器官移植與腦死亡

Ⅴ.腦死亡標(biāo)準(zhǔn)與器官移植浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2013.9.30施衛(wèi)/p>

一、背景

腦死亡=人的死亡？心/肺死亡呢？永久性植物狀態(tài)是否等于死亡？人體冷凍——死亡？

“腦-心死亡”/“心-腦死亡”。呼吸機(jī)（體外循環(huán)）的應(yīng)用單獨(dú)提出了腦死亡概念。——心死不再代表腦死；腦死心亦可不死。1959年，法國(guó)學(xué)者M(jìn)ollaret首次提出腦死亡概念。1968年美國(guó)哈佛大學(xué)明確界定了腦死亡概念，制定了人類第一個(gè)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)——哈佛標(biāo)準(zhǔn)；全球?qū)嵤┠X死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家達(dá)90多個(gè)；2004年4月中國(guó)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》、《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》出臺(tái)。

腦死亡=死亡

二、腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)及意義

哈佛標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：大腦不再有功能或已經(jīng)沒(méi)有功能的可能性，這實(shí)際上就是死亡。

哈佛標(biāo)準(zhǔn)是人類在死亡問(wèn)題認(rèn)識(shí)上的大轉(zhuǎn)化，傳統(tǒng)的以心肺為中心的死亡概念轉(zhuǎn)向了以腦功能為中心的死亡概念。世界醫(yī)學(xué)會(huì)和不少國(guó)家目前都參照了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并且為越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)和法學(xué)界人士所接受。不可逆性昏迷的判定標(biāo)準(zhǔn)（哈佛標(biāo)準(zhǔn)）

1．對(duì)外部刺激或內(nèi)部需要完全無(wú)知覺(jué)、無(wú)反應(yīng)。2．沒(méi)有自主運(yùn)動(dòng)或自主呼吸。3．反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球運(yùn)動(dòng)消失，肌腱的伸展反射不能誘導(dǎo)等。4．腦電波平坦。要求：①腦電圖記錄必須足夠十分鐘：②試驗(yàn)重復(fù)必須達(dá)24小時(shí)以上；③有兩種情況例外：a.低溫狀態(tài)下。b.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制使用。（美阿州人體冷凍中心、Alcor生命延伸基金會(huì)600人、基輔市西伯利亞維京戰(zhàn)士、91年阿爾卑斯山5300年前男尸、冷凍胚胎）中國(guó)成人腦死亡定義：

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆的狀態(tài)，即死亡。摘自《中華醫(yī)學(xué)雜志》2003年第3期，中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（第三稿）中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)一、先決條件：1.昏迷原因明確；2.排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定：1.深昏迷；2.腦干反射全部消失；3.無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上3項(xiàng)必須全部具備。三、確認(rèn)判定：1.腦電圖呈靜電息；2.經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；3.體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上3項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性。四、腦死亡觀察時(shí)間：首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可最后判定為腦死亡。腦干死亡=腦死亡=死亡全腦死亡=皮質(zhì)死亡+腦干死亡腦死亡：死亡臨界點(diǎn)。點(diǎn)前判斷就是診斷上的錯(cuò)誤?！八蓝鴱?fù)生”是死亡判定上發(fā)生的錯(cuò)誤。

腦死亡兩大特征依據(jù)

