護理查房胰腺炎

護理(hùlǐ)查房

重癥醫(yī)學(xué)科施曉鳳精品資料

病史回顧

護理(hùlǐ)措施

內(nèi)容概要相關(guān)(xiāngguān)知識回顧

護理診斷精品資料主訴孕40周，下腹墜痛一天(yītiān)，嘔吐數(shù)次患者(huànzhě)斯靜，女，28歲，2014.7.7入院入院精品資料于14年7月6日晨開始出現(xiàn)腰酸，中午出現(xiàn)劍突下偏向右上腹疼痛向右后背放射，急診就診安慶市二院，查血定粉酶2591、血常規(guī)白細(xì)胞13.32、血紅蛋白151，血小板200，產(chǎn)科彩超示：單胎、存活，腹部彩超示：膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石(jiéshí)。急診轉(zhuǎn)我院，擬：孕40周、妊娠合并急性胰腺炎。現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)精品資料病史(bìnɡshǐ)簡要:于7月7日4：20在單次腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中請肝膽外科醫(yī)師探查，肝臟正常大小，膽管無明顯擴張，膽囊張力小，胰腺形態(tài)正常，胰頭稍腫脹，手術(shù)順利，術(shù)后由手術(shù)室直接轉(zhuǎn)入ICU治療。精品資料相關(guān)知識回顧（主要(zhǔyào)急性胰腺炎）一：定義(dìngyì)二：病因三：臨床表現(xiàn)四:輔助檢查五：治療要點六：護理診斷七：護理措施八：健康教育精品資料一、定義(dìngyì)急性胰腺(yíxiàn)炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认?yíxiàn)內(nèi)被激活后引起胰腺(yíxiàn)組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。病理變化分型急性水腫型病情輕，預(yù)后好急性壞死型病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高精品資料二、病因(bìngyīn)

膽道疾病最常見病因

病因胰管阻塞(zǔsè)創(chuàng)傷與手術(shù)

過量飲酒及暴飲暴食其它藥物因素妊娠有關(guān)的代謝高脂血癥等精品資料解剖(jiěpōu)精品資料壺腹部狹窄或Oddi痙攣膽石、蛔蟲、膽道感染、功能不全毒素膽汁膽胰間淋巴管胰腺Oddi松弛（暫時性）腸液反流入胰管膽道內(nèi)壓力>胰管內(nèi)壓力胰液排出受阻膽汁逆流入胰管激活胰酶1.膽道疾病:是我國AP的主要(zhǔyào)原因，占50%以上病因ITUTI201109010310精品資料2.大量飲酒(yǐnjiǔ)與暴飲暴食乙醇(yǐchún)大量食糜胰液分泌增加、Oddi痙攣、十二指腸乳頭水腫胰液引流不暢胰液蛋白沉淀、蛋白栓阻塞胰管慢性嗜酒病因ITUTI201109010311精品資料病因胰管內(nèi)壓增加(zēngjiā)、引流不暢胰管小分支(fēnzhī)破裂、腺泡破裂胰液滲入間質(zhì)胰液分泌旺盛、結(jié)石、狹窄、腫瘤胰管阻塞3.胰管阻塞ITUTI201109010312精品資料4.創(chuàng)傷與手術(shù)胰腺組織損傷、Oddi括約肌水腫、痙攣及胰腺供血困難5.內(nèi)分泌與代謝障礙：糖尿病酮癥酸中毒高鈣血癥：胰管結(jié)石、鈣離子激活胰蛋白酶原高脂血癥：游離(yóulí)脂肪酸細(xì)胞毒作用、胰腺脂質(zhì)沉著、脂肪栓塞妊娠有關(guān)的代謝病因ITUTI201109010313精品資料共同發(fā)病機理(jīlǐ)（胰腺自身消化理論）

