導管相關感染的預防-何強

導管相關感染的預防四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎臟內科何強概念McGeeDC.Etal.NEJM2003;348:1123定量或半定量培養(yǎng)導管細菌生長。導管定量或半定量培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)出同一細菌生長，并伴有血液感染的臨床癥狀，沒有任何其他明顯的感染源。導管出口周圍2cm內紅腫，壓痛，硬結或化膿導管在培養(yǎng)皿滾壓;生長≥15敏感性86%，特異性88%陽性預測價值33%，陰性預測價值99%導管進入平板培養(yǎng)基;細菌>1000敏感性89%，特異性94陽性預測價值73%陰性預測價值98%流行病學在美國大約每年ICU有16,000導管相關感染發(fā)生，在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，這些感染的死亡率約為12-25%.在美國每年ICU中導管相關感染死亡500-4000病人，增加醫(yī)療費用$3700-29000.ICU中每年用于導管相關感染的醫(yī)療費用就高達$0.6-4.6億.導管相關感染：200個關開發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171導管相關感染：200個關開發(fā)表的前瞻性研究Meta分析MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171發(fā)病機制導管植入部位浸入導管接頭血行播散至導管輸入液污染預防感染的措施選擇適當導管植入部位加強導管植入無菌措施確保正確的導管護理導管管理特殊類型的導管材料置管位置影響導管相關性感染？有非隨機研究比較了不同穿刺置管位置（鎖骨下靜脈、頸內靜脈或股靜脈）感染的發(fā)生率。多變量分析的觀察研究中，鎖骨下靜脈與頸內靜脈相比感染機率顯著降低。在另一個非隧腔中心靜脈導管的觀察性研究中，低位位置（股靜脈）與高位位置相比，可觀察到感染趨勢增加。這些研究表明，導管位置的不同影響感染率的發(fā)生，然而，在確定任一位置是否有優(yōu)勢前，必須充分評估感染的風險和特定位置的優(yōu)點。2,595例導管相關感染的前瞻性研究LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈不同部位中心靜脈導管相關感染比較LorenteL,etal.CriticalCare

2005,

9:R631-R635股靜脈vs

頸內股靜脈vs

鎖骨下頸內vs

鎖骨下股靜脈vs

頸內股靜脈vs

鎖骨下頸內vs

鎖骨下股靜脈和鎖骨下靜脈隨機對照研究---ICUMerrerJ,etal.JAMA.2001;286:700–707Kaplan-Meier分析時間-導管細菌定植

（鎖骨下-頸內和股靜脈）Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335

法國2004.5-2007.5

大學醫(yī)療中心9

普通醫(yī)院3750例病情嚴重需要臥床和置管透析患者

BMI<45

隨機對照，雙盲平行對照研究ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22導管細菌定植拔除的時間生存曲線ParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22Kaplan-MeierCurvesofTimetoCatheterColonizationonRemovalStratifiedAccordingtoBMITercilesParientiJJ.Etal.forMembersoftheCathediaStudyGroup,(2008).JAMA299:2413-22時間Dimick

JB,etal.AmJCritCare2003,12:328-335Riskofbacteremiafromtemporaryhemodialysiscathetersby

siteofinsertionanddurationofuse

318例臨時透析導管：4周觀察（1，2，3周培養(yǎng)）頸內靜脈193

股靜脈91

鎖骨下靜脈34

導管留置時間股靜脈應<7天頸內靜脈<2-3周。MATTHEWJ,

etal.KidneyInternational,Vol.58(2000),pp.2543–45預防感染的措施選擇適當導管植入部位加強導管植入無菌措施確保正確的導管護理導管管理特殊類型的導管材料加強導管植入無菌措施176例大單鋪巾穿刺，167例消毒手套和治療巾穿刺觀察3個月，或導管提前被拔除導管相關性感染的診斷定量導管和/或血培養(yǎng)。4/176對照12/167,P=0.03,對照組敗血癥風險是6.3倍，P=0.06.對照組67%在2月內發(fā)生，而控制組僅25%在2月內發(fā)生RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238嚴格置入導管無菌操作的培訓SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000大單鋪巾鋪治療巾酒精消毒手術衣無菌手套口罩嚴格置入導管無菌操作的培訓SherertzRJ,etal.Educationofphysicians-in-trainingcandecreasetheriskforvascularcatheterinfection.AnnInternMed.2000預防感染的措施選擇適當導管植入部位加強導管植入無菌措施確保正確的導管護理導管管理特殊類型的導管材料加強管理Health-careworkereducationandtraining培訓醫(yī)護人員掌握適應癥，手術置入和維護的程序和感染預防措施CategoryIA定期評估穿刺和使用導管人員的相關知識和指南CategoryIA確保護理人員的水平和級別CategoryIBNaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10監(jiān)測在定期更換敷料是通過察看和觸診.如果出現(xiàn)植入部位疼痛，不明原因發(fā)熱和局部及全身感染的其他表現(xiàn)，應該揭開敷料檢查CategoryIB鼓勵病人隨時報告導管情況和變化.CategoryII

