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第頁共頁第頁共頁編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄申請人： 行政事項:關于對 （身份證號碼: ）的事故傷害有關情況的調(diào)查。調(diào)查時間： 年月日時分起至時分；調(diào)查地點： ;調(diào)查人： ,單位及職務： ;調(diào)查人： ,單位及職務: ;記錄人： ,單位及職務: ;被調(diào)查人： ,性別： ,民族： ,年齡：歲，文化程度： ,身份證號碼： ,地址（住址）：,聯(lián)系電話: ,工作單位： ;職務： 。根據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，工作人員對被調(diào)查詢問人進行調(diào)查詢問，現(xiàn)將調(diào)查詢問情況記錄如下：問：我們是佛山市高明區(qū)人力資源和社會保障局工作人員（出示工作證），現(xiàn)向你調(diào)查核實發(fā)生事故傷害的有關情況，請你如實回答，不要隱瞞、夸大或者歪曲事實，更不要作偽證，否則要承擔相應法律責任；根據(jù)《工傷保險條例》第二十條第四款的規(guī)定，如果你認為我們與本案有直接利害關系，你有申請工作人員回避的權利，請問你是否聽清楚？是否申請回避？答： 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O年月日編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄 調(diào)查人：、O記錄人：O被調(diào)查人：O 年月日編號：〔）號工傷認定調(diào)查筆錄

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