如何合理應用抗生素

如何合理應用抗生素

序言抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害。細菌在抵抗抗生素的殺滅作用時，會產生耐藥性，導致耐藥細菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細菌，使細菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。國內外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%

農村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%大量使用抗生素的后果資源浪費病人的健康受影響輸出耐藥菌株抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強作用2、相加作用3、無關作用4、拮抗作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產生增強/協(xié)同作用機會較多兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產生相加作用殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關作用或拮抗作用適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴重感染（敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應適當減少各種藥物的劑量

誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細菌都可以引起感冒?？股刂粚毦愿忻坝杏煤芏喔忻岸紝儆诓《拘愿忻?。嚴格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗生素（浪費/濫用）誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素無效細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會貽誤病情誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時間不當）正常周期？頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性誤區(qū)9:局部抗菌藥物的亂用全身應用的抗菌藥物不能局部應用。一個理想的局部抗菌藥物須具有穿透壞死組織的能力；抗菌譜廣；不易產生耐藥性；不干擾創(chuàng)面愈合過程；無局部刺激性，不引起疼痛；無全身不良反應；應用方便價廉。誤區(qū)10：選用抗菌藥物僅注意抗菌譜選用抗菌藥物僅注意抗菌譜，忽視藥物在感染部位的濃度誤區(qū)11：未充分重視藥物毒性與不良反應在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購買?？股厥翘幏剿?、不主動要求。抗生素是用來對付細菌的，所以要在確定細菌感染時才有療效。有90％的感冒都不是細菌感染，抗生素并不能加速復原，不必主動向醫(yī)師要求開抗生素3、不隨便停藥。抗生素治療有一定療程，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細菌而讓它伺機而起合理用藥應分四個層次盡量不要使用藥物，對于感冒這些常見病，只要及時調理，不吃藥也是可以康復的治療時最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢一片的復方降壓片治療高血壓效果就不錯不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物CAP住院患者的細菌學051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究

(5961例)醫(yī)院內肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)

常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌：大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。主要在內毒素。易感染性休克，低溫、低白細胞、低血壓。2、革蘭染色陽性球菌：（1）金葡：多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，轉移性膿腫。萬古霉素(穩(wěn)可信),替考拉寧(他格適).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：條件致病菌（3）腸球菌3、無芽胞厭氧菌：協(xié)同作用。4、真菌：條件性感染（1）持續(xù)應用廣譜抗生素（2）免疫功能降低：機體衰竭，長期應用免疫抑制劑、激素，癌腫的放化療（3）長期靜脈置管高滲性營養(yǎng)。MRSA的發(fā)展趨勢K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

時間分離率1961年2001年MRSA美國30-50%中國50-80%0慶大霉素耐藥大環(huán)內酯類耐藥氟喹諾酮類耐藥糖肽類耐藥？MRSA感染是對生命的重大威脅由于MRSA對臨床上廣泛應用的多種抗生素耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高。凡能確診為MRSA感染的患者應及時使用糖肽類抗生素。MRSA醫(yī)院感染嚴重程度與宿主機能狀態(tài)有很大關系，急慢性腎衰和重癥肝病病死率分別高達75%和63.6%。腎功能障礙限制了有效抗生素的使用，不能滿足MRSA感染患者的療程和劑量甲氧西林耐藥的含義指對所有b內酰胺類抗生素耐藥對多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類及其它抗生素耐藥有效治療藥物是糖肽類抗生素–萬古霉素和替考拉寧寧（他格適?）

抗生素的選擇一、青霉素類：1、青霉素G：對化膿性鏈球菌高度敏感。和產氣莢膜桿菌。2、苯唑青霉素：第一代半合成。對青霉素酶和酸穩(wěn)定。3、氧哌嗪青霉素：第三代半合成。抗菌譜廣。對青霉素酶不穩(wěn)定，不選金葡，對腸球菌有良好抗菌活性。二、頭孢菌素：與青霉素都屬β內酰胺類。