胰腺分泌過度旺盛胰液(yíyè)排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化精品資料三、臨床表現(xiàn)腹痛(fùtònɡ)：是主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛、陣發(fā)加劇，呈鈍痛、刀割樣疼痛、鉆痛或絞痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，進食加重，向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腹痛(fùtònɡ)范圍多在胸6～腰1惡心、嘔吐、腹脹：2/3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期嘔吐劇烈頻繁，嘔吐后不緩解，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣ITUTI201109010315精品資料黃疸(huángdǎn)：約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸(huángdǎn)。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭壓迫膽總管下端、肝細(xì)胞受損發(fā)熱：多在38℃～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。持續(xù)不降提示繼發(fā)感染手足抽搐：鈣與脂肪分解生成的脂肪酸結(jié)合，因而使血清鈣下降，如血清鈣＜1.75mmol/L提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差臨床表現(xiàn)ITUTI201109010316精品資料低血壓、休克:見于急性(jíxìng)重型胰腺炎。主要是低血容量，早期機體處于全身炎癥反應(yīng)綜合癥狀態(tài)，大量體液喪失于“第三間隙”而血容量明顯降低，有效循環(huán)血量急劇下降。電解質(zhì)及酸堿失衡：低鉀、代堿、代酸。高血糖：胰島素減少、胰島素抵抗。其它相關(guān)并發(fā)癥（如心衰、肺衰、腎衰）的表現(xiàn)。臨

床表現(xiàn)ITUTI201109010317精品資料體征腹部壓痛(yātòng)及腹肌緊張：輕型者上腹或左上腹部輕度壓痛(yātòng)，不一定有肌緊張；重型者可有廣泛壓痛(yātòng)、反跳痛及肌緊張腹脹：多在重型者。麻痹性腸梗阻，腹腔滲出液腹部包塊：重型者由于粘連、膿腫或假性胰腺囊腫形成皮膚瘀斑：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑(Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)暗灰藍色瘀斑（Grey-Turner征）臨床表現(xiàn)ITUTI201109010318精品資料Cullen征精品資料并發(fā)癥局部：胰腺膿腫，常發(fā)生于起病后2~3周；腹部包塊，假性囊腫，常在起病后3~4周，多位于(wèiyú)尾部。全身：多器官功能衰竭；腹腔室隔綜合征，繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高的臟器功能不全。主要有：ARDS、急性腎衰、心衰、上消化道出血、胰性腦病、感染、高血糖等。臨床表現(xiàn)ITUTI201109010320精品資料四、實驗室及其它檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：多有白細(xì)胞增多，中性核左移。血清脂肪酶：起病后24小時開始升高，可持續(xù)7~10天，下降遲，對較晚就診者有助診斷。血清鈣：48小時開始下降，以第4~5天后為顯著，降至1.75mmol/L以下，提示(tíshì)病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。C反應(yīng)蛋白：發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示(tíshì)胰腺組織壞死可能。ITUTI201109010321精品資料血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗檢查。血清淀粉酶(40-180U/dl),在發(fā)病后6~12小時開始增高，至24小時達最高峰，48小時后開始下降，3~5日逐漸降至正常；而尿淀粉酶(80-300U/dl）在發(fā)病后12~24小時開始增高，48小時達高峰，下降緩慢，維持1～2周。注：a.淀粉酶不能作為評估病情的指標(biāo)淀，粉酶高低與病情輕重?zé)o關(guān)，出血壞死型胰腺炎可正常或低于正值；b淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；c.如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生；d.膽道疾病(jíbìng)、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻時，淀粉酶值可有不同程度的增高。ITUTI201109010322精品資料胸、腹部平片：腹部可見局限或廣泛性腸麻痹、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣、胰腺周圍有鈣化影或陽性膽結(jié)石影。胸部可見膈肌抬高、胸腔積液、ARDS時伴“毛玻璃狀”改變。B超：在發(fā)病初期24～48檢查，能顯示胰腺腫大、胰內(nèi)及周圍回聲異常、假性囊腫、膿腫。同時有助于判斷有無(yǒuwú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。ITUTI201109010323精品資料CT：是診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要(bìyào)時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。ITUTI201109010324精品資料項目日期7.77.87.11WBC13.0413.2712.17血定粉酶2257241尿定粉酶69503929鈣2.091.822.2精品資料五、治療(zhìliáo)要點非手術(shù)治療1.監(jiān)護生命體征，腹內(nèi)壓力(yālì)動態(tài)腹部檢查動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶必要時B超、CT動態(tài)監(jiān)測2.穩(wěn)定循環(huán)：維持水、電解質(zhì)平衡早期擴容，維持有效血容量3.營養(yǎng)支持：完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）ITUTI201109010326精品資料急性(jíxìng)胰腺炎治療4.抗菌藥物：可預(yù)防(yùfáng)胰腺壞死合并感染5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激減輕嘔吐和腹脹2）抑制胃酸分泌預(yù)防(yùfáng)應(yīng)激性潰瘍ITUTI201109010327精品資料3）抑制胰酶、胰液合成、分泌：生長抑素6、鎮(zhèn)痛解痙：診斷明確可用止痛藥，如杜冷丁，但禁用嗎啡，以免使Oddi括約肌痙攣，解痙藥如阿托品，山莨菪堿，可松弛Oddi括約肌。7、抑制胰酶活性：烏司他丁、5-FU等8、清除促炎和抗炎介質(zhì)(jièzhì)及血管活性物質(zhì)：血液濾過9、處理多器官功能衰竭急性(jíxìng)胰腺炎治療ITUTI201109010328精品資料10、改善胰腺微循環(huán)丹參注射液抑制(yìzhì)血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生自由基清除劑依達拉奉大黃可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用急性(jíxìng)胰腺炎治療ITUTI201109010329精品資料體溫(tǐwēn)過高知識(zhīshi)缺乏便秘

