導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床藥師如何處理與監(jiān)護(hù)

臨床診斷Company

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初步診斷:符合下列情況之一1.發(fā)熱>38℃，無其他原因解釋.2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除理化因素外）；3.靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩織炎）；病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物Company

Logo發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行致皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部位感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染Company

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Logo中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CentralVenousCatheter-relatedInfection，CVC-RI）

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染因素1.導(dǎo)管類型

2.置管的位置

.3.導(dǎo)管留置時(shí)間

4.患者的因素

5.置管期間的護(hù)理水平

6.全腸外營養(yǎng)

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Logo導(dǎo)管類型

導(dǎo)管材料可以影響血栓形成和微生物的附著，使用聚乙烯導(dǎo)管時(shí)，其血栓性靜脈炎的發(fā)生率為70%,柔軟的硅膠和聚氨酯類導(dǎo)管更少形成血栓。與單腔導(dǎo)管相比雙腔三腔更易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。Company

Logo置管的位置

目前三種常用的中心靜脈置管途徑中CVC-Ri

的發(fā)生

：

股靜脈置管>頸內(nèi)靜脈置管>鎖骨下靜脈置管

股靜脈插管CVC-RI發(fā)生率高達(dá)68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%。Company

Logo股靜脈鄰近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；腹股溝區(qū)皮膚凹凸不平，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)密閉性較差，且股靜脈血流慢，紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生聚集形成血栓，成為細(xì)菌侵入后的培養(yǎng)基頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，敷料易錯(cuò)位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。建議需要中心靜脈留置導(dǎo)管的病人，最好選用鎖骨下靜脈.Company

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導(dǎo)管留置時(shí)間

隨著置管時(shí)間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也隨之增高。通常留置深靜脈置管病人可延至14天，而且相

對安全。盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間，達(dá)到治療目的即可停用。Company

Logo患者的因素

嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、低蛋白血癥等使中心靜脈相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯增加Company

Logo全腸外營養(yǎng)

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，且由于導(dǎo)管這個(gè)異物的存在，細(xì)菌不會被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除，很難被抗菌藥物所殺滅，所以易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。Company

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護(hù)理水平

手衛(wèi)生；中心靜脈置管護(hù)理的無菌操作；更換敷料；加強(qiáng)穿刺部位皮膚的觀察；妥善固定、保持導(dǎo)管通暢等等Company

Logo加強(qiáng)培訓(xùn)預(yù)防措施1.導(dǎo)管類型的選擇.2.置管位置的選擇3.導(dǎo)管留置時(shí)間長短.4.患者的因素.5.深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理.Company

Logo護(hù)理對策置管的護(hù)理留置中心靜脈導(dǎo)管期間的護(hù)理拔管的護(hù)理Company

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進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管操作前必須嚴(yán)格按照規(guī)定洗手：如對穿刺點(diǎn)觸診前后，調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測定血流動力學(xué)參數(shù)等操作前后。CategoryⅠA即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。CategoryⅠACompany

Logo手衛(wèi)生置管的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作是預(yù)防CVC-RI的關(guān)鍵

，

操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時(shí)間，提高一次性穿刺成功率。Company

Logo2.

穿刺成功后妥善固定，并記錄留置時(shí)間，進(jìn)管的深度或外露長度，備以后觀察。3.穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。營養(yǎng)液配置和使用加強(qiáng)穿刺點(diǎn)觀察加強(qiáng)交接班合理更換敷料防止血栓形成加強(qiáng)導(dǎo)管接口的護(hù)理置管期間的護(hù)理加強(qiáng)交接班交接導(dǎo)管置入的深度、置管時(shí)間；交接導(dǎo)管是否通暢；交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛；敷貼有無滲血、污染等；檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉等及時(shí)處理。Company

Logo合理更換敷料

置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換以2天為宜，在ICU可24h更換1次。但有滲血及敷料污染應(yīng)及時(shí)換藥；患者出汗多、敷料松動須及是更換。提倡使用棉質(zhì)敷料

楊曉春認(rèn)為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜.經(jīng)對比研究提出，導(dǎo)管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1cm×1cm)覆蓋后,再加無菌透明薄膜，能使穿刺處傷口48小時(shí)甚至更長時(shí)間保持無菌，預(yù)防CVC-RI效果好。Company

Logo加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理

導(dǎo)管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護(hù)不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)、不徹底，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起感染。為避免接頭污染：

輸液前用0.5%的碘伏嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無菌小方巾包裹固定，24小時(shí)更換小方巾一次；盡量減少輸液旁路的操作，研究發(fā)現(xiàn)，增加一個(gè)附加連接裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍（0.78%）。輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽3～5天更換一次。Company

Logo營養(yǎng)液的配制和使用嚴(yán)格營養(yǎng)液的配制

營養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺進(jìn)行嚴(yán)格無菌配制。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過濾器。萬虹認(rèn)為，用1.2μm孔徑的終端過濾器能有效阻攔細(xì)菌及真菌，有一定的預(yù)防感染作用，且不影響輸液。單腔深靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)液的輸注在最前面，多腔深靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)液要單獨(dú)輸注。Company

Logo防止血栓形成

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CVC-RI的重要危險(xiǎn)因素，它使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染。1.應(yīng)盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)；2.輸液過程加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管受壓、打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固；Company

Logo3.長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時(shí)應(yīng)每6～8小時(shí)用生理鹽水沖管一次；4.每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測量時(shí)間不宜過長；5.每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用125U/ml肝素鈉鹽水作正壓封管。Company

Logo穿刺點(diǎn)觀察早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。鼓勵(lì)患者向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告置管部位的變化及新的不適感。護(hù)理人員要認(rèn)真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時(shí)間。Company

Logo拔出導(dǎo)管的護(hù)理

拔管時(shí)使用無菌注射器連接導(dǎo)管，邊抽吸邊拔管，以防導(dǎo)管末端附著的血栓脫離形成新的栓塞，拔管后按壓穿刺點(diǎn)15min以上、血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.5~1h至不出血，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋，必要時(shí)留置導(dǎo)管前端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。Company

Logo謝謝你的聆聽從置管第8天起，予以深靜脈血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，每日一次，直至結(jié)果陽性為止，在8-14天隨機(jī)抽查置管病人血培養(yǎng)，陰性率100%，第15天培養(yǎng)陽性率5.8%，第16天陽性率11.7%，第17天陽性率21.5%，第18天陽性率35%，第19天陽性率23%。Company

Logo相關(guān)研究推薦意見1.當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔出導(dǎo)管時(shí)，對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。2.當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染又不能拔出導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈血與中心靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)，若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管的樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍及以上的，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差超過2小時(shí)，可以診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血液感染。Company

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正確的配置肝素封管液

對于凝血機(jī)制正常者使用肝