機械通氣臨床應用指南

機械通氣臨床應用指南（草案）解讀

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）

前言中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學的證據為基礎，采用國際通用的方法，經過廣泛征求意見和建議，反復認真討論，達成關于機械通氣臨床應用方面的共識，以期對危重病人的機械通氣的臨床應用進行規(guī)范。重癥醫(yī)學分會今后還將根據醫(yī)學證據的發(fā)展及新的共識對機械通氣臨床應用指南進行更新。

Delphi分級標準推薦級別A至少有2項I級研究結果支持B僅有1項I級研究結果支持C僅有II級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低II小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照和專家意見V病例報道，非對照研究和專家意見危重癥患者人工氣道的選擇推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管推薦級別：D級原因和解釋經口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經口氣管插管適應征①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。禁忌征或相對禁忌征①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。經鼻氣管較易固定，舒適性優(yōu)于經口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。

經鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，余同經口氣管插管。經鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。與經口氣管插管比較經口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關性肺炎的發(fā)病有著密切關系。若患者短期內能脫離呼吸機者，應優(yōu)先選擇經口氣管插管。在經鼻氣管插管技術操作熟練的單位，或者患者不適于經口氣管插管時，仍可以考慮先行經鼻氣管插管。逆行氣管插管術指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。逆行氣管插管術適應征因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開

推薦級別：C級1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估?！白罴选睔夤芮虚_時機早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內，晚至氣管插管后兩周內，多數是在氣管插管后7天或7天以內。越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內可考慮氣管切開。氣管切開術適應征①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術禁忌征①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經皮氣管造口術（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術創(chuàng)傷小等特點。與氣管切開術比較，有助于患者較早脫離呼吸機和減少ICU住院天數，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進一步研究。人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測推薦級別C級原因與解釋維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項95人的前瞻臨床試驗中得出結論，認為每天3次監(jiān)測套囊壓可預防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項15例病人的前瞻臨床試驗表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別B級原因與解釋在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項以343例心臟外科病人為對象的研究表明在進行機械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。另有多個臨床隨機對照實驗均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩通氣機肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽性細菌及流感嗜血桿菌的感染。推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化推薦級別C級原因與解釋機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機管路內應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導線，含吸氣管路加熱導線，含吸氣呼氣雙管路加熱導線）；被動濕化主要指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕。氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%人工鼻（熱濕交換器型）可較好進行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠端呼吸機管路的清潔.因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用；近年來多個隨機對照臨床試驗得出結論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機相關肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。原因與解釋Kirton曾報道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內獲得性肺炎的發(fā)生，

有6個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用。

推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除推薦級別B級原因與解釋Fink的一項研究表明呼吸機管路7天更換一次并不增加呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，并可降低費用；另有兩項臨床研究也得出類似的結論。機械通氣的目的機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。推薦意見7：嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。推薦級別

E級符合下述條件應實施機械通氣經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。推薦意見8：在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。推薦級別E級機械通氣的相對禁忌證因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。推薦意見9：在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性。推薦級別E級原因與解釋機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。對于導致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者即使接受機械通氣治療，其預后也很差，加之機械通氣本身具有相當的副作用和需要支付高昂的醫(yī)療費用，故在決定給患者應用機械通氣前應慎重考慮。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）NPPV可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但同時不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。NPPV與IMV各自具有不同的適應證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。推薦意見10：具有呼吸功能不全的表現，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級別E級原因與解釋常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）；未經引流的氣胸或縱隔氣腫；嚴重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。推薦意見11：NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級別A級推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見B級

推薦意見13：應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣。推薦級別E級呼吸機撤離機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。當病人機械通氣的病因好轉后，應盡快開始脫機。近年來大量文獻證實呼吸機撤離指南計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣病人的病死率。推薦意見14：機械通氣大于24小時，脫機失敗的患者。應盡快尋找失敗的原因。推薦級別B級脫機失敗的原因原

因描

述神經系統(tǒng)的控制中樞驅動；外周神經呼吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的附加的負荷呼吸肌肉的特性：自身的力量/耐力；代謝狀態(tài)/營養(yǎng)氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼推薦意見15：導致機械通氣的原因驅除和病情穩(wěn)定后應開始脫機的篩查試驗推薦級別A級篩查試驗包括下列四項內容1、導致機械通氣的病因好轉或去除；2、氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.353、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。脫機常用的篩查標準[標準說明客觀的測量結果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高發(fā)熱（T＜38°C）；沒有明顯的呼吸性酸中毒；足夠的血色素（如：Hgb≥8–10g/dL）；足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平）主觀的臨床評估疾病急性期的恢復；醫(yī)師相信脫機是可能的；充分的咳嗽原因與解釋醫(yī)師的經驗影響脫機的過程及結果，臨床常發(fā)生過早脫機或延遲脫機，增加再插管率。再插管使患者的院內獲得性肺炎增加8倍，死亡風險增加6-12倍。最佳的再插管率應該在5-15%之間。推薦意見16：符合篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。推薦級別A級原因與解釋符合篩查標準的患者并不一定能夠成功的脫機，因此，要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準確的預測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應在病人床旁密切觀察患者的生命體征，超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣1呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數）應＜1052呼吸頻率應＞8或＜35次/分3自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤4心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5氧飽和度應＞90%推薦意見17：SBT通過的患者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力。推薦級別B級氣道開放程度的評價把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。出現拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。氣囊漏氣量變低實際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。氣道保護