社區(qū)慢性病管理(本科生講課)

社區(qū)慢性病管理報告者三真社區(qū)實習小組內(nèi)容慢性病概述社區(qū)慢性病綜合管理社區(qū)慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理慢性病概述

廣義上是指持續(xù)時間長并需要某種程度的衛(wèi)生保健處理的所有健康問題。非傳染性疾病遷延性傳染病長期的精神疾患進行性的身體/結(jié)構(gòu)損傷。概念慢性病概述狹義上-慢性病是指慢性非傳染性疾病的簡稱，是指一組發(fā)病潛伏期長，不能自愈，也難治愈的非傳染性疾病。常見：高血壓、心臟病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。概念慢性病概述常見病、多發(fā)病一般發(fā)病隱匿，潛伏期較長，而且起始癥狀輕微而不容易被發(fā)現(xiàn)病因復雜危害嚴重，常需要不同醫(yī)療、護理或康復訓練可預防性

特點嚴重影響患者的壽命和生活質(zhì)量，造成早死和殘疾

給家庭和社會帶來巨大的、被低估的經(jīng)濟影響。專家提出用于一元錢的預防可以節(jié)省治療八元錢，搶救一百元錢。芬蘭北卡心血管病預防項目芬蘭全國活動開始死亡率1/10萬北卡項目開始通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。中國大慶地區(qū)6年糖尿病前瞻性研究一級預防成功案例1997年中國大慶地區(qū)通過實施健康教育，證明了增加體力活動、注意膳食平衡等干預措施6年間，糖耐量降低（IGT）進展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%。慢性病概述慢性病概述影響健康危險因素環(huán)境因素，生物遺傳因素、行為生活方式和衛(wèi)生服務因素。2002年WHO報告血壓、煙草、乙醇、膽固醇、超重、水果蔬菜攝入不足和缺乏體力活動是對慢性病特異的。2006年《中國慢性病報告》三大行為危險因素：膳食不合理、身體活動不足和吸煙過度危險因素：超重和肥胖率、血脂、血壓、血糖異常等逐漸上升，嚴重慢性?。汗谛牟　⒛X卒中、惡性腫瘤危險因素社區(qū)慢性病綜合管理即利用現(xiàn)有資源預防和控制慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生，減少早死和失能，延長壽命和提高生活質(zhì)量。將病人的健康狀況維持在一個滿意的狀態(tài)，追求最佳的健康目標。目的社區(qū)慢性病綜合管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預防并發(fā)癥、殘疾與死亡。病例管理通過咨詢、溝通和篩查，及時發(fā)現(xiàn)，并給予必要的干預和定期隨訪，延緩或阻止向疾病轉(zhuǎn)化。高危人群

管理與指導診斷明確慢性病的治療、高危人群和重點慢性病篩查以及高危人群和重點慢性病的病例管理慢性病管理工作的重點內(nèi)容社區(qū)慢性病綜合管理原則以循證為基礎以健康為主導以預防保健為重點，防治結(jié)合以人為中心，個體、家庭和群體相結(jié)合社區(qū)慢性病綜合管理原則重視社區(qū)參與和自我管理低成本高效益持續(xù)性、綜合性的醫(yī)療照顧以人為中心的“無縫式”醫(yī)療服務模式社區(qū)慢性病綜合管理服務模式是提供以人為中心的持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務。建立醫(yī)院“?？啤?醫(yī)院“全科”-社區(qū)醫(yī)療互動流程，改善服務質(zhì)量，提高服務效率。彌補目前“一次治療，一過性服務”的不足社區(qū)慢性病綜合管理基本框架建立跨學科醫(yī)療服務小組，包括心血管醫(yī)師、全科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、心理醫(yī)師、護士等；建立醫(yī)學信息系統(tǒng)；建立醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診機制；提供以人為中心的持續(xù)性服務，實現(xiàn)“全科”-“?？啤薄⑨t(yī)院-社區(qū)“無縫式”對接；為患者提供便捷、靈活的服務流程與舒適的服務環(huán)境。持續(xù)性保健是慢性病管理的基石

（ContinuumofCare）JohnH.Eichert

健康促進

疾病預防疾病知曉疾病診斷疾病治療依從性自我管理結(jié)果評價康復

持續(xù)維持社區(qū)慢性病綜合管理環(huán)狀管理患者全科醫(yī)師其他專家全科醫(yī)師患者全科醫(yī)師家庭

照顧者全科醫(yī)師社區(qū)慢性病綜合管理社區(qū)慢性病病例管理一級預防面對公眾——包括針對高血壓危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)病。面對高血壓的高危人群——實施高血壓危險因素控制，以及高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療二級預防面對高血壓患者——積極治療，努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。高血壓社區(qū)管理：

