導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防-何強

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科何強概念McGeeDC.Etal.NEJM2003;348:1123定量或半定量培養(yǎng)導(dǎo)管細菌生長。導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)出同一細菌生長，并伴有血液感染的臨床癥狀，沒有任何其他明顯的感染源。導(dǎo)管出口周圍2cm內(nèi)紅腫，壓痛，硬結(jié)或化膿導(dǎo)管在培養(yǎng)皿滾壓;生長≥15敏感性86%，特異性88%陽性預(yù)測價值33%，陰性預(yù)測價值99%導(dǎo)管進入平板培養(yǎng)基;細菌>1000敏感性89%，特異性94陽性預(yù)測價值73%陰性預(yù)測價值98%流行病學(xué)在美國大約每年ICU有16,000導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，這些感染的死亡率約為12-25%.在美國每年ICU中導(dǎo)管相關(guān)感染死亡500-4000病人，增加醫(yī)療費用$3700-29000.ICU中每年用于導(dǎo)管相關(guān)感染的醫(yī)療費用就高達$0.6-4.6億.導(dǎo)管相關(guān)感染：200個關(guān)開發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171導(dǎo)管相關(guān)感染：200個關(guān)開發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171發(fā)病機制導(dǎo)管植入部位浸入導(dǎo)管接頭血行播散至導(dǎo)管輸入液污染預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強導(dǎo)管植入無菌措施確保正確的導(dǎo)管護理導(dǎo)管管理特殊類型的導(dǎo)管材料置管位置影響導(dǎo)管相關(guān)性感染？有非隨機研究比較了不同穿刺置管位置（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈）感染的發(fā)生率。多變量分析的觀察研究中，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相比感染機率顯著降低。在另一個非隧腔中心靜脈導(dǎo)管的觀察性研究中，低位位置（股靜脈）與高位位置相比，可觀察到感染趨勢增加。這些研究表明，導(dǎo)管位置的不同影響感染率的發(fā)生，然而，在確定任一位置是否有優(yōu)勢前，必須充分評估感染的風(fēng)險和特定位置的優(yōu)點。2,595例導(dǎo)管相關(guān)感染的前瞻性研究LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈不同部位中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染比較LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635股靜脈vs

頸內(nèi)股靜脈vs

鎖骨下頸內(nèi)vs

鎖骨下股靜脈vs

頸內(nèi)股靜脈vs

鎖骨下頸內(nèi)vs

鎖骨下股靜脈和鎖骨下靜脈隨機對照研究---ICUMerrerJ,etal.JAMA.2001;286:700–707Kaplan-Meier分析時間-導(dǎo)管細菌定植

（鎖骨下-頸內(nèi)和股靜脈）Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335

法國2004.5-2007.5

大學(xué)醫(yī)療中心9

普通醫(yī)院3750例病情嚴(yán)重需要臥床和置管透析患者

BMI<45

隨機對照，雙盲平行對照研究ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22導(dǎo)管細菌定植拔除的時間生存曲線ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22Kaplan-MeierCurvesofTimetoCatheterColonizationonRemovalStratifiedAccordingtoBMITercilesParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22時間Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335Riskofbacteremiafromtemporaryhemodialysiscathetersby

siteofinsertionanddurationofuse

318例臨時透析導(dǎo)管：4周觀察（1，2，3周培養(yǎng)）頸內(nèi)靜脈193

股靜脈91

鎖骨下靜脈34

導(dǎo)管留置時間股靜脈應(yīng)<7天頸內(nèi)靜脈<2-3周。MATTHEWJ,

etal.KidneyInternational,Vol.58(2000),pp.2543–45預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強導(dǎo)管植入無菌措施確保正確的導(dǎo)管護理導(dǎo)管管理特殊類型的導(dǎo)管材料加強導(dǎo)管植入無菌措施176例大單鋪巾穿刺，167例消毒手套和治療巾穿刺觀察3個月，或?qū)Ч芴崆氨话纬龑?dǎo)管相關(guān)性感染的診斷定量導(dǎo)管和/或血培養(yǎng)。4/176對照12/167,P=0.03,對照組敗血癥風(fēng)險是6.3倍，P=0.06.對照組67%在2月內(nèi)發(fā)生，而控制組僅25%在2月內(nèi)發(fā)生RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238嚴(yán)格置入導(dǎo)管無菌操作的培訓(xùn)SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000大單鋪巾鋪治療巾酒精消毒手術(shù)衣無菌手套口罩嚴(yán)格置入導(dǎo)管無菌操作的培訓(xùn)SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強導(dǎo)管植入無菌措施確保正確的導(dǎo)管護理導(dǎo)管管理特殊類型的導(dǎo)管材料加強管理Health-careworkereducationandtraining培訓(xùn)醫(yī)護人員掌握適應(yīng)癥，手術(shù)置入和維護的程序和感染預(yù)防措施CategoryIA定期評估穿刺和使用導(dǎo)管人員的相關(guān)知識和指南CategoryIA確保護理人員的水平和級別CategoryIBNaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10監(jiān)測在定期更換敷料是通過察看和觸診.如果出現(xiàn)植入部位疼痛，不明原因發(fā)熱和局部及全身感染的其他表現(xiàn)，應(yīng)該揭開敷料檢查CategoryIB鼓勵病人隨時報告導(dǎo)管情況和變化.CategoryII

