壺腹周?chē)┑腃T表現(xiàn)及鑒別診斷

壺腹周?chē)┑腃T表現(xiàn)及鑒別(jiànbié)診斷精品資料劉某，男57歲?；颊哂疑细雇?，進(jìn)行性皮膚(pífū)鞏膜黃染2個(gè)月，加重10天入院。精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料病理診斷為：中分化腺癌，侵及膽總管壁及十二指腸(shíèrzhǐcháng)乳頭粘膜下層，免疫組化結(jié)果支持膽總管來(lái)源（CK19、CK7、Villin均為陽(yáng)性）精品資料壺腹部是指末端膽總管和主胰管匯合成膨大的共同管并開(kāi)口(kāikǒu)于十二指腸降段乳頭處，膽總管遠(yuǎn)端1/3走行其中，膽總管和主胰管也開(kāi)口(kāikǒu)其中，壺腹部開(kāi)口(kāikǒu)位于十二指腸乳頭的頂端，壺腹周有環(huán)形平滑肌組成的Oddi’s括約肌。精品資料壺腹區(qū)包括Vater壺腹、Oddi’s括約肌、膽總管遠(yuǎn)端、十二指腸乳頭。狹義的壺腹癌指Vater壺腹癌，廣義指膽總管遠(yuǎn)端1/3粘膜上皮；主胰管的粘膜上皮；十二指腸乳頭部腺體；壺腹部共同管的上皮。因其具有許多相同的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱(chēng)(tǒngchēng)為壺腹周?chē)?/p>

精品資料病理(bìnglǐ)腫瘤直徑多小于2cm。組織學(xué)上以腺癌和乳頭狀腺癌為主，粘液(zhānyè)癌占極少數(shù)。來(lái)源于膽總管遠(yuǎn)端的腫瘤：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，阻塞膽總管開(kāi)口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數(shù)為表皮樣癌。精品資料壺腹周?chē)?zhōuwéi)癌的肉眼所見(jiàn)精品資料來(lái)源于胰管者：壺腹部隆起(lónɡqǐ)性病變，可為分化型癌或浸潤(rùn)型癌，間質(zhì)內(nèi)纖維組織較多；來(lái)源于十二指腸粘膜者：乳頭狀生長(zhǎng)突向腸腔；壺腹部共同管的粘膜上皮來(lái)源者：乳頭狀；精品資料壺腹癌的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)直接征象：壺腹部圓形或類(lèi)圓形軟組織腫塊、十二指腸內(nèi)類(lèi)圓形充盈(chōngyíng)缺損、局部腸黏膜破壞和中斷、膽總管末端壁不規(guī)則增厚及腫塊不同程度的強(qiáng)化等。間接征象：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管末端中斷、膽囊增大、膽總管與胰管擴(kuò)張等。

精品資料精品資料雙環(huán)(shuānɡhuán)征精品資料

鼠尾狀狹窄(xiázhǎi)雙管征精品資料膽總管遠(yuǎn)端突然(tūrán)截?cái)嗑焚Y料精品資料精品資料鑒別(jiànbié)診斷一

雙管征胰頭癌表現(xiàn)為胰頭水平擴(kuò)張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見(jiàn)腫瘤分隔(fēngé)。膽總管末端癌一般表現(xiàn)為膽總管胰管平行，擴(kuò)張的胰膽管并行聚攏于壺腹部。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達(dá)十二指腸近端內(nèi)側(cè)處，擴(kuò)張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠(yuǎn)端引起雙管間距縮小，擴(kuò)張的雙管常是接近的。精品資料鑒別診斷(zhěnduàn)二

增強(qiáng)表現(xiàn)胰腺癌多為乏血供腫瘤，大部分在動(dòng)脈期和門(mén)脈期在胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的背景下呈低密度腫塊，無(wú)延遲強(qiáng)化，較大腫瘤可見(jiàn)胰頭變形增大，形態(tài)不規(guī)則。膽總管末端癌具有膽管細(xì)胞癌延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，呈“慢進(jìn)慢出”，腫瘤動(dòng)脈期在胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的背景下也呈低密度，門(mén)脈期明顯升高，延遲期強(qiáng)化緩慢下降(xiàjiàng)。壺腹癌和十二指腸癌多為明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，在十二指腸擴(kuò)張的情況下，常在十二指腸乳頭部見(jiàn)突出的腫塊，動(dòng)脈期及門(mén)脈期均呈明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)結(jié)節(jié)突入十二指腸管腔內(nèi)形成充盈缺損。精品資料總結(jié)(zǒngjié)源于膽總管的壺腹周?chē)┛杀憩F(xiàn)為十二指腸降段與膽總管形成相交雙環(huán)表現(xiàn)，早期膽管癌梗阻平面(píngmiàn)多在十二指腸壁間部；源于十二指腸乳頭的壺腹周?chē)┛杀憩F(xiàn)為增大的乳頭區(qū)腫塊與十二指腸內(nèi)側(cè)壁相切形成內(nèi)切實(shí)心圓表現(xiàn)，早期膽總管梗阻平面(píngmiàn)多在十二指腸壁間部以下；精品資料源于主胰管的壺腹周?chē)?，主胰管梗阻擴(kuò)張(kuòzhāng)多早于膽總管梗阻擴(kuò)張(kuòzhāng)，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以上。出現(xiàn)十二指腸降段同心雙環(huán)表現(xiàn)時(shí)，可能有胰頭十二指腸血運(yùn)障礙。精品資料肝內(nèi)膽管呈中高度擴(kuò)張,擴(kuò)張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認(rèn)為是惡性病變的特征,具有診斷價(jià)值(jiàzhí)。雙管征則提示病變位于膽總管遠(yuǎn)端或壺腹部。CT平掃通常只能顯示壺腹癌的間接征象,除壺腹部較大的腫瘤外,難以顯示梗阻部位的病灶。精品資料臨床(línchuánɡ)分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)（UICC/AJCC）關(guān)于壺腹周?chē)┑呐R床(línchuánɡ)分期T-原發(fā)腫瘤；T1-指腫瘤局限余于Vater壺腹會(huì)Oddi括約肌的腫瘤；T2-腫瘤侵犯十二指腸壁；T3T-腫瘤侵犯胰腺，≤2cm；T4-腫瘤侵犯胰腺，?2cm，及或鄰近器官；N-區(qū)域淋巴結(jié)