--早發(fā)現(xiàn)和持續(xù)管理社區(qū)慢性病病例管理社區(qū)醫(yī)生首診時，應嚴格執(zhí)行首診病人測血壓制度并進行危險分層；根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化治療管理方案，定期測量或自測血壓；對于登記管理的高血壓患者，建立《社區(qū)高血壓患者管理卡》，讓患者了解自己的病情；對所有高血壓患者，均應進行健康教育；將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。高血壓的社區(qū)管理原則社區(qū)慢性病病例管理合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害(如高血壓危象)；如患者發(fā)生急性心肌梗死，由于50%患者將在發(fā)病1小時內(nèi)于院外猝死。因此應立即停止活動，舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），即刻轉(zhuǎn)診?；颊吣贻p且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女患高血壓；因診斷需要，到上級醫(yī)院進一步檢查。需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的首診患者轉(zhuǎn)診社區(qū)慢性病病例管理按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的復診患者轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓防治管理流程圖高血壓

危險因素靶器官損害并存疾患

檢出繼發(fā)性高血壓檢查評估

隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重RF等

立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重RF等高血壓危險分層

低危層

(一級管理)

中危層

(二級管理)

高危/很高危層

(三級管理)血壓達標

血壓未達標需轉(zhuǎn)出者

隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等隨訪內(nèi)容常規(guī)隨訪上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回血壓(mmHg);RF:其它危險因素社區(qū)慢性病病例管理社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)慢性病病例管理在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。概念是一種病人教育項目實質(zhì)系列健康教育課程方法慢性病自我管理

慢性病自我管理

CDSM起源和發(fā)展影響疾病結(jié)局的四大要素衛(wèi)生服務提供者有效的防治措施相關的社會環(huán)境患者及其家庭起源：20世紀50~60年代的美國特定疾病或普適性自我管理項目衛(wèi)生專業(yè)人員教授或非專業(yè)人員教授本土化的慢性病自我管理項目——共同參與型模式慢性病自我管理

CDSM理論基礎自我效能理論個體對自己組織并執(zhí)行某一特定行為并達到預期效果的能力和自信心的主觀判斷。自我效能決定

屬于社會認知理論概念。

1977年，Bandura提出，美國個體對行動的選擇努力的程度持續(xù)的時間普適性CDSM項目理論框架個人的親身經(jīng)歷；設定和達到目標別人的經(jīng)驗接觸同輩做得好的人自我效能（預期的效能）健康行為信念和情緒健康狀況、癥狀等口頭勸說和支持；積極的小組學習環(huán)境生理和情緒狀態(tài)癥狀管理方法慢性病自我管理

個體的親身經(jīng)歷言語的勸導生理和情緒狀態(tài)他人的間接經(jīng)驗改變自我效能的途徑慢性病自我管理

個體的親身經(jīng)歷以及成敗的經(jīng)驗是最主要的自我效能來源。成功的經(jīng)驗會提高自我效能，反之會導致自我效能的降低。如戒煙，某個體多次戒煙失敗的經(jīng)歷會使其認為自己沒有能力戒煙，而放棄再次嘗試戒煙。個體的親身經(jīng)歷慢性病自我管理

模仿或觀察他人的行為及行動結(jié)果是第二種來源?？吹脚c自己情況相似的人因某種努力而取得成功，會認為自己也能完成同樣的任務；否則，會感到自己也沒有能力達到預期的目標。因此，創(chuàng)造機會和條件讓近期診斷乳腺癌的病人與生存期已經(jīng)超過十年的類似患者有效地溝通和交流，對患者的益處可能會超過醫(yī)生的說教。慢性病自我管理

他人的經(jīng)驗來自重要人物，如父母、師長、朋友、專業(yè)權(quán)威人士等的言語勸導是提高自我效能的第三種途徑。言語的說服要有事實基礎、切合實際，不能將個體的能力提高到不可能的水平；否則會導致失敗。慢性病自我管理

言語的勸導采取某一行為的同時，或發(fā)生某種結(jié)果后，患者感知自身生理上和情緒上的狀態(tài)變化，會影響自我效能的形成。如一個認真執(zhí)行糖尿病飲食治療原則的糖尿病患者在3個月后血糖和糖化血紅蛋白水平均控制在正常的范圍內(nèi)，這種生理指標的變化會使患者持之以恒地堅持飲食治療而改善病人的預后。慢性病自我管理

生理和情緒狀態(tài)本土化的慢性病自我管理項目慢性病自我管理模式的構(gòu)架，包括了4個層次的內(nèi)容病人日常的自我管理；社區(qū)對病人自我管理的支持（家人幫助、病友互助）；醫(yī)務人員對病人自我管理的支持和隨訪；衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持病人自我管理的支持（培訓如何支持病人自我管理、服務方式改變、循征醫(yī)療服務及決策、信息系統(tǒng)支持等）。患者的自我管理離不開衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助，為確保衛(wèi)生專業(yè)人員能為患者提供高質(zhì)量的支持，他們本身還需要來自醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)外的政策、環(huán)境和資源上支持。慢性病自我管理

