社區(qū)高血壓規(guī)范化治療與管理(修)

社區(qū)高血壓規(guī)范化治療與管理溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院朱蓓蕾內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

我國高血壓患病率逐年增加，且血壓知曉率、控制率較低發(fā)病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠2所占比例(%)1.2005中國高血壓指南

2.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓是心腦血管疾病首位危險因素

JAMA.2004;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果，納入30121名年齡35-64歲的受試者。我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

血壓水平的定義和分級定義：在未用降壓藥的情況下,非同日3次測量,收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg,可診斷為高血壓

級別 收縮壓（mmHg）/

舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140

和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中國高血壓防治指南》；

⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；

⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。規(guī)范測量血壓方法2010中國高血壓防治指南血壓和血壓測量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社是評價血壓水平、診斷高血壓的標準方法和主要依據(jù)。反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓2010版指南重視ABPM，大力推薦家庭自測血壓。是診所血壓的補充，觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異診室血壓測量：規(guī)范動作血壓測量前要休息至少5分鐘；30分鐘內(nèi)不吸煙、不進食、不飲用含咖啡因類飲料、不運動；測血壓進取坐位，手臂有支撐（比如放在桌上）；袖帶放置在肘橫紋上2-3cm，高度和心臟水平一致；血壓測量時安靜，不講話；強調(diào)早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前；測量后要立即記錄所有血壓讀數(shù)。HypertensRes.2003;26(10):771-82.血壓未達標、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011;19(12):1101-1115早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前每周測量1-2天，早晚各一次連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次家庭血壓測量：方法高血壓的診療思路確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級）評估心血管危險因素尋找器官損害及相關臨床情況根據(jù)心血管風險分層確定治療方案高血壓患者心血管風險水平分層（簡化）

血壓(mmHg)

1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 高危III ≥3個危險因素、 高危 高危

高危 靶器官損害并存臨床疾患其它危險因素和病史危險因素指:高血壓,年齡\55歲,吸煙,血脂異常,早發(fā)心血管病家族史,肥胖,缺乏體力活動;靶器官損害指:左心室肥厚,頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊,腎功能受損;臨床疾患指:腦血管病,心臟病,腎臟病,周圍血管病,視網(wǎng)膜病變,糖尿病。初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危三級管理中危二級管理低危一級管理立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

高血壓治療目標高血壓治療主要目標是：血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。清晨心腦血管事件高發(fā)，與清晨血壓升高重合

BrJCardiol.2008;15:31-34.清晨血壓升高是卒中的重要危險因素該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時間點，該圖顯示的是研究基線時，不同時間點卒中發(fā)生的變化前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1一天中的時間點5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨時段晨峰高血壓組卒中風險顯著高于非晨峰高血壓組2*研究對519例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并應用磁共振技術檢測其卒中發(fā)生情況根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰≥55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰<55mmHg)，并對其進行平均41個月隨訪卒中風險比(%)晨峰高血壓組非晨峰高血壓組卒中風險增加2.7倍(P=0.04)ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6清晨血壓升高還可導致多種血管并發(fā)癥增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012;

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219-27.中國高血壓防治指南：推薦選擇有效

控制晨起血壓及24小時血壓的降壓方案最新中國高血壓防治指南2010最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風險增高2優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.2013ESH高血壓指南，重磅來襲歐洲高血壓指南2013.6.15米蘭JournalofHypertension2013,31:1281–1357Fromnow:步入血壓管理新時代

JournalofHypertension2013,31:1281–1357指南首次提出高血壓管理的問題?；仡櫢哐獕褐改系淖冞w首次提出血壓數(shù)值提出血壓達標同時關注患者獲益首次提出血壓管理問題JNCⅢ.ArchInternMed.1984;144:1045-1057。.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.JournalofHypertension2013,31:1281–1357透過指南的變遷，折射高血壓防治的進步關注降低血壓數(shù)值本身降壓是硬道理關注在社會學層面全方位高質(zhì)量管理血壓，考慮人群差異，明確關聯(lián)血壓與心腦血管事件獲益從生物學創(chuàng)新到社會學創(chuàng)新，清晨血壓管理關注降壓質(zhì)量與內(nèi)涵，和心腦血管事件終點獲益之間的關系高質(zhì)量降壓，平穩(wěn)降壓，和緩起效，長期24h降壓Fromnow:血壓管理時代

～2012：血壓質(zhì)量時代～2000：血壓數(shù)值時代醫(yī)院（醫(yī)生、護士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）（以患者為中心，全方位管理）JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時代更新要點—：社會化管理血壓管理時代更新要點二：強調(diào)家庭血壓家庭血壓比診室血壓更準確預測靶器官損害，尤其LVH,近來大量前瞻性研究的薈萃分析顯示家庭血壓更能預測心血管患病率及死亡率。避免白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時代更新要點三：血壓目標值血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標值＜140mmHg.JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時代更新要點四：治療方案進一步明確JournalofHypertension2013,31:1281–1357綠色最好、黑色次之、紅色不推薦內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

高血壓非藥物治療堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓藥物治療原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥物常用降壓藥種類的臨床選擇ISH：單純收縮期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑分

類適應癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：單純收縮期高血壓絕對與相對禁忌證（2010中國高血壓指南）ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑COPD：慢性阻塞性肺疾病藥物

絕對禁忌證

相對禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運動員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導阻滯(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥α1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰特殊人群的藥物優(yōu)先選擇

2013ESH/ESC歐洲高血壓指南情況藥物無癥狀靶器官損害LVHACEI,鈣拮抗劑,ARB

無癥狀動脈粥樣硬化鈣拮抗劑,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能障礙ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何有效降低血壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,鈣拮抗劑

心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

房顫，預防考慮ARB,ACEinhibitor,BB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫，室率控制BB,非二氫吡啶類鈣拮抗劑ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

周圍動脈疾病ACEI,鈣拮抗劑其它ISH(老年人)利尿劑,鈣拮抗劑

代謝綜合征ACEI,ARB,鈣拮抗劑

糖尿病ACEI,ARB

妊娠甲基多巴,BB,鈣拮抗劑

黑人利尿劑,鈣拮抗劑高血壓治療流程CCB貫穿始終A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊

ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南鈣拮抗劑（CCB）的降壓機制鈣拮抗劑阻滯鈣通道→減少鈣離子進入血管平滑肌細胞降低血管張力和收縮力引起血管擴張降低外周阻力降低動脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢優(yōu)勢：降壓療效好國內(nèi)外臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件對糖脂代謝無不良影響；聯(lián)合用藥兼容性好無絕對禁忌證氨氯地平半衰期長達35-50小時是有效控制24小時血壓的基礎應用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達峰時間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620VALUE研究顯示：CCB氨氯地平

降壓更平穩(wěn)，顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時間(小時)2101234兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年以長效CCB氨氯地平?為基礎治療方案長期控制血壓

帶來更多心腦獲益2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿劑CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEI

vs.Β-阻滯劑+利尿劑CCB+ACEI

vs.ACEI+利尿劑P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中風險冠心病或心梗風險P=0.0003風險降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH內(nèi)容中國高血壓流行病特點及高血壓與心血管風險高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險評估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓隨訪管理和轉(zhuǎn)診

高血壓預防和教育宣傳