①腦死亡是真正不可逆的，而且意味著各個(gè)器官不久很快會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡。比切調(diào)查了1662例腦電圖平坦24小時(shí)以上、確診為腦死亡者無(wú)一例恢復(fù)；美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)腦電圖學(xué)會(huì)2560例的研究。（腦死后的心肺循環(huán)最多維持2-3周，一般在10天左右，都因血壓難以藥物維持、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂、肺部嚴(yán)重感染而心跳停止。）②腦死亡后即使心臟仍在跳動(dòng)，但這個(gè)人的意志，信念態(tài)度、素質(zhì)和知識(shí)等等完全消失。加拿大的一份法定死亡定義確定：“一個(gè)人的整體腦機(jī)能出現(xiàn)不可逆的停止時(shí)，稱之為死亡。腦死亡，但有心跳和呼吸機(jī)能的個(gè)體不再是人，而僅僅是一具尸體?！保死恕VS）同樣，現(xiàn)代病理生理學(xué)證明：腦死亡是真正不可逆的。心肺功能停止不一定意味著死亡（心-肺聯(lián)合移植2-3小時(shí)的無(wú)心期）；心肺功能的人工維持不等于生命的繼續(xù)存在（呼吸機(jī)）。腦死是比心死更可靠的死亡標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)與作為人的生命本質(zhì)特征的意識(shí)及物質(zhì)基礎(chǔ)統(tǒng)一起來(lái)了。腦死亡必然導(dǎo)致自我意識(shí)的喪失、人的本質(zhì)特征的消失，就是死亡。（PVS？）

心臟的頑固自律性；心臟驟停后可反復(fù)復(fù)蘇性；心臟功能的可人工替代性；心臟損壞后可多次置換性——

上述的四大特點(diǎn)使心臟徹底失去作為死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。

心臟停跳但腦尚未死亡即判定為死亡，應(yīng)視為現(xiàn)代醫(yī)療中最嚴(yán)重的醫(yī)療失誤。

腦的功能統(tǒng)領(lǐng)性；腦損壞后的不可恢復(fù)性；全腦功能的不可替代性；腦/頭的不可置換性。

以上四大特點(diǎn)決定了“腦死亡=死亡”。腦死亡比心臟死亡更直接、更精確。（金標(biāo)準(zhǔn)）

我國(guó)刑法實(shí)踐死刑的槍決（注射）致死在后頸部直接破壞腦干而致死亡。

①腦死亡必須觀察12小時(shí)（全腦死）；②實(shí)行“兩種標(biāo)準(zhǔn)并存、兩種選擇自主”；③可能存在的問(wèn)題（10天、PVS）；④澄清：腦死亡主要不是為了器官移植，而是改變醫(yī)療常規(guī)、促進(jìn)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展。⑤立法/醫(yī)學(xué)組織的認(rèn)可（90多個(gè)國(guó)家）。腦死亡的誤區(qū)宣布腦死亡是為了減輕患者的痛苦；將“安樂(lè)死”與“腦死亡”混為一談；腦死亡立法是為了器官移植的需要；將“腦死亡”與“永久植物狀態(tài)”混為一談。腦死亡與永久植物狀態(tài)（PVS）昏迷1個(gè)月以上——植物狀態(tài)；昏迷3個(gè)月以上——持續(xù)植物狀態(tài)；持續(xù)植物狀態(tài)一年以上——永久性植物狀態(tài)。（意識(shí)恢復(fù)率極低，重殘狀態(tài)）

區(qū)別：自主呼吸。

永久性植物狀態(tài)的個(gè)體，從社會(huì)學(xué)的角度看已經(jīng)死亡。沒(méi)有國(guó)家把它作為常規(guī)死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。但可以和腦死亡一樣停止一切以復(fù)蘇為目的的醫(yī)療活動(dòng)。

（放棄安慰性治療、儀式性治療）

植物（人）狀態(tài)≠腦死亡持續(xù)植物狀態(tài)≠或≈腦死亡永久性植物狀態(tài)≈或=腦死亡

確定和推廣腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際意義

1.使死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)化。承認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，并不排斥或否定心跳呼吸停止作為死亡判斷的科學(xué)性和意義。兩者結(jié)合（雙軌制），肯定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的首位性。2.尊重生命和生命自主權(quán)，節(jié)省衛(wèi)生資源。有助于決定在什么時(shí)候不值得去無(wú)謂延續(xù)一個(gè)個(gè)體的植物生命。（自主決定標(biāo)準(zhǔn)和器官、巨額費(fèi)用）3.有利于器官移植開展。解決部分器官來(lái)源問(wèn)題。4.對(duì)于人壽保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、民事、刑事等各領(lǐng)域的工作都有實(shí)際意義。