支持CDSM為核心的創(chuàng)新性保健服務框架有準備、有積極性的服務團隊有技能、有信心能自我管理病人4.改變服務提供系統(tǒng)5.決策支持6.臨床信息系統(tǒng)3.支持自我管理2.衛(wèi)生系統(tǒng)社區(qū)資源和政策1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）富有成效的互動結(jié)局改善提供自我管理健康教育項目積極的政策環(huán)境慢性病自我管理

健康管理健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。為對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估健康管理概念健康和疾病的動態(tài)平衡關系疾病的發(fā)生、發(fā)展過程預防醫(yī)學的干預策略在被診斷為疾病之前，進行有針對性的預防干預，有可能成功地阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展進程，從而實現(xiàn)維護健康的目的。健康管理科學基礎健康和疾病的動態(tài)平衡關系健康疾病主觀感覺疾病指標

客觀指標

疾病指標

健康

健康疾病連續(xù)帶HDC健康指標健康指標疾病健康管理疾病自然史疾病從發(fā)生到結(jié)局（痊愈、緩解、傷殘、死亡）的全過程健康疾病處于低危險狀態(tài)進入高危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預健康管理病因預防是針對致病因素的預防措施第一級預防第二級預防臨床前期預防即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施。第三級預防臨床期預防即對已患病的病人采取及時、有效的治療措施，防止疾病惡化，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，防止傷殘或死亡，促進病人早日康復。健康管理預防醫(yī)學的干預策略2001年第一家健康管理公司注冊2005年8月勞動和社會保障部將健康管理師列為衛(wèi)生行業(yè)國家特有的新職業(yè)健康管理師從事個體或群體健康的監(jiān)測、分析、評估以及健康咨詢、指導和危險因素干預等工作的專業(yè)人員。其工作內(nèi)容包括信息的收集與管理、風險的識別與分析、健康指導和健康干預不涉及疾病的診斷和治療。健康管理我國的現(xiàn)狀健康管理公司體檢機構(gòu)保險公司企業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理應用的領域健康管理健康管理的應用領域健康管理生活方式管理需求管理疾病管理災難性病傷管理殘疾管理健康管理基本策略綜合的群體健康管理健康管理基本策略定義：個人或自我為核心的衛(wèi)生保健活動。通過健康促進等技術(shù)來幫助個體選擇健康的行為生活方式，減少健康風險，促進健康。內(nèi)容：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、減輕精神壓力、控制體重特點以個體為中心以預防為主與其他健康管理策略聯(lián)合進行健康管理生活方式管理教育傳遞知識、確立態(tài)度、改變行為激勵正面強化、反面強化、反饋促進、懲罰訓練參與式訓練和體驗營銷推廣健康行為，營造大環(huán)境健康管理健康行為改變技術(shù)定義：是以人群為基礎的，通過一定的服務手段幫助個體恰當?shù)乩眯l(wèi)生服務，以解決醫(yī)患之間信息不對稱帶來的不良后果。幫助人們更好地使用醫(yī)療服務和管理自己的小病目的：需求管理不僅能提高個體自我保健的能力避免昂貴的、臨床非必需的醫(yī)療服務降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)源性的不良后果健康管理需求管理需求管理的常用方法健康課堂改善自我保健和自我管理知識與技能了解并合理利用醫(yī)療保障和醫(yī)療服務系統(tǒng)預約就診分診轉(zhuǎn)診等健康管理影響需求的主要因素患病率感知到需要個人知識、信心、能力對衛(wèi)生服務的看法對疾病重要性的認識病人偏好如何選擇預防保健、治療康復等措施，利弊分析健康因素以外的動機經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障問題、家庭周期等健康管理定義：是一個協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預和與病人溝通的系統(tǒng)，它強調(diào)病人自我保健的重要性。疾病管理支撐醫(yī)患關系和保健計劃，強調(diào)運用循證醫(yī)學和增強個人能力的策略來預防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個人和群體健康為基準來評估臨床、人文和經(jīng)濟方面的效果美國疾病管理協(xié)會健康管理疾病管理疾病管理的內(nèi)容人群識別循證醫(yī)學的指導醫(yī)生與服務提供者協(xié)調(diào)運作病人自我管理教育過程與結(jié)果的測量、評價和管理定期的報告和反饋健康管理疾病管理的特點目標人群是患有特定疾病的個體不以單個病例和/或單次就診事件為中心，而關注個體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務及干預措施的綜合協(xié)調(diào)至關重要健康管理疾病管理的一個特殊類型，復雜而艱難關注災難性的疾病或傷害：病情重、花費大優(yōu)秀管理的特征健康管理災難性病傷管理腫瘤、腎衰、嚴重外傷轉(zhuǎn)診及時適宜的醫(yī)療服務計劃具有一個有能力的合作團隊，有效應對醫(yī)療服務需要最大程度地幫助病人進行自我管理患