記錄導管植入，拔除時間和操作者，用標準化形式更換敷料.CategoryII

不需要常規(guī)培養(yǎng)導管尖端.CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10手衛(wèi)生加強手衛(wèi)生教育和使用含酒精擦拭洗手CategoryIA

手套不能代替洗手CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10醫(yī)務人員手消毒意識BischoffWE,etal.ArchInternMed.2000;160:1017–1021手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826手衛(wèi)生方法PittetD,etal.ArchInternMed.1999;159:821–826六步洗手法六步洗手法：掌心擦掌心手指交錯,掌心擦掌心手指交錯,掌心擦手背兩手互握,互擦指背指尖摩擦掌心拇指在掌中轉動每個步驟最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3次。手消毒王彩等，四川醫(yī)學2004年6月第25卷(第6期)雙手衛(wèi)生是避免院內交叉感染的重要環(huán)節(jié)(116例實習生調查分析)皮膚消毒導管植入，敷料更換首選2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。

CategoryIA

<2月嬰幼兒沒有證據推薦.Unresolvedissue

在置入部位穿刺前晾干消毒劑，碘伏消毒皮膚至少2分鐘或更長時間CategoryIB

不使用有機溶劑消毒

CategoryIA

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-100.25%氯已定與碘伏比較皮膚消毒的效果MimozO,etal.CritCareMed1996;24:1818--23.Rateof"infections"per1000catheterdays(significantlylower)CVCsonlyCVCs碘伏0.25%氯已定RRPPer1000catheterdaysPer1000catheterdays細菌定植3180.3（95%CI0.1-1.0）=0.03CRBI1950.3（95%CI0.1-1.0）=0.02敷料方案無菌紗布，無菌透明或半透明敷料覆蓋置入部位

CategoryIA隧道穿刺口已愈合不需敷料

CategoryII如果病人汗多，出血或滲血最好使用透明及半透明敷料

CategoryII敷料潮濕、松脫和污染時應更換敷料

CategoryIB至少一周更換敷料

CategoryII使用抗菌藥膏有促進耐藥或真菌感染可能，除非透析導管CategoryIA不能將導管淹入水中，淋浴時注意防護

CategoryII

NaomiP.GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections,August9,2002/Vol.51/No.RR-10莫匹羅星局部SESSOR,ETAL.JASN1998;20:1085-92Vancomycin-HeparinLockSolutionforPreventionofBloodstreamInfectioninCriticallyIllNeonatesWithPeripherallyInsertedCentralVenousCathetersJefferyS,etal.PEDIATRICSVol.116No.2August2005,pp.e198-e205抗凝措施改變A：低分子肝素；B：檸檬酸鈉+慶大霉素+乙二胺四乙酸C：重組組織型纖溶酶原激活劑D：重組水蛭素RobertM

Q.etal.NephrolDialTransplant(2006)21:2247–5530%枸櫞酸與肝素封管的隨機對照研究WeijmerMC,etal.JAmSocNephrol

2005;16:2769–2777預防感染的措施選擇適當導管植入部位加強導管植入無菌措施確保正確的導管護理導管管理特殊類型的導管材料持續(xù)質量改進應用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質量改進應用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.中心靜脈導管感染相關危險因素

CVC植入

CVC維護手術者的知識使用者的知識制定程序者的經驗技術路線植入位置接頭接觸病人的狀況導管改變手衛(wèi)生植入部位護理皮膚消毒輔料和紗布更換最大化無菌隔離護士病人比安置針的數量專業(yè)導管護理組

CVC的固定導管拔除抗生素涂層裝置導管更換持續(xù)質量改進應用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質量改進應用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.持續(xù)質量改進應用WallRJ,etal.Qual

SafHealthCare2005;14:295–302.領導支持跨學科小組標準化和簡練的流程日常工作嵌入檢查避免個人責備實時過程監(jiān)測持續(xù)審查和反饋系統(tǒng)論方法預防感染的措施選擇適當導管植入部位加強導管植入無菌措施確保正確的導管護理導管管理特殊類型的導管材料材料：抗菌/殺菌劑浸漬導管和滌綸洗必泰-磺胺嘧啶銀浸漬導管米諾環(huán)素-利福平導管耐藥問題？？MetaAnalysisCRIChlorhexidine–Silver

Sulfadiazine–Impregnatedvs

NonimpregnatedColonizationOR=0.44(95%CI,0.36-0.54;P,.001)CRBIOR=0.47(95