急救心肺復(fù)蘇三階段

急救心肺復(fù)蘇流程心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段(BasicLifeSupport，BLS)，指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)為患者進行搶救;第二階段是高級生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，由醫(yī)務(wù)人員接手后進行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進入心肺復(fù)蘇的第三個階段，后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)，主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。第一階段是基本生命支持階段(BBLS)—心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)心肺復(fù)蘇（CPR）是針對呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心肺復(fù)蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。人們只有充分了解心肺復(fù)蘇的知識并接受過此方面的訓(xùn)練后才可以為他人實施心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇=(清理呼吸道)+人工呼吸+胸外心臟按壓+后續(xù)的專業(yè)用藥初步的CPR按DRCAB進行。D(dangerous檢查現(xiàn)場是否安全在發(fā)現(xiàn)傷員后應(yīng)先檢查現(xiàn)場是否安全。若安全，可當(dāng)場進行急救；若不安全，須將傷員轉(zhuǎn)移后進行急救。R檢查傷員情況在安全的場地，應(yīng)先檢查傷員是否喪失意識、自主呼吸、心跳。檢查意識的方法：輕拍重呼，輕拍傷員肩膀，大聲呼喊傷員。檢查呼吸方法：一聽二看三感覺，將一只耳朵放在傷員口鼻附近，聽傷員是否有呼吸聲音，看傷員胸廓有無起伏，感覺臉頰附近是否有空氣流動。檢查心跳方法：檢查頸動脈的搏動，頸動脈在喉結(jié)下兩公分處。C（circulation）建立有效的人工循環(huán)檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不少于10秒。如果患者停止心跳，搶救者應(yīng)按壓傷員胸骨下1/2處。如心臟不能復(fù)跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。急救員應(yīng)跪在傷員軀干的一側(cè)，兩腿稍微分開，重心前移，之后選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌掌跟放在胸骨下1/2，再將左手放在右手上，十指交錯，握緊右手。雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進行，按壓與放松時間大致相等，頻率為每分鐘不低于100次。A（airway）保持呼吸順暢昏迷的病人常因舌后移而堵塞氣道，所以心肺復(fù)蘇的首要步驟是暢通氣道。急救者以一手置于患者額部使頭部后仰，并以另一手抬起后頸部或托起下頦，保持呼吸道通暢。對懷疑有頸部損傷者只能托舉下頦而不能使頭部后仰；若疑有氣道異物，應(yīng)從患者背部雙手環(huán)抱于患者上腹部，用力、突擊性擠壓。B（breathing）口對口人工呼吸在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉的鼻孔(或口唇)，然后深吸一大口氣，迅速用力向患者口(或鼻)內(nèi)吹氣,然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒鐘反復(fù)一次，直到恢復(fù)自主呼吸。每次吹氣間隔1.5秒，在這個時間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對口呼吸，直至專業(yè)搶救人員的到來。在口對口人工呼吸時要用呼吸膜防止患者體內(nèi)細(xì)菌傳播，在沒有呼吸膜保護的情況下急救員可以不進行人工呼吸。若傷員口中有異物，應(yīng)使傷員面朝一側(cè)（左右皆可），將異物取出。若異物過多，可進行口對鼻人工呼吸。即用口包住傷員鼻子，進行人工呼吸。一人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)只有一個急救者給病人進行心肺復(fù)蘇術(shù)時，應(yīng)是每做30次胸心臟按壓，交替進行2次人工呼吸。二人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)有兩個急救者給病人進行心肺復(fù)蘇術(shù)時，首先兩個人應(yīng)呈對稱位置，以便于互相交換。此時，一個人做胸外心臟按壓；另一個人做人工呼吸。兩人可以數(shù)著1、2、3進行配合，每按壓心臟30次，口對口或口對鼻人工呼吸2次。）此外在進行心肺復(fù)蘇前應(yīng)先將傷員恢復(fù)仰臥姿勢，恢復(fù)時應(yīng)注意保護傷員的脊柱。先將傷員的兩腿按仰臥姿勢放好，再用一手托住傷員頸部，另一只手翻動傷員軀干。心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征(1)觀察頸動脈搏動，有效時每次按壓后就可觸到一次搏動。若停止按壓后搏動停止，表明應(yīng)繼續(xù)進行按壓。