氣腫抗肺部感染藥品、支氣管舒張藥、祛痰藥、皮質(zhì)激素及血管擴(kuò)張劑11再生障礙性貧血促進(jìn)骨髓造血藥品、抗感染藥品、免疫抑制劑、止血藥品12肝硬化（失代償期）維持肝功藥物、抗肝纖維化藥物、利尿劑藥物、活血消瘤、軟堅(jiān)散結(jié)藥物13結(jié)核（肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核）抗結(jié)核藥物2年以內(nèi)14精神分裂癥各種抗精神病藥物及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)藥物15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、中藥治療16系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫調(diào)節(jié)劑」、皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛，狼瘡性腎炎一抗高血壓藥及中藥治療

17強(qiáng)直性脊柱炎非甾體抗炎藥物，免疫調(diào)節(jié)齊」，糖皮質(zhì)激素，中藥治療，物理治療18股骨頭壞死匕非甾體抗炎藥物，促進(jìn)骨吸收藥物，治療骨質(zhì)疏松藥物，中藥治療19艾滋病機(jī)會(huì)性感染艾滋病抗病毒藥物、免疫增強(qiáng)藥物、抗結(jié)核治療藥物、抗真菌藥物、抗病毒治療及抗感染治療藥物20雙向情感障礙各種心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物，抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)藥物附件2 醫(yī)保慢重癥診治醫(yī)生及接診地點(diǎn)一覽表病 種診治醫(yī)生接診地點(diǎn)癌癥、再生障礙性貧血貝月仙血液腫瘤科代國(guó)華門診二樓西慢性腎功能衰竭張新舉血液透析科糖尿病并發(fā)癥、異體器官移植喬運(yùn)成內(nèi)分泌腎病科鄭承華門診三樓西腦血管意外后遺癥、帕金森病、精神分裂癥、雙向情感障礙呂冰峰干部病區(qū)黃中杰神經(jīng)內(nèi)科二張士杰神經(jīng)內(nèi)科一馮國(guó)棟門診南二樓肝硬化（失代償期）徐銀嶺醫(yī)務(wù)科張莞臻感染疾病科心衰、冠心病支架術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后、高血壓病陳奎中西醫(yī)結(jié)合科石培成門診南二樓薛翔心內(nèi)科阻塞性肺氣腫文U曉鳳門診二樓西

陶付營(yíng)呼吸消化科鄭高峰中西醫(yī)結(jié)合科結(jié)核（肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染文1」德水門診南二樓鄭東升感染疾病病區(qū)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死史海中急診科梁廣生門診四樓康復(fù)科系統(tǒng)性紅斑狼瘡董新德門診三樓南皮膚科注：王鐵珍、王耀國(guó)、位偉、劉全德、韓俊山、張寧可診治所有的慢重癥患者，王明生、付文錄僅限中成藥、中草藥治療。（-）新農(nóng)合重癥慢性病患者就診管理1、新農(nóng)合重癥慢性病患者持身份證、重癥慢性病卡就診后，可在門診指定窗口交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用（按70%給予補(bǔ)償）即可取藥及治療。2、經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真核對(duì)患者的真實(shí)身份，人證相符。3、一次處方量最長(zhǎng)不得超過(guò)15天，且不得跨病種用藥及治療，不準(zhǔn)門診靜脈輸液，注射劑不準(zhǔn)帶出醫(yī)院。4、已開藥品在尚未用完期間不準(zhǔn)重復(fù)開藥。5、如有違規(guī)，后果由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)。十一、血液制品應(yīng)用管理制度（醫(yī)師掌握）十一、血液制品應(yīng)用管理制度（醫(yī)師掌握）1、醫(yī)?；颊邞?yīng)用血液制品，包括白蛋白、免疫球蛋白、全血、成分血（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等），必須有適應(yīng)癥（檢驗(yàn)值低于正常，輸血不超過(guò)1000ml,輸白蛋白不超過(guò)30g，超過(guò)部分自費(fèi)），復(fù)印化驗(yàn)單，用醫(yī)保專用處方一式二份，院醫(yī)保辦簽字再經(jīng)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可使用，急診病人可先使用后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)辦手續(xù)，過(guò)期不補(bǔ),后果自負(fù)。2、新農(nóng)合患者應(yīng)用白蛋白必須有適應(yīng)癥（血清白蛋白=25g/L）,一次檢驗(yàn)報(bào)告單限用白蛋白30g,超過(guò)部分自費(fèi)。十二、出院帶藥（醫(yī)師掌握）：急性病不超過(guò)3天，慢性病不超過(guò)7天,且不得跨病種帶藥。十三、不予報(bào)銷范圍（醫(yī)師掌握）：違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、戒毒、戒煙、性病、醫(yī)療事故、交通肇事以及其它不屬于報(bào)銷范圍內(nèi)的情況所發(fā)生的一切費(fèi)用，不予報(bào)銷。十四、關(guān)于規(guī)范醫(yī)保新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通知（醫(yī)師掌握）：（醫(yī)師掌握）根據(jù)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》和縣農(nóng)合辦、縣醫(yī)保中心的通知精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，規(guī)范醫(yī)保新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，現(xiàn)通知如下：（一）出具轉(zhuǎn)診證明必須符合以下3個(gè)條件之一：1、本院不能確診的疾病；2、本院無(wú)條件治療的疾病。3、經(jīng)本院系統(tǒng)治療病情惡化，相關(guān)專業(yè)會(huì)診后同意轉(zhuǎn)診的疾病。（二）在本院在門診就診轉(zhuǎn)診的，必須有轉(zhuǎn)診當(dāng)日或前一日的相關(guān)檢查報(bào)告且必須見病人，人證相符，節(jié)假日時(shí)間順延。（三）在本院住院出院后轉(zhuǎn)診，限出院后1日以內(nèi)出具轉(zhuǎn)診證明并注明出院日期和住院號(hào)。（四）符合轉(zhuǎn)診條件的急重癥轉(zhuǎn)診，可先行轉(zhuǎn)診，限三日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診證明，并注明急重癥轉(zhuǎn)診。（五）腫瘤病人化學(xué)治療、放射治療者一律不予轉(zhuǎn)診，其它治療方法的腫瘤病人轉(zhuǎn)診要注明建議治療方法如介入、粒子泵植入、伽瑪?shù)兜取＃┫铝星闆r本院不再出具轉(zhuǎn)診證明，直接到縣醫(yī)保中心、縣農(nóng)合辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。1、因務(wù)工或其他原因在外地居住或出差因 病在外地住院治療的，包括外地急診住院。2、自行到上級(jí)醫(yī)院或外地醫(yī)院就診住院的。3、腫瘤、腦癱等病人反復(fù)多次轉(zhuǎn)診的。4、新農(nóng)合外傷病人。5、符合25種新農(nóng)合定額補(bǔ)償?shù)牟》N。（七）開具轉(zhuǎn)診證明其它需要注意的事項(xiàng)：1、必須附會(huì)診記錄。2、寫明擬似診斷或已確診的疾病名稱，并詳細(xì)注明轉(zhuǎn)診原因。3、參加會(huì)診人員原則上不低于3人，其中必須有相關(guān)專業(yè)副高以上職稱的醫(yī)生及科主任簽字。4、轉(zhuǎn)診證明填寫不得漏項(xiàng)、空項(xiàng)（必須寫明轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱）。5、轉(zhuǎn)診原則上是逐級(jí)轉(zhuǎn)診，但不得強(qiáng)行為病人指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療