住院醫(yī)師規(guī)范化培

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)—全科專業(yè)培訓(xùn)呼吸內(nèi)二科王志新一、全科醫(yī)學(xué)的概念又稱家庭醫(yī)學(xué)，是整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、及社會學(xué)于一體的綜合性臨床二級學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)從1988年引進(jìn)大陸，至今經(jīng)過26年的探索與實踐，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)從一門新興學(xué)科，發(fā)展成為受到社會廣泛關(guān)注，學(xué)科體系和教育體系初步形成的學(xué)科。全科醫(yī)生培養(yǎng)得到了社會各界的高度重視，成為我國醫(yī)改能否成功的重要元素之一。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位1.臨床二級學(xué)科。2.具有本學(xué)科的基本理論、基本知識和基本能力框架。涵蓋臨床醫(yī)學(xué)其他各二級學(xué)科基本知識，基本技能。是支持基本醫(yī)療基層服務(wù)的重要學(xué)科。3.具有臨床服務(wù)、人才培養(yǎng)和科學(xué)研究的三項功能。4.具有學(xué)術(shù)目標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、隊伍建設(shè)等學(xué)科基本要素；是臨床醫(yī)學(xué)重要的應(yīng)用學(xué)科。全科醫(yī)生的定位是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理和預(yù)防保健為一體的服務(wù)，被成為居民健康的“守門人”。全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過正規(guī)高等教育大多沒有接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格大多無執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格經(jīng)過三年規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大多是家傳的國家正式職工農(nóng)民具有全科醫(yī)學(xué)職稱系列無全科醫(yī)學(xué)職稱系列全科醫(yī)生的培訓(xùn)全科專業(yè)本科教育全科專業(yè)研究生教育畢業(yè)后---三年規(guī)范化培訓(xùn)工作后----繼續(xù)教育以“5+3”為主體5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以“3+2”為補(bǔ)充3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)二、培訓(xùn)目標(biāo)及方式1.全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的形成

全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)

-第一階段

1999.12：衛(wèi)生部召開了“全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議”全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動

2000年：衛(wèi)生部頒發(fā)了：《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》………600學(xué)時《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》……4年

（理論培訓(xùn)3個月，醫(yī)院輪轉(zhuǎn)33個月，社區(qū)實踐12個月）全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)-第二階段

2005年，衛(wèi)生部科教司啟動了“建立我國專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”的課題研究

“全科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)研究”子課題”2005年10月衛(wèi)生部、中國醫(yī)師協(xié)會頒布了:

《全科?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》3年

《全科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)-第三階段

2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》

目標(biāo)模式/主流模式：5+3模式中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會牽頭重新修訂了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