死人不納銳

瑞典一位叫斯登堡的企業(yè)主因長(zhǎng)時(shí)不交稅被法庭傳訊。但他在法庭上卻振振有詞地援引一條國(guó)家法令說(shuō)：“死人是不納稅的，而我的心臟停跳已一年了，我是借助于人工心臟生活的，當(dāng)然不在納稅人之列?！甭蓭熀头ㄍ?duì)這一棘手案中進(jìn)行了多次辯論，仍然未能作出最后判決。

腦死亡與生命自主原則對(duì)健康人而言，腦死亡立法并非人人有責(zé)；對(duì)病人，腦死亡判斷并非與每個(gè)患者有關(guān)；對(duì)醫(yī)生，并非所有醫(yī)生都有權(quán)利判斷腦死亡。自主選擇兩種死亡標(biāo)準(zhǔn)；自主選擇是否捐獻(xiàn)器官。腦死亡法律只與認(rèn)可腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的這部分人群（多數(shù)是器官捐獻(xiàn)自愿者）有關(guān)。腦死亡與醫(yī)學(xué)的停機(jī)概念

腦死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)表明：對(duì)心臟停跳的病人應(yīng)該盡力搶救，直到腦死亡為止（包括用呼吸機(jī)）；而不是對(duì)腦死亡的病人盡量搶救，直到心死為止（包括用呼吸機(jī)）。

呼吸機(jī)只提倡用到腦干死亡為止，延長(zhǎng)使用是對(duì)死亡的不尊重。

應(yīng)該轉(zhuǎn)而關(guān)注其他急需關(guān)注的病人。1954年，約瑟夫·默里在波士頓成功地做了世界上第一例人體腎移植手術(shù)。1956年美國(guó)西雅圖的唐奈·托馬斯成功地進(jìn)行首例骨髓移植手術(shù)。他們兩人一起獲得了1990年的諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。約瑟夫·默里(JosephMurray)唐奈·托馬斯(E.DonnallThomas)三、器官移植的倫理問(wèn)題

魯金祥，53歲，原杭州市公安局刑偵大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，因肝硬化、腹水，于2001在接受肝移植手術(shù)。2007年在16屆世界器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)上勇奪50米蛙泳和100米蛙泳兩個(gè)項(xiàng)目金牌，并創(chuàng)下世界器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)男子100米蛙泳世界記錄。

2009年8月22日上午，我省代表中國(guó)參加這次運(yùn)動(dòng)會(huì)的運(yùn)動(dòng)員們從浙一醫(yī)院出發(fā)，參加世界第17屆器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)。（左二為魯金祥）杭州小男孩邵湯寧才9歲，囊括了2009年世界第17屆器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)6至8歲組的蝶泳、蛙泳、仰泳等五項(xiàng)游泳比賽的金牌。2001年因先天性膽道閉鎖接受了當(dāng)時(shí)全國(guó)最小年齡嬰兒活體肝移植。查紫彤，14歲，出生在安徽廬江縣，2005年因患先天性肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張癥，于11月，在鄭樹森院士主刀下，在查紫彤體內(nèi)植入媽媽的左半肝，術(shù)后恢復(fù)順利，并繼續(xù)上學(xué)，成績(jī)優(yōu)異。2009年?yáng)俗贤@世界第17屆器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)12至14歲年齡組跳遠(yuǎn)金牌。鄭樹森院士

2011年7月第18屆世界器官移植運(yùn)動(dòng)會(huì)有50個(gè)國(guó)家的近3000名運(yùn)動(dòng)員參加角逐。浙醫(yī)一院派出的3位肝移植患者共獲得8金1銀1銅10塊獎(jiǎng)牌。因肝衰竭2001年接受肝移植手術(shù)的杭州人魯金祥收獲兩金一銀；2005年11月接受母親捐肝活體肝移植手術(shù)的安徽女孩查紫彤收獲兩金一銅；2001年6月接受當(dāng)時(shí)全國(guó)最小年齡嬰兒活體肝移植的杭州男孩邵湯寧收獲4金。2012.7與魯金祥合影

