糖尿病治療模式的變遷

從模式化治療到個體化關(guān)愛

---糖尿病治療模式的變遷甘肅省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

方玲醫(yī)學(xué)博士

主任醫(yī)師ShiftingParadigminDiabetesClinicalGuidelinesandtheManagementofType2Diabetes復(fù)習糖尿病管理史上的重大事件2014糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動了現(xiàn)在的治療模式個體化治療：以患者為中心的治療方案2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病治療路徑和指南的發(fā)展

大事記1950-1990 治療指南在全球范圍內(nèi)存在很大差異1990s 出現(xiàn)了早期版本的胰島素處方指南1994 分階段糖尿病管理(SDM)1995 ADA/EASD糖尿病診療標準2002 全科醫(yī)師皇家學(xué)院出臺指南2005 ADA推出糖尿病治療路徑2006 AACE路線圖,IDF全球指南2007 修訂的IDC治療指南(第5th

版)2008 修訂的ADA治療路徑圖,CDA治療路徑圖2009 AACE糖尿病治療路徑圖(修訂的),NICE指南2010 修訂的IDF治療指南,ALAD指南2012 修訂的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修訂的ADA診療標準，中國CDS2型糖尿病防治指南（征求意見稿）ADA=美國糖尿病協(xié)會;ALAD=拉丁美洲糖尿病協(xié)會;CDA=加拿大糖尿病協(xié)會;EASD=歐洲糖尿病研究協(xié)會;NICE=英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署19561970s1990年代晚期1990s199720042006磺脲類雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類GLP-1受體激動劑DPP-4抑制劑胰島素發(fā)現(xiàn)后各種降糖藥物相繼出現(xiàn)復(fù)習糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動了現(xiàn)在的治療模式個體化治療：以患者為中心的治療方案2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病治療的標準

過去和現(xiàn)在1989年5月4

頁,10篇參考文獻12012年1月53頁477篇參考文獻21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.6以患者為中心的治療糖尿病管理理念的變化1980s-2000s1:

嚴格控制血糖和治療創(chuàng)新的時代2012及以后2,3:

重新探索治療安全性和個體化治療的時代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT復(fù)習糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動了現(xiàn)在的治療模式個體化治療：以患者為中心的治療方案2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)演變2013DCCT/EDIC30年：T1DM強化降糖獲益長達18年患者應(yīng)盡早強化治療2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強化降糖明顯獲益2004ACCORD：強化降糖無心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT：大血管和微血管風險均未見減少UKPDS10年隨訪：強化治療減少大血管事件風險2008糖尿病的并發(fā)癥風險

強化血糖控制的影響024686789101112HbA1c并發(fā)癥的相對風險DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)沒有證據(jù)顯示對并發(fā)癥風險存在血糖閾值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險

強化血糖控制的影響6789101112HbA1c并發(fā)癥相關(guān)風險藍色實線表示隨著血糖控制越來越差，微血管風險上升。黑色虛線表示，隨著強化血糖控制，微血管并發(fā)癥的風險可能降低。1

紅色實線表示，隨著血糖控制越來越差，大血管并發(fā)癥風險上升；灰色虛線表示隨著強化血糖控制，大血管并發(fā)癥發(fā)生風險可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)強化血糖控制能否降低CVD風險?大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥關(guān)于糖尿病及其并發(fā)癥更寬廣的視野

ACCORD,ADVANCE和VADT的啟示StudyHbA1cMicrovascular3CVD3Mortality3UKPDS17.9→7↓↓?↓?↓DCCT/EDIC2

9.1→7.4↓↓?↓??ACCORD3,47.5→6.4↓?↑ADVANCE37.3→6.5↓??VADT38.4→6.9↓??長期隨訪結(jié)果

初始試驗結(jié)果ACCORD=TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup;ADVANCE=TheActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronModifiedReleaseControlledEvaluationtrial;DCCT/EDIC=

TheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsStudy;UKDPS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroup;VADT=VeteransAffairsDiabetesTrial;↓=decreaserate;↑=increasedrate;?=noeffect.1.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):837-853.2.NathanDM.NEnglJMed.2005;353(25):2643-2653.3.BergenstalRM,etal.AmJMed.2010;123(4):374e9-374e18.4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-244.?嚴格血糖控制可減少并發(fā)癥糖尿病相關(guān)死亡*21%微血管并發(fā)癥(eg,腎病和失明)*37%心臟病發(fā)作*14%截肢或致死性周圍血管疾病*

43%

12%中風**流行病學(xué)顯示：HbA1c下降1%，可以使糖尿病相關(guān)風險下降*P<.0001;**P=.035.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-412.HbA1c1%成人血糖控制的目標

相關(guān)的基本原則通過強化治療降低HbA1c:可以顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險1-3短期研究中不能降低CVD事件發(fā)生的風險，但是診斷后及早起始強化治療可能帶來長期的獲益4,5HbA1C水平越接近正常，可導(dǎo)致的微小的（但不斷增加的）微血管結(jié)局獲益6

使用強化治療時，需考慮風險-獲益平衡7CVD及低血糖高危患者，或存在進展期糖尿病患者，其血糖控制目標應(yīng)更寬松71.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.2.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-986.3.DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed.2000;342(6):381-389.4.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-2572.5.TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl1):S11-S63.7.SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009;32(1):187-192.個體化治療十分關(guān)鍵患者年齡病程合并癥低血糖風險行為–社會學(xué)–經(jīng)濟學(xué)患者有較高的動機,較高的知識水平較強的自我護理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動機,不依從,較低的自我護理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥進展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2014

個體化控糖目標HbA1c

目標糖尿病與血糖控制

合理選擇降糖目標越接近正常越好越早越好堅持時間越長越好越安全越好越合理越好測量值目標血糖值A(chǔ)DAIDFHbA1c<7%<6.5%餐前血糖3.9-7.2

mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖峰值<10mmol/L<8.0

mmol/L血壓<140/80mmHg<130/80mmHg血脂LDL-C<100mg/dL<2.5mmol/L甘油三酯<150mg/dL<2.3

mmol/LHDL-C>40mg/dL>1.0mmol/L1.DiabetesCareJanuary2013vol.36no.Supplement1S11-S66.2.InternationalDiabetesFederation.Availableat:/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.Accessed14March2012.成年糖尿病患者的治療目標

將微血管和大血管疾病風險降到最低17復(fù)習糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動了現(xiàn)在的治療模式個體化治療：以患者為中心的治療方案2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化以患者為中心的治療方案“…為患者提供尊重個體患者意愿、需求與價值并且有效的治療方法——確?；颊叩膬r值指導(dǎo)所有臨床決策?！痹u估患者參與制定治療方案的意愿水平?jīng)Q策共享。最終決定：最終生活方式的選擇取決于患者盡最大可能地與患者共同探討治療選擇利用輔助決定的工具為個體患者選擇合適的治療藥物CV=心血管NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.血糖效果非血糖效果HbA1c下降低血糖風險胰島素分泌功能安全性選擇某種糖尿病干預(yù)方法體重改變CV風險因素安全性耐受性服藥的便利性費用復(fù)習糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動了現(xiàn)在的治療模式個體化治療：以患者為中心的治療方案2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化/2010《中國2型糖尿病防治指南》2013版中國2型糖尿病高血糖治療路徑變化生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑

2型糖尿病的綜合控制目標的變動2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9－7.24.4－7.0血壓<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)－<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事項-妊娠期間禁用他汀類藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)23高血糖控制的策略和路徑2013版指南變化二甲雙胍，磺脲類，噻唑烷二酮類基本沒有變動α-糖苷酶抑制劑地位有所提高補充東方飲食患者HbA1c可下降1.1%－1.4%的數(shù)據(jù)DPP-4抑制劑正式從二線備選變成二線治療藥物；補充了沙格列酮和維格列汀降糖數(shù)據(jù)GLP-1正式從三線備選成為三線治療藥物補充了利拉魯肽降糖數(shù)據(jù)胰島素新增“短期胰島素強化治療方案”補充了“2型糖尿病胰島素治療路徑”2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)24補充：2型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1－2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1－3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)25新增：短期胰島素強化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1－3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或治療時間：2周－3個月治療目標：FBG

3.9-7.2mmol