過渡期：3+2模式，為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生

《助理全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為基層培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)，掌握專業(yè)知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科醫(yī)生。培訓(xùn)年限和方式全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)年限為3年（實際培訓(xùn)時間少于33個月）。因特殊情況不能按期完成培訓(xùn)任務(wù)者，允許申請延長培訓(xùn)年限。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主，以住院醫(yī)師的身份在國家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地的各相關(guān)臨床科室和基層實踐基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)?！?＋3”全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)由三部分組成第一部分綜合醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)27個月第二部分基層實踐6個月第三部分全科醫(yī)學(xué)理論與職業(yè)素質(zhì)課程臨床科室（27個月）---13個科室內(nèi)科12神經(jīng)內(nèi)科2兒科2外科2婦產(chǎn)科1急診醫(yī)學(xué)科3.5皮膚科0.5眼科0.5耳鼻喉科0.5感染疾病科0.5精神科1康復(fù)醫(yī)學(xué)科0.5中醫(yī)科0.5全科輪轉(zhuǎn)目的---內(nèi)科（12個月）通過內(nèi)科培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科常見病，多發(fā)病的基礎(chǔ)理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫等臨床技能及心電圖檢查等必要的診療技術(shù)；培養(yǎng)縝密的臨床思維；掌握內(nèi)科常見疾病的診斷、治療，急危重癥的處理原則及轉(zhuǎn)診指征，以及專科治療后的社區(qū)照顧與隨訪。內(nèi)科學(xué)習(xí)結(jié)束時，全科住院醫(yī)師應(yīng)具有正確評估及處理內(nèi)科常見疾病的能力，識別疾病的不穩(wěn)定狀態(tài)及高危狀態(tài)，并能給予正確的急救與轉(zhuǎn)診。例：呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道感染支氣管哮喘慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病肺炎睡眠呼吸暫停低通氣綜合征急性肺栓塞肺栓塞----左下肢腫疼，胸疼，胸悶暈厥立即絕對休息，左下肢制動，吸氧，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。社區(qū)建立健康檔案，出院后口服華法林長期抗凝治療，監(jiān)測凝血四項，調(diào)整藥物用量。支氣管哮喘----避免接觸過敏因素，藥物吸入方法指導(dǎo)，峰流速儀監(jiān)測肺功能，哮喘日記，調(diào)整藥物用量。例：心血管系統(tǒng)疾病高血壓冠心病、心絞疼、心肌梗死慢性心力衰竭心律失常突發(fā)壓榨性左側(cè)胸疼患者識別急性心肌梗死心電圖絕對平臥休息，吸氧，救護(hù)車，立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。慢性心衰---利尿劑應(yīng)用監(jiān)測電解質(zhì)，規(guī)律用藥，控制血壓，心率。全科輪轉(zhuǎn)目的---外科（2個月）通過外科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)外科（主要為普外科及骨科）常見疾病的基礎(chǔ)理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查等臨床技能及清創(chuàng)縫合、引流、換藥、拆線等必要的診療技術(shù)；建立正確的臨床思維；掌握社區(qū)外科常見疾病的診斷和處理原則。外科學(xué)習(xí)結(jié)束時，全科住院醫(yī)師應(yīng)具有正確評估及處理外科常見疾病的能力，掌握危重癥患者的識別及轉(zhuǎn)診指征，并能給與正確的急救與處理。例：腹部疾病腹外疝闌尾炎腸梗阻潰瘍病穿孔膽囊炎、膽石癥胰腺疾病胃癌、結(jié)直腸癌與肝癌轉(zhuǎn)移性右下腹痛，出現(xiàn)腹肌緊張，壓疼，反跳疼血常規(guī)：白細(xì)胞（10-20）x10^9識別急性闌尾炎立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。第二部分基層實踐培訓(xùn)6個月全科醫(yī)療：家庭訪視與家庭病床管理預(yù)防保健：兒童保健，老年人保健，婦女保健公共衛(wèi)生服務(wù)：常見慢性非傳染病健康管理與評價，糖尿病，支氣管哮喘基層醫(yī)療衛(wèi)生管理基層實踐基地---培訓(xùn)重點1、進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)臨床思維(全科醫(yī)學(xué)模式)2、強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)意識3、學(xué)會社區(qū)慢病管理的基本技能4、加強(qiáng)溝通能力培訓(xùn)5、學(xué)習(xí)家庭訪視6、健康宣教（群體、針對個人）7、團(tuán)隊精神第三部分理論培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患溝通有關(guān)法律、法規(guī)臨床科研設(shè)計與方法臨床專業(yè)相關(guān)理論全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生可集中或分散在3年培養(yǎng)過程中完成。三、全科專業(yè)培訓(xùn)的具體方法達(dá)到《住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)》培訓(xùn)崗位勝任力的特殊要求樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，培養(yǎng)為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的能力將個體與群體健康照顧融為一體的全科理念國家政府層面有關(guān)社區(qū)診療的相關(guān)政策理解（分層診療模式、雙向轉(zhuǎn)診指征等）培訓(xùn)重點1、臨床思維的建立（診斷與鑒別診斷）2、基本醫(yī)療技能（采集病史、體檢、輔助檢查判讀、基本操作等）3、社區(qū)常見病相關(guān)理論與管理（指南、臨床路徑等）4、社區(qū)常見病的轉(zhuǎn)診指征5、良好的溝通能力6、健康宣教7、團(tuán)隊意識培訓(xùn)教學(xué)過程實施的形式教學(xué)查房：每1-2周一次小講課、病例分析討論、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)分享：每1-2周一次，采取ppt教學(xué)方式專項技能培訓(xùn)：利用模擬道具進(jìn)行練習(xí)人文溝通培訓(xùn)：多種形式出科考核和年度考核：包括審核《登記手冊》、按照要求出科考核、考官認(rèn)真填寫《考核手冊》。教學(xué)查房講課形式病例討論專項技能培訓(xùn)人文溝通培訓(xùn)問診37體格檢查出科考核以癥狀為導(dǎo)向的臨床思維能力培訓(xùn)以社區(qū)常見的臨床癥狀為先導(dǎo)圍繞癥狀找可能病因（采集病史、體格檢查）對最有可能病因通過證據(jù)初步診斷（輔助檢查），同時進(jìn)行鑒別診斷對病情初步評估社區(qū)采取的緊急處理/初步處理學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)診指征，正確轉(zhuǎn)診了解轉(zhuǎn)診后上級醫(yī)院對該病的處理原則上級醫(yī)院處理后社區(qū)康復(fù)相關(guān)問題39癥狀—女性腹痛-125歲已婚女性，持續(xù)性腹痛2小時來社區(qū)中心就診有可能的病因---采集病史初步鑒別與妊娠相關(guān)疾病引起的腹痛（流產(chǎn)、宮外孕）與生殖道感染疾病引起腹痛與內(nèi)、外科疾病引起腹痛查體時注意的重點體征全身病情評估?？撇轶w的特殊表現(xiàn)在社區(qū)可能開展的輔助檢查找證據(jù)癥狀—女性腹痛2補(bǔ)充得到的病史：上環(huán)5年，停經(jīng)40天；5天來少量陰道出血未就診；2小時前開始持續(xù)下腹痛不緩解，1小時前有肛門下墜感，伴頭暈心慌。重點查體：面色、生命體征、腹部情況、婦科?？魄闆r社區(qū)輔助檢查：尿HCG、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部超聲得出初步診斷，總結(jié)診斷依據(jù)異位妊娠（破裂）可能性大，宮內(nèi)節(jié)育器學(xué)習(xí)社區(qū)如何初步處理開通靜脈通道；幫助聯(lián)系家屬同時聯(lián)系救護(hù)車，做轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備；嚴(yán)密觀察、隨同患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院知識擴(kuò)展—女性常見腹痛臨床表現(xiàn)、輔助檢查種類、臨床意義