如停止按壓后搏動繼續(xù)存在，說明病人自主心搏已恢復(fù)，可以停止胸外心臟按壓。(2)若無自主呼吸，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進行，或自主呼吸很微弱時仍應(yīng)堅持人工呼吸。(3)復(fù)蘇有效時，可見病人有眼球活動，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動；觀察瞳孔時，可由大變小，并有對光反射。(4)當(dāng)有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：①心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，現(xiàn)場又無進一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球原來位置不變等，如無進一步救治和送治條件，現(xiàn)場可考慮停止復(fù)蘇；③當(dāng)現(xiàn)場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認(rèn)為病人死亡，無救治指征時。第二階段—高級生命支持(ACLS)高級生命支持概述高級心臟生命支持指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級氣道;B(Breathing):維持呼吸;C(Circulation):維持循環(huán);D(DifferentialDiagnosis):鑒別診斷。一、建立人工高級氣道(一)高級氣道高級氣道是與一些簡單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級氣道包括:食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。(二)確認(rèn)氣管插管位置在臨床上，氣管插管碰到一些困難氣道的時候，會咽暴露不清楚，有可能氣管插管滑道食管里。所以插入氣管后需要確認(rèn)插管的位置。有如下方法:觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對稱，胃泡的部位是否有起伏。聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無氣過水聲。(三)高級氣道建立二、復(fù)蘇藥物及給藥途徑(一)復(fù)蘇藥物給藥途徑（1）給藥途徑分類：靜脈內(nèi)給藥;骨髓腔內(nèi)給藥；經(jīng)氣管插管給藥。（2）建立靜脈通道：靜脈通道分為兩種:一是周圍靜脈通道，二是中央靜脈通道。注意，靜脈通道的建立在早期不是非常必要的，首先著眼于CPR和電除顫是非常關(guān)鍵的，只有在良好的CPR和電除顫的基礎(chǔ)上再考慮建立靜脈通道，然后給復(fù)蘇藥物。給藥一般先給腎上腺素1mg,然后再給20ml的生理鹽水靜脈推注，彈丸式推注才能保證好的效果。(二)復(fù)蘇藥物給藥時間選擇復(fù)蘇藥物應(yīng)在檢查心律后和進行CPR時給藥，也可在除顫器充電時，或在釋放電擊后進行CPR時給藥。原則是給藥時不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR，一般在下次檢查心律前，急救人員應(yīng)準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后盡快給藥。(三)復(fù)蘇藥物分級和選擇1、復(fù)蘇藥物證據(jù)分級：目前復(fù)蘇藥物分五級:Ⅰ級，肯定推薦，安全;Ⅱa級，可接受和有益的，有較好的證據(jù)支持;Ⅱb級，可接受和有益的，一般性證據(jù)支持;Ⅲ級，不可接受無益，可能有害;不能確定級，研究處于初始階段，效果不能確定。2、常用復(fù)蘇藥物分級：腎上腺素Ⅱb級、血管加壓素屬不能確定級、阿托品屬不能確定級、胺碘酮屬Ⅱb級、利多卡因?qū)俨荒艽_定級、鎂劑在用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速時屬Ⅱa級。3、復(fù)蘇藥物的選擇：心臟驟停時復(fù)蘇藥物的使用，在建立靜脈通道，骨髓腔通道及氣管通道后就可以考慮用復(fù)蘇藥，給藥時間一般選在第一次或第二次電擊后給血管收縮藥物?？擅?-5分鐘反復(fù)給予腎上腺素，也可給予單劑量血管加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。VF/VT時抗心律失常藥物使用，在2-3次電擊、CPR和使用血管收縮藥物后仍持續(xù)室顫(VF)3或無脈搏室速(VT)時，應(yīng)考慮使用抗心律失常藥，最常用也是比較推薦用胺碘酮，如無胺碘酮，可考慮使用利多卡因。(四)常用的復(fù)蘇藥物1、腎上腺素作用機制具有α-腎上腺素能受體激動劑的特性，心肺復(fù)蘇時可增加心肌和腦的供血對復(fù)蘇有利;其β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和電機械分離(PEA)。用藥方法多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。隨后再給約20ml的生理鹽水推注。大劑量的腎上腺素可用到0.1-0.2mg/kg體重，對復(fù)蘇沒有更好的效果目前不推薦。如果沒有靜脈和骨髓腔內(nèi)通道，氣管內(nèi)給藥的劑量為2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理鹽水稀釋2、血管加壓素作用機制血管加壓素是一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和PEA;可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥3、阿托品作用機制硫酸阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。