（一）器官短缺的現(xiàn)狀

這是一個(gè)世界性的問(wèn)題，但在我國(guó)更為明顯。

一是死亡標(biāo)準(zhǔn)——腦死亡標(biāo)準(zhǔn)未推廣。二是與死亡標(biāo)準(zhǔn)相聯(lián)系的文化觀念。

2001年2月28日我國(guó)第一例經(jīng)知情同意的腦死亡者的器官移植在上海長(zhǎng)征醫(yī)院獲得成功。

2002年10月26日，衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的“中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（成人）”

(二)器官的來(lái)源途徑器官移植的來(lái)源，在于確定死亡標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題以及更重要改變?nèi)藗兊奈幕^念?！赌X死亡法》、《器官捐獻(xiàn)法》的制定。1．自愿捐獻(xiàn)

是各國(guó)器官移植供體來(lái)源的最重要的形式。自愿捐獻(xiàn)一是強(qiáng)調(diào)自愿；

二是知情同意。這也是器官移植法律制定的基礎(chǔ)。2．推定同意

由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許醫(yī)生從尸體身上收集所需的組織和器官。一種是全權(quán)推定，指國(guó)家法律賦予醫(yī)生以全權(quán)，摘取有用的組織或器官，不考慮死者或親屬的愿望。第二種是法律推定，指只有當(dāng)死者、家庭不反對(duì)時(shí)，方可進(jìn)行器官收集。。

3．人工、胎兒、基因，干細(xì)胞器官制造

英國(guó)王妃戴安娜不幸車禍身亡，她捐獻(xiàn)的器官使4個(gè)國(guó)家至少8位青年人受益而獲新生，她的勇敢無(wú)私行為受到世人的尊敬和愛(ài)戴。

（廣州案例）自愿捐獻(xiàn)

2003年11月6日，因車禍10歲的宜昌男孩趙新不幸腦死亡。趙氏夫婦主動(dòng)提出捐獻(xiàn)孩子的腎臟，經(jīng)配型，兩名分別來(lái)自孝感和京山尿毒癥患兒在武漢同濟(jì)醫(yī)院接受了腎臟捐贈(zèng)。次年2月，趙先生妻子懷孕了，這段時(shí)間，她常常夢(mèng)到趙新回來(lái)了，也日日思念著那兩個(gè)孩子，惦記他們的健康。2004年11月8日上午，兩名受捐獲救的少年，來(lái)到同濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科病房，看望趙氏夫婦和他們的新生嬰兒。兩個(gè)“哥哥”抱著弟弟，親熱無(wú)比?？粗⒆娱g的親熱勁兒，趙先生夫妻欣慰不已，喜極而泣。

同濟(jì)醫(yī)院專門為趙新設(shè)立了紀(jì)念銅牌以示敬意。案例：我國(guó)首例兒童腦死亡判定、停止治療、首次公開接收無(wú)償自愿器官捐獻(xiàn)美國(guó)統(tǒng)一組織器官捐獻(xiàn)法（1968）

①任何超過(guò)18歲的個(gè)人可以捐獻(xiàn)他身體的組織器官，用于研究、治療和移植。②如果個(gè)人在死前未做此捐獻(xiàn)表示，他的近親可以代替做。③如果個(gè)人在死前已做此捐獻(xiàn)表示，死后不能被親屬所取消。

（捐獻(xiàn)遺體、生前預(yù)囑）

1982年12月2日，61歲的退休牙醫(yī)師巴尼-克拉克博士成為第一位植入永久性人工心臟—賈維克7號(hào)的心臟病患者。該年12月，由鹽湖城猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)中心威廉-迪弗律茲博士領(lǐng)銜的外科小組，為他完成了7.5小時(shí)的人工心臟移植手術(shù)。

