科內(nèi)學(xué)習(xí)之鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit

Criticalcaremedicine2013強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境自身嚴(yán)重疾病環(huán)境因素隱匿性疼痛對(duì)未來(lái)命運(yùn)的擔(dān)憂疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛定義：是因損傷或者炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不是的感覺ICU患者疼痛的誘發(fā)因素：原發(fā)疾病、監(jiān)測(cè)、治療、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)以及各種插管等疼痛與鎮(zhèn)痛無(wú)論在休息或者是接受治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU患者通常都存在疼痛心臟外科患者中疼痛非常常見，并且很少能到治療。心臟術(shù)后，女性較男性患者經(jīng)歷更多疼痛操作所致疼痛也非常普遍疼痛與鎮(zhèn)痛對(duì)所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)疼痛行為量表（BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）疼痛行為量表疼痛與鎮(zhèn)痛不建議單獨(dú)根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估的提示疼痛與鎮(zhèn)痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)疼痛與鎮(zhèn)痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)疼痛與鎮(zhèn)痛對(duì)于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施（如，放松療法）緩解其疼痛對(duì)于重癥患者，可將靜脈用阿片類藥物作為治療其非神經(jīng)性疼痛的一線藥物疼痛與鎮(zhèn)痛可采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或消除聯(lián)合應(yīng)用靜脈用阿片類藥物的需求），減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜對(duì)于ICU成人患者，維持輕度鎮(zhèn)靜與其臨床轉(zhuǎn)歸改善相關(guān)，如機(jī)械通氣時(shí)間更短，ICU住院時(shí)間更短維持輕度鎮(zhèn)靜可增加心理應(yīng)激反應(yīng)，但不會(huì)增加心肌缺血發(fā)生率鎮(zhèn)靜對(duì)于ICU成人患者，鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的相關(guān)性仍未明確對(duì)于ICU成人患者，除非有臨床禁忌，應(yīng)逐漸增加鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持輕度鎮(zhèn)靜，而非深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分-心理測(cè)量評(píng)分鎮(zhèn)靜就測(cè)量ICU成人患者的鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度而言，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）為最有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具對(duì)于無(wú)昏睡、無(wú)癱瘓重癥成人患者，不建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法（如，AEP、BIS、NI、PSI、SE）作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)方法不能替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分方法Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）分值命名描述+4有攻擊性

有暴力行為+3非常躁動(dòng)

試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸器+1不安焦慮

焦慮緊張、但身體只有輕微移動(dòng)0清醒平靜———-1昏昏欲睡

沒有完全清醒，但可維持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜

無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜

對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜

對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷

對(duì)聲音及身體刺激都沒有反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS描述定義危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)無(wú)法取得推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無(wú)抽搐性癲癇活動(dòng)，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達(dá)到爆發(fā)抑制鎮(zhèn)靜我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局鎮(zhèn)靜譫妄譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)譫妄與成人ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān)譫妄我們推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄ICU混淆檢測(cè)方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的的譫妄監(jiān)測(cè)工具在成人ICU臨床實(shí)踐中常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合癥譫妄4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：已經(jīng)存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時(shí)病情高度危重昏迷時(shí)ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)譫妄苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)用經(jīng)脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān)譫妄我們推薦在成人ICU患者在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間我們不推薦在成人ICU患者使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案，因?yàn)樵诖祟惢颊邲]有明確的依據(jù)顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間譫妄我們不推薦在成人ICU患者使用藥物與非藥物的聯(lián)合預(yù)防譫妄的方案，因?yàn)檫@些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低我們不建議在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄關(guān)于在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，因?yàn)樵诖祟惢颊叩恼鎸?shí)性尚沒有較強(qiáng)的證據(jù)譫妄在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據(jù)顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（NoEvidence）非典型抗精神病藥物可能縮短成人ICU患者譫妄的持續(xù)時(shí)間我們不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間譫妄我們不建議在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)的患者（即：基線QT間期延長(zhǎng)，患者同時(shí)應(yīng)用已知延長(zhǎng)QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間整體化PDA方案對(duì)于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，我們對(duì)此二項(xiàng)均推薦我們建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛我們推薦在成人ICU通過(guò)改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動(dòng)、減少夜間刺激，等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期整體化PDA方