沒有阿托品用于心臟停搏或慢PEA的前瞻對照研究。阿托品可降低或加重迷走功能亢進作用，生理學(xué)上作為迷走抑制藥的一大進展。適應(yīng)癥阿托品可用于心臟停搏，無脈性電活動和緩慢的心律失常。用藥方法1.0mg靜注，若心臟停搏或無脈性電活動持續(xù)存在，可每3-5分鐘重復(fù)1.0mg，至總量3mg。4、胺碘酮適應(yīng)癥當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。用藥方法首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。5、利多卡因適應(yīng)癥利多卡因在心臟驟停時可作為胺碘酮的替代藥物。用于VF/無脈性VT。用藥方法心臟驟停患者，起始劑量為靜注1.0-1.5mg/kg，如VF/無脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg/kg,最大量為3mg/kg。6、鎂劑適應(yīng)癥如心律為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可應(yīng)用鎂劑。用藥方法1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射;如果尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。7、碳酸氫鈉適應(yīng)癥非一線藥物，原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、抗抑郁藥物過量可早用胸外按壓、除顫、建立人工氣道、輔助呼吸、血管收縮劑無效，搶救10分鐘后，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。用藥方法1mmol/kg起始量，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。三、人工電除顫、起搏和鑒別診斷(一)人工電除顫是終止室顫和無脈室速的最有效手段，根據(jù)除顫波形的不同，現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型，即單向型和雙向型。雖然單向波形除顫儀先應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)在幾乎所有的AEDs和人工除顫儀都使用雙向波除顫。不同的裝置具有不同的能量級。1、非同步直流電除顫特性對一個室顫患者來說，能否成功地被除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到首次電除顫治療的時間。還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心肌的損傷。成人的體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，但與經(jīng)胸壁電阻抗的大小有一定的關(guān)系。2、除顫時間與搶救成功率賭場人員在心肺復(fù)蘇中搶救成功率最高，因為賭場人員的反應(yīng)時間(從發(fā)生室顫到進行電除顫的時間)最短，可以明顯看出除顫越即時復(fù)蘇成功率越高。3、除顫器電流要求與波形分類除顫器釋放電流應(yīng)是能終止室顫的最低能量，能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損傷。除顫器包括單相和雙相波二種除顫波形，單相波主要為單向電流，雙相波是指依次有二個電流脈沖，方向相反。4、除顫能量選擇用截斷指數(shù)雙相波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應(yīng)選擇相同或更高的能量。在使用直線雙向波裝置時，所選擇的能量往往與實際發(fā)出的能量不同，在通常阻抗范圍內(nèi)，實際發(fā)出的能量要高一些。例如，對一個阻抗小于80歐姆的病人進行除顫時，如果選擇120J除顫，則實際發(fā)出的能量為150J。如果操作者正在使用人工雙向除顫儀進行除顫，并且沒有注意到該裝置終止VF的有效能量范圍，則其或許會選擇200J進行第一次除顫，并且在第二次和后續(xù)的電擊時選擇相同或更高的能量。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。5、電極位置電極放置的標(biāo)準(zhǔn)部位，是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于左乳頭的外側(cè)，電極的中心在腋中線上。其他電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個電極(胸骨電極)放在心臟后面、左肩胛下角區(qū);或兩個電極分別放在胸部側(cè)壁。必須注意電極應(yīng)該很好地分隔開，其間的導(dǎo)電膠等物質(zhì)不能在胸壁上流出接觸。6、除顫三步曲除顫首先明確適應(yīng)癥是否是室顫或是無脈性室速。然后選擇合適的能量，涂上導(dǎo)電糊，放在標(biāo)準(zhǔn)的位置上或者其它位置后說:“我準(zhǔn)備好了”然后問周圍的人“大家都準(zhǔn)備好了嗎?”然后再強調(diào)一下“我開始除顫了”。也就是說我們除顫時一定要注意安全，安全包括:除顫者的安全，周圍人的安全，和病人的安全。還要注意，除顫時電板一定要緊壓在胸壁上，進行同時放電。以免造成胸壁灼傷。(二)起搏是通過起搏器