良性前列腺增生(BPH)診療（實(shí)用總結(jié)）

良性前列腺增生(BPH)診療（實(shí)用總結(jié)）一：概況：以排尿障礙為主的男性慢病，40歲以后發(fā)生/隨年齡增長(zhǎng)逐年增加，81-90歲高達(dá)83％。二：發(fā)病機(jī)制及癥狀：前列腺間質(zhì)和腺體成分增生、前列腺體積增大、膀胱出口梗阻，導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，致膀胱高壓并出現(xiàn)下尿路癥狀（LUTS）

包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀以及排尿后癥狀。

儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難及排尿間斷等；排尿后癥狀包括排尿不盡感、尿后滴瀝等。有LUTS中老年男性易致陰莖勃起功能障礙（ED）并與LUTS嚴(yán)重程度相關(guān)。三：診斷與評(píng)估：如男性出現(xiàn)下尿路癥狀且年齡50歲以上首先考慮BPH可能。為明確診斷需行初始臨床評(píng)估。一：推薦檢查項(xiàng)目：1.病史:①現(xiàn)病史：下尿路癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分法（I-PSS）：國(guó)際公認(rèn)判斷前列腺增生者癥狀嚴(yán)重程度最佳手段及評(píng)價(jià)治療療效重要指征。0-7為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35為重度癥狀。生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)：該評(píng)分為0~6分,評(píng)價(jià)患者受下尿路癥狀困擾的程度。I-PSS與QOL評(píng)分對(duì)有性功能需求者評(píng)估國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）評(píng)分、夜間陰莖勃起硬度檢測(cè)、血清睪酮測(cè)定，用于ＥＤ篩查、嚴(yán)重度評(píng)估及治療后隨訪：國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分勃起功能程度分級(jí)：勃起功能正?！?2分，12分～21分輕度ED，8分～11分中度ED，5分～7分重度ED。陰莖勃起硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)，陰莖只脹大但不硬為重度ED；Ⅱ級(jí)，硬度不足以插入陰道為中度ED；Ⅲ級(jí)，能插入陰道但不堅(jiān)挺為輕度ED；Ⅳ級(jí)，陰莖勃起堅(jiān)挺為勃起功能正常。②既往史：各系統(tǒng)回顧（神經(jīng)/呼吸/循環(huán)/消化/泌尿生殖/脊柱四肢關(guān)節(jié)/內(nèi)分泌/血液/風(fēng)濕免疫病史及治療及藥物是否服影響膀胱出口功能藥）及傳染病、手術(shù)史、外傷史、輸血、過(guò)敏史。③個(gè)人史（飲食及生活習(xí)慣/職業(yè)/居住環(huán)境）/家族史。2.體格檢查:直腸指診了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛以及肛門(mén)括約肌張力。3.輔助檢查：①血清PSA:前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能PSA升高。此外泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血肌酐:BPH導(dǎo)致膀胱出口梗阻可致血肌酐升高，尤其尿潴留致腎積水者。②經(jīng)直腸或經(jīng)腹部超聲檢查:了解前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異?；芈?、突入膀胱的程度、殘余尿量（10-30ml）以及上尿路狀態(tài)。經(jīng)直腸超聲可精確測(cè)定前列腺體積(計(jì)算公式為0.52x前后徑x左右徑x上下徑)。③尿道膀胱鏡檢查：對(duì)合并有鏡下或肉眼血尿史、懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時(shí)行尿道膀胱鏡檢查，使用膀胱軟鏡以減少痛苦。④尿流動(dòng)力學(xué)檢查：是侵入性檢查，在特定患者中推薦，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、盆腔根治性手術(shù)史或懷疑有神經(jīng)源性下尿路功能障礙者，強(qiáng)烈建議尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。⑤計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)由于費(fèi)用問(wèn)題，一般情況下不建議。四：藥物治療：輕癥定期檢查配合健康教育措施包括改善生活規(guī)律和飲食習(xí)慣等。隨著疾病加重，藥物是緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展首要措施。分為化學(xué)類和中醫(yī)藥及植物類。1：化學(xué)類藥物①選擇性及高選擇性α1受體阻滯劑

：既能緩解尿路癥狀又較少產(chǎn)生心血管不良反應(yīng)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可改善癥狀且不影響前列腺體積和血清PSA水平，但I(xiàn)PSS評(píng)估癥狀改善推薦4-6周后進(jìn)行。4-6周無(wú)明顯改善時(shí)更改劑型、劑量，或不同類型α受體阻滯劑。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。體位性低血壓易發(fā)生在老年合并心血管疾病、或同時(shí)服血管活性藥者。注意事項(xiàng)：服α１受體阻滯劑接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)虹膜松弛綜合征，故建議術(shù)前停用，但是術(shù)前多久停尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。②５α還原酶抑制劑

抑制５α還原酶的活性而減少雙氫睪酮生成，治療雄激素依賴性疾病，也是目前縮小前列腺體積減輕LUTS主要藥物。分為甾體和非甾體兩類。甾體類代表藥為非那雄胺、度他雄胺、依立雄胺。

非那雄胺抑制Ⅱ型５α還原酶，度他雄胺抑制Ⅰ型和Ⅱ型５α還原酶（雙重阻滯劑），依立雄胺為強(qiáng)效非競(jìng)爭(zhēng)性Ⅱ型５α還原酶抑制劑。非那雄胺和度他雄胺臨床療效相似，依立雄胺國(guó)內(nèi)音譯為愛(ài)普列特越來(lái)越多證據(jù)顯示其有較好臨床療效。非甾體類５α還原酶抑制劑應(yīng)用較少。５α還原酶抑制劑最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括ＥＤ、射精異常、性欲低下和男性乳房女性化、乳腺痛等，較年輕或者性功能需求較高者謹(jǐn)慎用。注意事項(xiàng)：５α還原酶抑制劑能降低PSA水平，服用6月以上減低50％，對(duì)前列腺癌發(fā)生率暫無(wú)確定臨床證據(jù)，用５α還原酶抑制劑者篩查SPA時(shí)應(yīng)考慮藥物影響。③Ｍ受體拮抗劑

