導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防-何強(qiáng)

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科何強(qiáng)概念McGeeDC.Etal.NEJM2003;348:1123定量或半定量培養(yǎng)導(dǎo)管細(xì)菌生長(zhǎng)。導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)出同一細(xì)菌生長(zhǎng)，并伴有血液感染的臨床癥狀，沒(méi)有任何其他明顯的感染源。導(dǎo)管出口周?chē)?cm內(nèi)紅腫，壓痛，硬結(jié)或化膿導(dǎo)管在培養(yǎng)皿滾壓;生長(zhǎng)≥15敏感性86%，特異性88%陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值33%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值99%導(dǎo)管進(jìn)入平板培養(yǎng)基;細(xì)菌>1000敏感性89%，特異性94陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值73%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值98%流行病學(xué)在美國(guó)大約每年ICU有16,000導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，這些感染的死亡率約為12-25%.在美國(guó)每年ICU中導(dǎo)管相關(guān)感染死亡500-4000病人，增加醫(yī)療費(fèi)用$3700-29000.ICU中每年用于導(dǎo)管相關(guān)感染的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)$0.6-4.6億.導(dǎo)管相關(guān)感染：200個(gè)關(guān)開(kāi)發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171導(dǎo)管相關(guān)感染：200個(gè)關(guān)開(kāi)發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管植入部位浸入導(dǎo)管接頭血行播散至導(dǎo)管輸入液污染預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施確保正確的導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管管理特殊類(lèi)型的導(dǎo)管材料置管位置影響導(dǎo)管相關(guān)性感染？有非隨機(jī)研究比較了不同穿刺置管位置（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈）感染的發(fā)生率。多變量分析的觀察研究中，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相比感染機(jī)率顯著降低。在另一個(gè)非隧腔中心靜脈導(dǎo)管的觀察性研究中，低位位置（股靜脈）與高位位置相比，可觀察到感染趨勢(shì)增加。這些研究表明，導(dǎo)管位置的不同影響感染率的發(fā)生，然而，在確定任一位置是否有優(yōu)勢(shì)前，必須充分評(píng)估感染的風(fēng)險(xiǎn)和特定位置的優(yōu)點(diǎn)。2,595例導(dǎo)管相關(guān)感染的前瞻性研究LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈不同部位中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染比較LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635股靜脈vs

頸內(nèi)股靜脈vs

鎖骨下頸內(nèi)vs

鎖骨下股靜脈vs

頸內(nèi)股靜脈vs

鎖骨下頸內(nèi)vs

鎖骨下股靜脈和鎖骨下靜脈隨機(jī)對(duì)照研究---ICUMerrerJ,etal.JAMA.2001;286:700–707Kaplan-Meier分析時(shí)間-導(dǎo)管細(xì)菌定植

（鎖骨下-頸內(nèi)和股靜脈）Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335

法國(guó)2004.5-2007.5

大學(xué)醫(yī)療中心9

普通醫(yī)院3750例病情嚴(yán)重需要臥床和置管透析患者

BMI<45

隨機(jī)對(duì)照，雙盲平行對(duì)照研究ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22導(dǎo)管細(xì)菌定植拔除的時(shí)間生存曲線ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22Kaplan-MeierCurvesofTimetoCatheterColonizationonRemovalStratifiedAccordingtoBMITercilesParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22時(shí)間Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335Riskofbacteremiafromtemporaryhemodialysiscathetersby

siteofinsertionanddurationofuse

318例臨時(shí)透析導(dǎo)管：4周觀察（1，2，3周培養(yǎng)）頸內(nèi)靜脈193

股靜脈91

鎖骨下靜脈34

導(dǎo)管留置時(shí)間股靜脈應(yīng)<7天頸內(nèi)靜脈<2-3周。MATTHEWJ,

etal.KidneyInternational,Vol.58(2000),pp.2543–45預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施確保正確的導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管管理特殊類(lèi)型的導(dǎo)管材料加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施176例大單鋪巾穿刺，167例消毒手套和治療巾穿刺觀察3個(gè)月，或?qū)Ч芴崆氨话纬龑?dǎo)管相關(guān)性感染的診斷定量導(dǎo)管和/或血培養(yǎng)。4/176對(duì)照12/167,P=0.03,對(duì)照組敗血癥風(fēng)險(xiǎn)是6.3倍，P=0.06.對(duì)照組67%在2月內(nèi)發(fā)生，而控制組僅25%在2月內(nèi)發(fā)生RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238嚴(yán)格置入導(dǎo)管無(wú)菌操作的培訓(xùn)SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000大單鋪巾鋪治療巾酒精消毒手術(shù)衣無(wú)菌手套口罩嚴(yán)格置入導(dǎo)管無(wú)菌操作的培訓(xùn)SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施確保正確的導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管管理特殊類(lèi)型的導(dǎo)管材料加強(qiáng)管理Health-careworkereducationandtraining培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員掌握適應(yīng)癥，手術(shù)置入和維護(hù)的程序和感染預(yù)防措施CategoryIA定期評(píng)估穿刺和使用導(dǎo)管人員的相關(guān)知識(shí)和指南CategoryIA確保護(hù)理人員的水平和級(jí)別CategoryIBNaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10監(jiān)測(cè)在定期更換敷料是通過(guò)察看和觸診.如果出現(xiàn)植入部位疼痛，不明原因發(fā)熱和局部及全身感染的其他表現(xiàn)，應(yīng)該揭開(kāi)敷料檢查CategoryIB鼓勵(lì)病人隨時(shí)報(bào)告導(dǎo)管情況和變化.CategoryII

