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第頁(yè)共頁(yè)第頁(yè)共頁(yè)編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄申請(qǐng)人： 行政事項(xiàng):關(guān)于對(duì) （身份證號(hào)碼: ）的事故傷害有關(guān)情況的調(diào)查。調(diào)查時(shí)間： 年月日時(shí)分起至?xí)r分；調(diào)查地點(diǎn)： ;調(diào)查人： ,單位及職務(wù)： ;調(diào)查人： ,單位及職務(wù): ;記錄人： ,單位及職務(wù): ;被調(diào)查人： ,性別： ,民族： ,年齡：歲，文化程度： ,身份證號(hào)碼： ,地址（住址）：,聯(lián)系電話: ,工作單位： ;職務(wù)： 。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，工作人員對(duì)被調(diào)查詢問(wèn)人進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)，現(xiàn)將調(diào)查詢問(wèn)情況記錄如下：?jiǎn)枺何覀兪欠鹕绞懈呙鲄^(qū)人力資源和社會(huì)保障局工作人員（出示工作證），現(xiàn)向你調(diào)查核實(shí)發(fā)生事故傷害的有關(guān)情況，請(qǐng)你如實(shí)回答，不要隱瞞、夸大或者歪曲事實(shí)，更不要作偽證，否則要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條第四款的規(guī)定，如果你認(rèn)為我們與本案有直接利害關(guān)系，你有申請(qǐng)工作人員回避的權(quán)利，請(qǐng)問(wèn)你是否聽(tīng)清楚？是否申請(qǐng)回避？答： 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O年月日編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號(hào)：〔）號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄

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