中郵年年好B款理賠培訓

附加團體意外醫(yī)療保險年年好重疾保障計劃理賠業(yè)務要點提示2013.7.23

重疾概念簡述3理賠要點提示2產品結構簡析1課程目錄產品結構簡析險種構成保險責任除外責任險種構成中郵年年好B款年金保險中郵附加重大疾病保險保險責任中郵年年好B款年金保險責任：保險責任計算方法備注身故、全殘=已交保險費被保險人在保險責任期間內身故或全殘豁免保險費在被保險人生存的情況下，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效投保人在交費期間內，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內（含第180日）以該事故為直接且單獨的原因導致身故或全殘中郵附加重大疾病保險責任：保險責任計算方法備注重大疾病=基本保險金額被保險人因意外傷害事故或于本合同生效日(或最后復效日)起180天后因疾病，經我公司認可的醫(yī)院診斷初次患本合同所定義的“重大疾病”身故、全殘=已交保險費被保險人自保險責任開始日起，且年滿十八周歲之前，發(fā)生身故或全殘的=已交保險費被保險人年滿十八周歲之后，自保險責任開始日或本合同復效日（以較遲者為準）起180日內（含第180日）因疾病原因導致身故或全殘=基本保險金額被保險人年滿十八周歲之后，自保險責任開始日或本合同復效日（以較遲者為準）180日后因疾病原因導致的身故或全殘=基本保險金額被保險人年滿十八周歲之后，因意外傷害事故導致的身故或全殘豁免保險費在被保險人生存的情況下，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效投保人在交費期間，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內（含第180日）以該事故為直接且單獨的原因導致身故或全殘除外責任中郵年年好B款年金保險除外責任：因下列情形之一導致被保險人身故或全殘的，不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（3）被保險人在本合同生效或合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（4）被保險人主動吸食或注射毒品；（5）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染。

中郵年年好B款年金保險除外責任：發(fā)生上述第（1）項情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向被保險人或其合法繼承人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述第（2）項情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述其他情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。無論上述何種情形發(fā)生導致投保人身故或全殘，投保人自殺導致投保人身故或全殘的，以及被保險人對投保人故意殺害、故意傷害導致投保人身故或全殘的，本公司不豁免保險費。中郵附加重大疾病保險除外責任：

因下列情形之一導致被保險人身故、全殘或初患“重大疾病”的，不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（3）在本合同生效或合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（4）主動吸食或注射毒品；（5）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染；

（8）感染艾滋病病毒或患艾滋??；（9）保險責任開始之前已經患有合同所述重大疾病的，以及遺傳病，先天性畸形、變形或染色體異常。中郵附加重大疾病保險除外責任：發(fā)生上述第（1）項情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向被保險人或其合法繼承人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述第（2）項情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述其他情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。除上述第（2）項情形之外的其他任何情形發(fā)生導致投保人身故或全殘，投保人自殺導致投保人身故或全殘，以及被保險人對投保人故意殺害、故意傷害導致投保人身故或全殘的，不豁免保險費。理賠要點提示 申請理賠所需材料柜面接待客戶流程理賠風險申請理賠所需材料申請理賠所需材料：序號身故保險金申請

全殘保險金申請1保險合同保險合同2受益人的有效身份證件被保險人的有效身份證件3國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明由雙方認可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機構出具的身體殘疾程度鑒定書4所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料申請理賠所需材料：序號重大疾病保險金申請豁免保險金申請1保險合同保險合同2被保險人的有效身份證件投保人的有效身份證件3我公司認可的醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書投保人與被保險人關系證明4所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料5由雙方認可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機構出具的身體殘疾程度鑒定書或國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構、公安部門或其他相關機構出具的投保人的死亡證明柜面接待客戶流程指導客戶撥打400-890-9999檢查合同是否有效，是否已過180天觀察期協(xié)助客戶填寫理賠申請書，收集理賠所需相關材料逐級向上級理賠調查人員上報，做好理賠查勘相應的工作理賠風險詢問告知不到位的后果訴訟案例未如實告知后果如何？

莫某于2009年10月23日為自己投保某公司重大疾病保險10萬元。2010年9月25日，被保險人莫某在醫(yī)院診斷為右乳腺惡性腫瘤。莫某遂向某保險公司申請理賠，某保險公司以莫某未如實告知其投保前患有乳房纖維瘤為由拒賠，莫某主張投保時代理人未進行任何詢問，自己盡在投保單上簽字所有內容均系代理人填寫，主張保險公司未盡到詢問的義務，雙方遂發(fā)生爭議，訴至法院。詢問告知不到位的后果

本案在審理過程中，代理人出庭承認未向莫某就條款進行明確說明，未進行詢問告知，相關單證為代理人代填。法院判定，根據(jù)我國保險法規(guī)定，投保人的告知責任為有限告知，即投保人僅需針對保險人詢問的內容進行告知，代理人出庭承認未盡到詢問職責，保險公司不得以未如實告知為由拒賠，保險公司敗訴并向莫某給付保險金。詢問告知不到位的后果公司案例

2011年12月13日，客戶胡先生為自己投保30000元富富余1號兩全保險，保險金額31980元。2012年12月18日因肝硬化導致大出血去世，經調查該客戶投保前已經患有肝硬化。該案結果如何？詢問告知不到位的后果理賠結論？客戶帶病投保該案因詢問告知不到位使公司無法拒賠。開業(yè)至今因詢問告知不到位，導致公司雖掌握帶病投保的證據(jù)仍無法拒賠的賠案已有21筆

重疾概念簡述已規(guī)范的25種標準病種惡性腫瘤急性心肌梗塞腦中風后遺癥重大器官移植術冠狀動脈搭橋術終末期腎病多個肢體缺失急性或亞急性重癥肝炎良性腦腫瘤慢性肝功能衰竭失代償期腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥深度昏迷雙耳失聰雙目失明癱瘓心臟瓣膜手術嚴重阿爾茨海默病嚴重腦損傷嚴重帕金森病嚴重Ⅲ度燒傷嚴重原發(fā)性肺動脈高壓嚴重運動神經元病語言能力喪失重型再生障礙性貧血主動脈手術中郵重疾產品額外增加的25種病種嚴重多發(fā)性硬化嚴重慢性呼吸功能衰竭嚴重冠心病嚴重肌營養(yǎng)不良癥經輸血導致的HIV感染慢性復發(fā)性胰腺炎嚴重心肌病植物人狀態(tài)全身性重癥肌無力嚴重胰島素依賴型糖尿病肺源性心臟病腎髓質囊性病硬皮病急性出血壞死性胰腺炎嚴重克隆病嚴重潰瘍性結腸炎嚴重類風濕性關節(jié)炎脊髓灰質炎嚴重川崎病嚴重幼年型特發(fā)性關節(jié)炎嚴重胃腸炎細菌性腦脊髓膜炎嚴重心肌炎嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性葡萄胎急性心肌梗塞標準定義：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。重疾定義要記牢腦中風后遺癥標準定義：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