記錄導(dǎo)管植入，拔除時(shí)間和操作者，用標(biāo)準(zhǔn)化形式更換敷料.CategoryII

不需要常規(guī)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端.CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10手衛(wèi)生加強(qiáng)手衛(wèi)生教育和使用含酒精擦拭洗手CategoryIA

手套不能代替洗手CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10醫(yī)務(wù)人員手消毒意識(shí)BischoffWE,etal.ArchInternMed.2000;160:1017–1021手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826六步洗手法六步洗手法：掌心擦掌心手指交錯(cuò),掌心擦掌心手指交錯(cuò),掌心擦手背兩手互握,互擦指背指尖摩擦掌心拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)每個(gè)步驟最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3次。手消毒王彩等，四川醫(yī)學(xué)2004年6月第25卷(第6期)雙手衛(wèi)生是避免院內(nèi)交叉感染的重要環(huán)節(jié)(116例實(shí)習(xí)生調(diào)查分析)皮膚消毒導(dǎo)管植入，敷料更換首選2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。

CategoryIA

<2月嬰幼兒沒(méi)有證據(jù)推薦.Unresolvedissue

在置入部位穿刺前晾干消毒劑，碘伏消毒皮膚至少2分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間CategoryIB

不使用有機(jī)溶劑消毒

CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-100.25%氯已定與碘伏比較皮膚消毒的效果MimozO,etal.CritCareMed1996;24:1818--23.Rateof"infections"per1000catheterdays(significantlylower)CVCsonlyCVCs碘伏0.25%氯已定RRPPer1000catheterdaysPer1000catheterdays細(xì)菌定植3180.3（95%CI0.1-1.0）=0.03CRBI1950.3（95%CI0.1-1.0）=0.02敷料方案無(wú)菌紗布，無(wú)菌透明或半透明敷料覆蓋置入部位

CategoryIA隧道穿刺口已愈合不需敷料

CategoryII如果病人汗多，出血或滲血最好使用透明及半透明敷料

CategoryII敷料潮濕、松脫和污染時(shí)應(yīng)更換敷料

CategoryIB至少一周更換敷料

CategoryII使用抗菌藥膏有促進(jìn)耐藥或真菌感染可能，除非透析導(dǎo)管CategoryIA不能將導(dǎo)管淹入水中，淋浴時(shí)注意防護(hù)

CategoryII

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10莫匹羅星局部SESSOR,ETAL.JASN1998;20:1085-92Vancomycin-HeparinLockSolutionforPreventionofBloodstreamInfectioninCriticallyIllNeonatesWithPeripherallyInsertedCentralVenousCathetersJefferyS,etal.PEDIATRICSVol.116No.2August2005,pp.e198-e205抗凝措施改變A：低分子肝素；B：檸檬酸鈉+慶大霉素+乙二胺四乙酸C：重組組織型纖溶酶原激活劑D：重組水蛭素RobertM

Q.etal.NephrolDialTransplant(2006)21:2247–5530%枸櫞酸與肝素封管的隨機(jī)對(duì)照研究WeijmerMC,etal.JAmSocNephrol

2005;16:2769–2777預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施確保正確的導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管管理特殊類(lèi)型的導(dǎo)管材料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

CVC植入

CVC維護(hù)手術(shù)者的知識(shí)使用者的知識(shí)制定程序者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)路線植入位置接頭接觸病人的狀況導(dǎo)管改變手衛(wèi)生植入部位護(hù)理皮膚消毒輔料和紗布更換最大化無(wú)菌隔離護(hù)士病人比安置針的數(shù)量專(zhuān)業(yè)導(dǎo)管護(hù)理組

CVC的固定導(dǎo)管拔除抗生素涂層裝置導(dǎo)管更換持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.領(lǐng)導(dǎo)支持跨學(xué)科小組標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)練的流程日常工作嵌入檢查避免個(gè)人責(zé)備實(shí)時(shí)過(guò)程監(jiān)測(cè)持續(xù)審查和反饋系統(tǒng)論方法預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強(qiáng)導(dǎo)管植入無(wú)菌措施確保正確的導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管管理特殊類(lèi)型的導(dǎo)管材料材料：抗菌/殺菌劑浸漬導(dǎo)管和滌綸洗必泰-磺胺嘧啶銀浸漬導(dǎo)管米諾環(huán)素-利福平導(dǎo)管耐藥問(wèn)題？？MetaAnalysisCRIChlorhexidine–Silver

Sulfadiazine–Impregnatedvs

NonimpregnatedColonizationOR=0.44(95%CI,0.36-0.54;P,.001)CRBIOR=0.47(95