六、護理診斷營養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險疼痛有體液不足的危險疼痛營養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險疼痛便秘

營養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險疼痛有體液不足的危險疼痛精品資料P1疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、腹部切口有關(guān)。I1:休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助(xiézhù)變換體位，以降低機體代謝率。I2:禁飲食和胃腸減壓：減少胰液的分泌，遵醫(yī)囑給以抗胰酶藥，解痙止痛藥I3:定期更換傷口敷料I4:進行動態(tài)腹部檢查，了解有無腹部緊張及壓痛范圍，評估腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時間以及引起疼痛的原因等七、護理(hùlǐ)措施精品資料I5:指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法等。必要時正確(zhèngquè)使用解痙止痛藥

O:7.10患者主訴腹部疼痛緩解精品資料P2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。I1:注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。I2：密切監(jiān)測生命體征，CVP,腹內(nèi)壓力。I3:準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。I4:定時留取(liúqǔ)標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化維持水、電解質(zhì)平衡。I5:注意根據(jù)病人脫水程度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

精品資料P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與嘔吐、禁食有關(guān)(7.8白蛋白25.5g/L)I1:密切監(jiān)測白蛋白值及淀粉酶、血糖I2:遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)I3:鼓勵患者翻身，促進腸道蠕動及肛門排氣I4加強口護，皮膚護理，大小便護理，保持舒適(shūshì)

O:7.10試經(jīng)口飲水無不適，7.11流質(zhì)飲食,白蛋白39.9g/L患者面色口唇紅潤精品資料P4恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關(guān)I1:加強心理(xīnlǐ)護理，應(yīng)體貼關(guān)心病I2:密切觀察病人情緒變化I3:提供疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)和安慰病人I4:保持病房安靜舒適O:7.12病人情緒穩(wěn)定無異常精品資料

P5便秘：與長期臥床，活動受限有關(guān)I1:訓(xùn)練床上排便的習(xí)慣。I2:保持排便環(huán)境安靜。I3:遵醫(yī)囑給與生大黃鼻飼及胃腸道動力(dònglì)藥,如:莫沙必利O:7.11大便已解精品資料P6體溫過高：與胰腺炎癥和手術(shù)熱有關(guān)(7.9T:38°)I1:Q4H