精品資料鑒別(jiànbié)診斷十二指腸乳頭纖維化：繼發(fā)于膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，直接(zhíjiē)對(duì)膽總管下段機(jī)械性損傷，導(dǎo)致炎癥及纖維組織增生；十二指腸乳頭旁憩室等炎癥波及乳頭。病理特點(diǎn)：乳頭部因明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，使壺腹部的開(kāi)口明顯變小。

精品資料壺腹部炎性息肉：乳頭狀，位于(wèiyú)壺腹內(nèi)。梗阻多不完全。原發(fā)性硬化性膽管炎：肝內(nèi)外膽管多處狹窄伴狹窄間小囊狀擴(kuò)張，呈串珠狀。精品資料膽管結(jié)石：壺腹部(fùbù)結(jié)石嵌頓伴乳頭水腫存在，十二指腸腔內(nèi)形成充盈缺損或類(lèi)似壺腹癌表現(xiàn)。CT可鑒別。精品資料謝謝(xièxie)精品資料精品資料精品資料膽總管壺腹段癌膽總管壺腹段癌多數(shù)源于膽總管穿過(guò)十二指腸的壁間部。因膽總管移行到壁間部腺體增多，是癌的好發(fā)部位。CT多表現(xiàn)為膽總管壁間部以上梗阻擴(kuò)張(kuòzhāng)，膽總管末端早期多形成直徑在10mm以上的管狀擴(kuò)張(kuòzhāng)，并相交于低張后擴(kuò)張(kuòzhāng)的十二指腸內(nèi)側(cè)壁，螺旋CT二者呈相交雙環(huán)表現(xiàn),增強(qiáng)動(dòng)脈期特別明顯。精品資料膽總管末端形成的圓環(huán)中心多在十二指腸內(nèi)側(cè)壁左右,壁間部以下膽總管無(wú)擴(kuò)張。病理：腺癌或腺鱗癌。一般為分化(fēnhuà)型腺癌，癌細(xì)胞呈高柱狀，胞質(zhì)嗜酸性。免疫組化：CK7、CK8、CK18、CK19（主），CEA、EMA（次）。精品資料十二指腸(shíèrzhǐcháng)乳頭癌十二指腸乳頭癌在十二指腸惡性腫瘤中占3/4，主要(zhǔyào)為腺癌或乳頭狀腺癌。乳頭癌的CT早期表現(xiàn)為十二指腸乳頭增大，其直徑大于10mm具有診斷意義，膽總管全程擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽總管超過(guò)十二指腸壁間部以下直達(dá)增大的乳頭部，乳頭腫塊與低張后擴(kuò)張的十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁相連，呈明顯的內(nèi)切實(shí)心圓表現(xiàn)，增強(qiáng)動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期特別明顯；乳頭腫塊的強(qiáng)化密度與腔靜脈相仿，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期的CT值多在80～100Hu之間,明顯高于腸壁。此為乳頭癌特征性表現(xiàn)，可與乳頭部其他病變鑒別。早期乳頭癌增大的乳頭及擴(kuò)張的膽總管多數(shù)偏向十二指腸內(nèi)側(cè)壁向后壁生長(zhǎng)，十二指腸腸壁多擴(kuò)張良好而無(wú)僵硬變形。精品資料

早期表現(xiàn)為主胰管梗阻擴(kuò)張，進(jìn)而累及膽總管出現(xiàn)膽總管梗阻擴(kuò)張，病變進(jìn)展則表現(xiàn)為胰頭、勾突部軟組織(zǔzhī)腫塊，三期增強(qiáng)腫塊強(qiáng)化密度均低于正常胰腺組織(zǔzhī)。十二指腸降段腸壁增厚，低張狀態(tài)5mm左右，粘膜下層、肌層水腫，使粘膜層與漿膜層距離增寬，粘膜層與漿膜層形成同心雙環(huán)表現(xiàn)，此在增強(qiáng)