第一代頭孢菌素對金葡產酶株和非腸球菌的鏈球菌的抗菌活性比第二代略強，對耐甲氧西林金葡耐藥。對G-桿菌弱第二代頭孢菌素對G-桿菌雖較第一代強但不及第三代，對厭氧菌有一定抗菌活性第三代頭孢菌素抗菌譜廣，但對G+球菌抗菌活性不及第一、二代。對β內酰胺酶高度穩(wěn)定1、頭孢噻吩：第一代頭孢菌素。對G+球菌良好的抗菌活性。2、頭孢唑啉：為第一代頭孢菌素對G-桿菌最強。3、頭孢孟多：第二代頭孢菌素，擴大了G-桿菌抗菌譜。4、頭孢西丁：第二代頭孢菌素，為治療厭氧菌的重要抗生素。5、頭孢呋新：西力欣，第二代頭孢菌素在非銅綠假單胞桿菌和不動桿菌屬的G-桿菌首選。6、頭孢噻污：第三代頭孢菌素，抗菌譜廣對厭氧菌有一定的抗菌活性。7、頭孢三嗪：菌必治。第三代頭孢菌素，對淋球菌有高度抗菌活性。8、頭孢哌酮：先鋒必，第三代頭孢菌素，有出血反應，對銅綠假單胞桿菌有良好抗菌活性。9、頭孢他啶：復達欣，第三代頭孢菌素中對銅綠假單胞桿菌抗菌活性最強。10、舒普深：頭孢哌酮和青霉烷砜1：1。為第三代頭孢菌素耐藥株感染首選。三、碳青霉稀類：1、亞胺培南與西司他丁1：1：泰能。應保留最后的抗生素。2、帕尼培南與倍他米隆1：1：克倍寧。3、美羅培南：美平。均對革蘭陽性與陰性菌、需氧菌和厭氧菌有強大抗菌活性。四、氨基甙類：對需氧菌抗菌譜廣，有腎、耳毒性1、慶大霉素：2、妥布霉素：3、丁胺卡那霉素：4、乙基西索米星：五、多肽類抗生素1、多粘菌素B：對革蘭氏陰性桿菌有良好抗菌作用，尚能中和內毒素。腎毒性高，要注意水和電介質平衡。滴速要慢—呼吸抑制。2、萬古霉素；為耐甲氧西林金葡首選。對抗生素相關性腸炎的病原菌厭氧性難辨梭狀芽胞桿菌有良好抗菌作用。六、氟喹諾酮類：化學合成，抗菌譜廣，易產生耐藥性。1、氟嗪酸：氧氟沙星。2、環(huán)丙氟哌酸：悉復歡3、諾氟沙星：4、培氟沙星：5、左旋氧氟沙星：七.大環(huán)內酯類:紅霉素抗生素的選擇方案細菌抗生素選擇備注化膿性鏈球菌青霉素過敏用紅霉素金葡菌第一代頭孢菌素耐甲氧西林金葡菌萬古霉素、亞胺硫霉素萬古霉素首選腸桿菌科第三代頭孢菌素、丁胺、舒普深陰溝腸桿菌對第三代頭孢菌素耐藥；可改舒普深不動桿菌屬頭孢他啶、頭孢噻污、舒普深銅綠假單胞桿菌頭孢他啶、頭孢哌酮、舒普深頭孢他啶首選危重感染經驗治療★應有足夠大的抗菌力度，“一步到位”★應貫徹“全面覆蓋”的方針★覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對細菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機會就越大抗生素在特殊情況下的應用（1）肝功能損害抗生素的選用藥物主要經肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑。藥物主要由肝臟清除，肝功能衰退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應，肝病時仍可應用，但需謹慎：阿奇霉素、羅紅霉素、克林霉素、林可霉素。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量：氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素。藥物經