賈維克7號(hào)的名字是取自發(fā)明者羅伯特-賈維克博士。世界第一顆人造心臟移植由威廉-迪弗律茲醫(yī)生主持人造器官

2003年8月22日，深圳市通過(guò)了國(guó)內(nèi)首個(gè)器官移植的地方性法規(guī)——《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例草案》。2006年7月1日，我國(guó)衛(wèi)生部制定的《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》頒布。2007年5月1日，我國(guó)《人體器官移植條例》正式實(shí)施。(三)器官資源的分配

1.醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其中包括：①是急救標(biāo)準(zhǔn)；②生存率和成功率標(biāo)準(zhǔn)，包括組織配型；

2.非治療標(biāo)準(zhǔn)。其中包括：a.年齡；b.個(gè)人應(yīng)付能力，如配合情況；c.個(gè)人行為，如嗜酒；d.社會(huì)應(yīng)付能力；e.病人對(duì)周圍人的重要性；f.病人對(duì)社會(huì)的意義。

3.綜合因素標(biāo)準(zhǔn)。

2005年初，美國(guó)邁阿密杰克遜醫(yī)院成功地對(duì)一6個(gè)月大的女嬰進(jìn)行了包括肺、腎、胃、大小腸、睥等八器官的同時(shí)移植。(四)其他問(wèn)題

1．觀念和心理的影響（上海、王軍、楊）2．大腦移植的可能性和產(chǎn)生的后果3．生子救女道德嗎？換心人的奇異變化2006年，64歲的楊孟勇于六年前在哈醫(yī)大附二院成功接受了心臟移植手術(shù)。術(shù)后7年來(lái)，老楊的精神狀態(tài)越來(lái)越好，看起來(lái)越來(lái)越年輕，白發(fā)逐漸變黑。原來(lái)粗心的老楊現(xiàn)在變得溫柔心細(xì)。術(shù)前聲音低沉渾厚的老楊術(shù)后聲音卻變細(xì)了。以前老楊不講究服飾穿著，現(xiàn)在喜歡年輕人的時(shí)尚款式。從沒(méi)有洗腳睡覺(jué)習(xí)慣的他，如今卻特別愛(ài)干凈。老楊的老伴說(shuō)：“他換過(guò)心臟后的變化太大了，開始我不理解，現(xiàn)在也覺(jué)得非常奇怪?！鄙虡I(yè)化?

(“乞丐被殺掠取器官”事件)

某器官移植研究所被衛(wèi)生部勒令停業(yè)整頓；5名到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生被吊銷醫(yī)生執(zhí)照。（2012年44名醫(yī)生刑責(zé)）兩個(gè)患者家庭之間交叉供腎合法？

宜大力提倡親屬活體器官移植？死刑犯器官供體利用的合理合法性？器官移植新技術(shù)的臨床應(yīng)用混亂。移植適應(yīng)癥放寬傾向。其他問(wèn)題討論

【案例】交叉換腎移植

2007年4月，39歲男子何志剛和17歲女子何一文被查出患有尿毒癥都需要進(jìn)行腎臟移植手術(shù)挽救生命。為挽救家人生命，兩家庭親人都到醫(yī)院驗(yàn)血，但檢查配型結(jié)果卻令人失望：都不符合捐腎條件。正當(dāng)兩個(gè)家庭為找不到合適的腎源陷入絕望時(shí)，情況出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)：

2007年11月24日，兩個(gè)家庭的血液送到廣州醫(yī)學(xué)院二附院進(jìn)行匹配檢測(cè)，配型結(jié)果出來(lái)了：何一文的父親與何志剛、何志剛的表哥與何一文的交叉配型非常理想。然而，正當(dāng)雙方家庭達(dá)成協(xié)議，準(zhǔn)備進(jìn)行