記錄導(dǎo)管植入，拔除時間和操作者，用標(biāo)準(zhǔn)化形式更換敷料.CategoryII

不需要常規(guī)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端.CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10手衛(wèi)生加強手衛(wèi)生教育和使用含酒精擦拭洗手CategoryIA

手套不能代替洗手CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10醫(yī)務(wù)人員手消毒意識BischoffWE,etal.ArchInternMed.2000;160:1017–1021手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826六步洗手法六步洗手法：掌心擦掌心手指交錯,掌心擦掌心手指交錯,掌心擦手背兩手互握,互擦指背指尖摩擦掌心拇指在掌中轉(zhuǎn)動每個步驟最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3次。手消毒王彩等，四川醫(yī)學(xué)2004年6月第25卷(第6期)雙手衛(wèi)生是避免院內(nèi)交叉感染的重要環(huán)節(jié)(116例實習(xí)生調(diào)查分析)皮膚消毒導(dǎo)管植入，敷料更換首選2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。

CategoryIA

<2月嬰幼兒沒有證據(jù)推薦.Unresolvedissue

在置入部位穿刺前晾干消毒劑，碘伏消毒皮膚至少2分鐘或更長時間CategoryIB

不使用有機溶劑消毒

CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-100.25%氯已定與碘伏比較皮膚消毒的效果MimozO,etal.CritCareMed1996;24:1818--23.Rateof"infections"per1000catheterdays(significantlylower)CVCsonlyCVCs碘伏0.25%氯已定RRPPer1000catheterdaysPer1000catheterdays細菌定植3180.3（95%CI0.1-1.0）=0.03CRBI1950.3（95%CI0.1-1.0）=0.02敷料方案無菌紗布，無菌透明或半透明敷料覆蓋置入部位

CategoryIA隧道穿刺口已愈合不需敷料

CategoryII如果病人汗多，出血或滲血最好使用透明及半透明敷料

CategoryII敷料潮濕、松脫和污染時應(yīng)更換敷料

CategoryIB至少一周更換敷料

CategoryII使用抗菌藥膏有促進耐藥或真菌感染可能，除非透析導(dǎo)管CategoryIA不能將導(dǎo)管淹入水中，淋浴時注意防護

CategoryII

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10莫匹羅星局部SESSOR,ETAL.JASN1998;20:1085-92Vancomycin-HeparinLockSolutionforPreventionofBloodstreamInfectioninCriticallyIllNeonatesWithPeripherallyInsertedCentralVenousCathetersJefferyS,etal.PEDIATRICSVol.116No.2August2005,pp.e198-e205抗凝措施改變A：低分子肝素；B：檸檬酸鈉+慶大霉素+乙二胺四乙酸C：重組組織型纖溶酶原激活劑D：重組水蛭素RobertM

Q.etal.NephrolDialTransplant(2006)21:2247–5530%枸櫞酸與肝素封管的隨機對照研究WeijmerMC,etal.JAmSocNephrol

2005;16:2769–2777預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強導(dǎo)管植入無菌措施確保正確的導(dǎo)管護理導(dǎo)管管理特殊類型的導(dǎo)管材料持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)危險因素

CVC植入

CVC維護手術(shù)者的知識使用者的知識制定程序者的經(jīng)驗技術(shù)路線植入位置接頭接觸病人的狀況導(dǎo)管改變手衛(wèi)生植入部位護理皮膚消毒輔料和紗布更換最大化無菌隔離護士病人比安置針的數(shù)量專業(yè)導(dǎo)管護理組

CVC的固定導(dǎo)管拔除抗生素涂層裝置導(dǎo)管更換持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.領(lǐng)導(dǎo)支持跨學(xué)科小組標(biāo)準(zhǔn)化和簡練的流程日常工作嵌入檢查避免個人責(zé)備實時過程監(jiān)測持續(xù)審查和反饋系統(tǒng)論方法預(yù)防感染的措施選擇適當(dāng)導(dǎo)管植入部位加強導(dǎo)管植入無菌措施確保正確的導(dǎo)管護理導(dǎo)管管理特殊類型的導(dǎo)管材料材料：抗菌/殺菌劑浸漬導(dǎo)管和滌綸洗必泰-磺胺嘧啶銀浸漬導(dǎo)管米諾環(huán)素-利福平導(dǎo)管耐藥問題？？MetaAnalysisCRIChlorhexidine–Silver

Sulfadiazine–Impregnatedvs

NonimpregnatedColonizationOR=0.44(95%CI,0.36-0.54;P,.001)CRBIOR=0.47(95