乙酰膽堿與這類受體結(jié)合后產(chǎn)生副交感神經(jīng)末梢興奮的效應(yīng)。Ｍ受體5種亞型，Ｍ２和Ｍ３在逼尿肌中占主導(dǎo)地位，Ｍ２亞型含量較多，但Ｍ３健康人膀胱收縮功能上更為重要。Ｍ受體拮抗劑可緩解逼尿肌過(guò)度興奮，降低膀胱敏感性，從而改善儲(chǔ)尿期癥狀。針對(duì)

Ｍ２和Ｍ３受體非選擇性拮抗劑為托特羅定、奧昔布寧等，選擇性Ｍ３受體拮抗劑主要有索利那新。Ｍ拮抗劑不良反應(yīng)包括口干、便秘、排尿困難和視物模糊等，多發(fā)生在用藥2周內(nèi)和年齡＞66歲，與分布在其他不同器官Ｍ受體亞型有關(guān)，選擇性Ｍ受體拮抗劑不良反應(yīng)相對(duì)較少。注意事項(xiàng)：多數(shù)研究顯示殘余尿量＞200ml時(shí)慎重應(yīng)用，逼尿肌收縮無(wú)力時(shí)不能用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對(duì)Ｍ受體拮抗劑過(guò)敏者禁用。④β３受體激動(dòng)劑

選擇性激動(dòng)膀胱的β３受體，使逼尿肌舒張，增加儲(chǔ)尿容量和排尿間隔，不影響膀胱排空，減少急性尿潴留情況發(fā)生，顯著改善患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁癥狀。注意事項(xiàng)：β３受體激動(dòng)劑常見(jiàn)不良反應(yīng)包括高血壓、頭痛及鼻咽炎等，因此β３受體激動(dòng)劑禁用于未控制的嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓＞180ｍｍＨｇ，和/或舒張壓＞110ｍｍＨｇ），且服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。⑤5型磷酸二酯酶（PDE5)抑制劑:增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷含量，降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力。

他達(dá)拉非5ｍｇqd用于男性LUTS治療。單用治療ＢＰＨ缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，目前推薦等級(jí)相對(duì)較低。注意事項(xiàng)：近期有不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死（＜３個(gè)月）或卒中（＜６個(gè)月）、心肌功能不全、低血壓、血壓控制不佳，或明顯的肝或腎功能不全等使用禁忌。2：中藥及植物類藥物ＢＰＨ在中醫(yī)歸于“精癃”，其基本病機(jī)是三焦失司，膀胱氣化不利。本病根據(jù)病因又有虛實(shí)之分，實(shí)證為肺熱壅盛、下焦血瘀、肝郁氣滯、膀胱濕熱；虛證為腎陽(yáng)虧虛、中氣下陷。精癃多見(jiàn)于老年人，臨床上往往表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜，癥狀具有隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。治虛應(yīng)以補(bǔ)腎為主，使腎之陰陽(yáng)平衡，開(kāi)合有度；治實(shí)根據(jù)“六腑以通為用”原則，著重通法的運(yùn)用，宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)以通水道，同時(shí)運(yùn)用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法，使梗阻程度減輕。需要注意的是，還要根據(jù)病變?cè)诜?、在脾、在肝、在腎的不同，進(jìn)行辨證論治。根據(jù)ＢＰＨ不同辨證分型使用中成藥及植物類藥物的推薦如下。①濕熱下注證

主癥：尿頻尿急，排尿灼熱，小便短赤，余瀝不盡。次癥：下腹脹滿，口渴不欲飲。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑。治則：清熱利濕，通利膀胱。推薦方藥：八正散加減。推薦中成藥：龍金通淋膠囊、寧泌泰膠囊。②氣滯血瘀證

主癥：小便不暢，尿線變細(xì)或點(diǎn)滴而下。次癥：尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿。舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治則：行氣活血，通竅利尿。推薦方藥：沉香散加減。推薦中成藥：黃莪膠囊。③濕熱瘀阻證

主癥：腰膝酸軟，尿頻，尿急，尿痛，尿線細(xì)。次癥：尿黃、尿道有灼熱感；口苦口干，陰囊潮濕，小腹拘急疼痛。舌脈：舌紫暗，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治則：益腎活血，清熱通淋。推薦方藥：代抵當(dāng)湯或春澤湯加減。推薦中成藥：夏荔芪膠囊、靈澤片、前列舒通膠囊、前列欣膠囊、前列金丹片。④腎陰虧虛證

主癥：小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤。次癥：閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅少津，少或黃，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)腎陰，通竅利尿。推薦方藥：知柏地黃湯加減。推薦中成藥：知柏地黃丸、左歸丸。⑤腎陽(yáng)虧虛證

主癥：排尿無(wú)力，尿后余瀝，夜尿頻多。次癥：頭暈耳鳴，腰酸倦怠。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治則：補(bǔ)腎益氣，通利膀胱。推薦方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。推薦中成藥：金匱腎氣丸、右歸丸。

推薦植物藥：前列康。五：外科治療：BPH是一種進(jìn)展疾病，部分患者最終需外科治療來(lái)解除梗阻而消除對(duì)生活質(zhì)量的影響和所致的并發(fā)癥，①具有中至重度LU