產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌

產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）主講張燕平一、病原與流行情況細(xì)菌產(chǎn)生能水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺酶，是細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。臨床分離細(xì)菌大多能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，已經(jīng)確定的β-內(nèi)酰胺酶有數(shù)百種；各種酶分子結(jié)構(gòu)和對(duì)β-內(nèi)酰胺類水解能力存在較大差異，一般根據(jù)分子結(jié)構(gòu)分為A、B、C、D四大類，其中B類酶在其活性部位結(jié)合有鋅離子，因此又稱為金屬β-內(nèi)酰胺酶。產(chǎn)NDM-1（NewDelhiMetallo-β-lactamase1,Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶）泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌(以下簡(jiǎn)稱產(chǎn)NDM-1細(xì)菌)是新近報(bào)道的泛耐藥細(xì)菌，由于其廣泛耐藥性導(dǎo)致感染治療十分困難。為指導(dǎo)臨床正確認(rèn)識(shí)與診療這類細(xì)菌感染，特制定本指南。其水解底物包括青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類等，表現(xiàn)為產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)這些藥物廣泛耐藥。金屬β-內(nèi)酰胺酶首先在銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)。近年來，在腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有發(fā)現(xiàn)。迄今為止已經(jīng)確定的金屬β-內(nèi)酰胺酶除NDM-1外，還包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。最早報(bào)道的產(chǎn)NDM-1細(xì)菌為肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星也不敏感，僅對(duì)粘菌素敏感，深入研究發(fā)現(xiàn)這株細(xì)菌攜帶一種新型金屬β-內(nèi)酰胺酶，并根據(jù)患者可能感染地點(diǎn)命名這種酶為NDM-1，其后還在這名患者糞便中分離到產(chǎn)NDM-1的大腸埃希菌。根據(jù)上述研究結(jié)果，英國、印度等國研究人員在印度、巴基斯坦、英國等開展了較大范圍的流行病學(xué)調(diào)查，產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌占所檢測(cè)細(xì)菌的1.2%-13%，主要菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它細(xì)菌還有陰溝腸桿菌、變形桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普羅威登菌等；這些細(xì)菌主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等。在美國、加拿大、日本、韓國、澳大利亞、比利時(shí)以及我國香港地區(qū)等都已經(jīng)有感染病例報(bào)道。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的傳播方式尚無研究報(bào)道，但根據(jù)患者感染情況以及細(xì)菌本身特點(diǎn)，可能主要通過密切接觸，如污染的手和物品等方式感染。二、臨床特點(diǎn)與其它多重耐藥菌感染相似，以下患者屬于產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的易感人群：疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染患者臨床表現(xiàn)與敏感菌感染沒有差別。主要感染類型包括泌尿道感染、傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等。感染患者抗菌治療無效，特別是碳青霉烯類治療無效，需要考慮產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染可能，及時(shí)采集臨床樣本進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)。三、實(shí)驗(yàn)室診斷產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室診斷包括表型篩查、表型確認(rèn)和基因確證三個(gè)步驟。（一）表型篩查在細(xì)菌藥物敏感性測(cè)定中，以美羅培南或亞胺培南紙片法（K-B法）或最低抑菌濃度（MIC）測(cè)定法對(duì)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)酶情況進(jìn)行初步篩查，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行表型確認(rèn)。厄他培南特異性較低，不推薦用于篩查試驗(yàn)。1.K-B法：美羅培南（10μg紙片）或亞胺培南（10μg紙片）抑菌圈直徑≤22mm。2.MIC測(cè)定法：美羅培南MIC≥2mg/L；或亞胺培南對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬M(fèi)IC≥2mg/L。（二）表型確認(rèn)雙紙片協(xié)同試驗(yàn):采用亞胺培南(10μg)、EDTA（1500μg）兩種紙片進(jìn)行K-B法，兩紙片距離10-15mm，在含EDTA紙片方向處，亞胺培南抑菌圈擴(kuò)大，即可判定產(chǎn)金屬酶。采用亞胺培南（美羅培南）/EDTA復(fù)合紙片進(jìn)行K-B法藥敏試驗(yàn)，復(fù)合紙片比單藥紙片的抑菌圈直徑增大值≥5mm；亞胺培南（美羅培南）/EDTA復(fù)合E試條協(xié)同試驗(yàn)測(cè)定MIC，單藥與復(fù)合制劑的MIC比值≥8，即可判定產(chǎn)金屬酶。（三）基因確證采用NDM-1的基因特異引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增及產(chǎn)物測(cè)序，確定菌株是否攜帶blaNDM-1基因。各醫(yī)院對(duì)陽性結(jié)果須加以復(fù)核，同時(shí)將菌株送有條件的參考實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)確證。四、治療

目前有關(guān)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染治療的臨床研究較少。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌幾乎對(duì)所有β-內(nèi)酰胺抗菌藥物耐藥，同時(shí)由于細(xì)菌具有其它耐藥機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等也多耐藥，對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素具有較高體外敏感性。（一）治療原則1.依據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。2.臨床微生物室應(yīng)擴(kuò)大抗菌藥物敏感性測(cè)定范圍，包括范圍更廣的非β-內(nèi)酰胺抗菌藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、磷霉素、多粘菌素等），為臨床用藥提供參考。3.去除感染危險(xiǎn)因素，盡量減少對(duì)患者的侵襲性操作，及時(shí)撥出導(dǎo)管、膿腫引流等。4.積極治療原發(fā)疾病。5.根據(jù)臨床特征進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。（二）抗菌藥物1.替加環(huán)素（tigecycline）:四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物，對(duì)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌MIC90值為2-8mg/L，敏感率56%-67%。臨床研究單用或聯(lián)合用藥治療產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效。2.多粘菌素（polymyxins）:屬多肽類抗菌藥物，包括多粘菌素B和粘菌素兩種。粘菌素對(duì)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌MIC90為2-32mg/L，敏感率89%-100%。小樣本研究提示單用治療效果差，需要和其它藥物聯(lián)合用藥?？诜晃?，需要靜脈注射給藥，腎毒性明顯。3.碳青霉烯類：產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，但體外MIC值差異較大，個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MIC值低（<4mg/L）的菌株感染有一定療效，需要和其它藥物聯(lián)合使用。4.氨基糖苷類：不同藥物間呈部分交叉耐藥，我國臨床分離的產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、異帕米星具有一定敏感性。對(duì)輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。5.氟喹諾酮類：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果選擇藥物。6.磷霉素：體外研究表明對(duì)部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。（三）治療方案1.輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類聯(lián)合環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。2.重度感染：根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果，選擇敏感或相對(duì)敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類、碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類、碳青霉烯類聯(lián)合多粘菌素、喹諾酮類聯(lián)合碳青霉烯類等。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。五、預(yù)防和控制（一）加強(qiáng)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌后及時(shí)加以確認(rèn)，并反饋相關(guān)科室，指導(dǎo)治療與感染控制，同時(shí)按規(guī)定報(bào)告；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期回顧耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，如有產(chǎn)NDM-1細(xì)菌被遺漏，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。（二）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理使用的管理規(guī)定，將碳青霉烯類按照特殊使用類抗菌藥物進(jìn)行管理。（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制。1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)NDM-1細(xì)菌等多重耐藥菌感染的預(yù)防、控制的認(rèn)識(shí)。2.在進(jìn)行各種侵襲性操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。4.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門尤其是ICU物體表面的清潔、消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人頻繁接觸的物體表面，如生命監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、病人床欄桿和床頭桌等，采用適宜的消毒劑，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒，疑似或確認(rèn)有產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染或帶菌者，所