個(gè)-案-查-房胰頭癌護(hù)理查房1

個(gè)案查房

戚世英

2013-04-26

2023/2/42023/2/4概念

胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤，它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢(shì)。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差為本病的特點(diǎn)?？汕谐∪?年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。國(guó)際上將其稱為“二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘”。2023/2/4病因

胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。大量的研究支持胰腺癌與吸煙有確切的相關(guān)性。脂肪膳食在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭斜徽J(rèn)為可能與胰腺癌有關(guān)，且更高的體重指數(shù)也和風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)化學(xué)物質(zhì)如β-萘胺及對(duì)二氨基聯(lián)苯的職業(yè)暴露也和胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。患有糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥的病人，胰腺癌的發(fā)病率較正常人高2-4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高，約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的2023/2/4癥狀

多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習(xí)慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習(xí)慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發(fā)作；糖尿病癥狀；消化道出血；貧血、發(fā)熱；血栓性靜脈炎或動(dòng)靜脈血栓形成；小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死；原因不明的睪丸疼痛等；2023/2/4體征

大多數(shù)胰頭癌患者早期無明顯相關(guān)陽性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大；上腹部壓痛或包塊。出現(xiàn)腹水、腹部包塊、淺表淋巴結(jié)腫大等往往提示晚期病變。2023/2/4【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、左半胰切除術(shù)、全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥2023/2/4于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除2023/2/4膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對(duì)端吻合2023/2/4Whipple手術(shù)圖示術(shù)前術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍2023/2/4

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期2023/2/4（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80％，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，

保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌

持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。

并發(fā)癥2023/2/4（2）膽瘺：術(shù)后2～9天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。

表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。

處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。

（3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。2023/2/4一般情況

患者，戚世英，女，69歲，因“鞏膜、皮膚黃染、小便色黃半月”由門診擬以“黃疸”收住入院。住院后明確診斷胰頭占位后轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步治療。2013-04-10于全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中見胰頭占位，約6cm，質(zhì)硬，腫瘤達(dá)全層，周圍淋巴局部腫大，肉眼未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后考慮患者高齡，心肺功能較差，與家屬溝通后予轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)診療?；颊咿D(zhuǎn)入我科時(shí)神志清楚，精神萎，無特殊不適，切口輔料外觀清潔干燥，切口負(fù)壓引流管兩根、T管一根、動(dòng)脈置管一根在位，普通胃管一根在位通暢，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管一根已夾閉，鎮(zhèn)痛泵在位暢，保留導(dǎo)尿管在位暢，測(cè)體溫38.0℃，心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)在位，示：心率94次/分，律齊，指脈氧100%，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血壓165/70mmHg左右。查體：T38.0℃，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢隨機(jī)血糖：3.8mmol/l2023/2/4陽性體征

尿常規(guī)：膽紅素+1，尿膽原+1，白細(xì)胞±，膿球0-2/HP。糞常規(guī)+OB示：色灰白。

生化示：總膽紅素213.8umol/L，直接膽紅素117.3umol/L，間接膽紅素96.5umol/L，總蛋白57.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶332U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶207U/L，堿性磷酸酶734U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶918U/L，總膽汁酸25.5umol/L，高密度脂蛋白2.26mmol/L，鈣2.01mmol/L。

腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19957.33U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶28.63ng/mL。2023/2/4

胃鏡示：十二指腸增生物（待病理）、慢性萎縮性胃炎食管增生物（待病理）。

胃鏡病理示：1.十二指腸，息肉狀粘膜急慢性炎2.胃竇，輕度慢性淺表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。

心電圖：異位心律，心房顫動(dòng)，伴室性早搏，肢導(dǎo)低電壓。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：1.肝左葉多發(fā)血管瘤2.肝左葉小囊腫3.膽囊泥沙樣結(jié)石可能，肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴(kuò)張。上腹部磁共振：1.肝多發(fā)異常信號(hào)影：血管瘤及囊腫可能，請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)掃描；2.膽囊腫大、膽總管擴(kuò)張，梗阻位于膽總管末端，考慮胰頭鉤突占位所致可能。

上腹部MR增強(qiáng)+MRCP示：1.肝臟多發(fā)異常信號(hào)，考慮為血管瘤；2.膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管、胰管擴(kuò)張，膽總管下端梗阻，占位所致可能。2023/2/4診斷

中醫(yī)診斷：黃疸-陽黃（熱重于濕）西醫(yī)診斷：1.胰十二指腸切除術(shù)后

2.慢性萎縮性胃炎

3.肝血管瘤

4.肝囊腫

5.膽囊結(jié)石

6.泌尿道感染。

2023/2/4護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥出血3.疼痛4.有感染的危險(xiǎn)5.有導(dǎo)管滑脫的可能6.有皮膚完整性受損的可能7.自理能力下降8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量9.潛在并發(fā)癥：膽漏，胰漏2023/2/4

有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者不發(fā)生窒息1、術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。2、及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。4、術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。5、觀察有無紫紺的情況。2023/2/4預(yù)期目標(biāo)：準(zhǔn)確記錄各管路引流量發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

并協(xié)助處理。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P、R30min×6次平穩(wěn)后2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持各種引流管通暢，嚴(yán)密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。囑病人絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽和過度翻身。記錄24小時(shí)尿量。潛在并發(fā)癥出血2023/2/4觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況及效果。轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，和家屬聊天等病人生命體征平穩(wěn)后6h取半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。病人咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人捂住傷口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛與疾病過程及手術(shù)傷口有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕或可以忍受2023/2/4觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。保持引流管的在位通暢，觀察引流物的顏色、性狀、量等。定時(shí)更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無出血現(xiàn)象，6h后給予半臥位，以利于引流，使感染局限。禁食期間每天口腔護(hù)理兩次，留置尿管期間每天會(huì)陰護(hù)理兩次。有感染的危險(xiǎn)

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，傷口敷料清潔，干燥2023/2/4有導(dǎo)管滑脫的可能：與腹腔引流管、動(dòng)脈置管、胃管、鼻胃管、保留尿管預(yù)期目標(biāo)：各導(dǎo)管均在位，引流通暢1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢2.妥善固定各管路，翻身時(shí)防止?fàn)坷?.一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2023/2/4有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡翻身２h一次，翻身時(shí)避免推拖拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷及時(shí)更換潮濕的衣單，保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。使用氣墊床或海綿墊。根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚的情況。2023/2/4自理能力下降：與術(shù)后限制活動(dòng)、身體虛弱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：協(xié)助患者做好生活護(hù)理術(shù)后臥床期間做好晨晚間護(hù)理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理的、頭發(fā)護(hù)理等。滿足病人需要。病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)、協(xié)助病人自理。2023/2/4營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體重波動(dòng)在正常范圍內(nèi)禁食期間應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，早期根據(jù)醫(yī)囑予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如三升袋營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、血漿等。待病人肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病情許可時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者吃低脂高蛋白高維生素的食物，從流質(zhì)開始，逐漸改為半流質(zhì)、普食，少量多餐。制定膳食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)病人的體重。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)血生化等，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2023/2/4嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如腹腔引流管引流出膽汁樣的液體，提示