糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒的防治Diabeticketoacidosis(DKA)病例一

王某，12歲時(shí)確診1型糖尿病，開始胰島素治療。平日血糖控制尚可。3天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn)食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。

患者身高：170cm,體重59kg糖尿病+誘因

→胰島素嚴(yán)重不足+升糖激素不適當(dāng)升高---急性并發(fā)癥

→糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)→高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、

代謝性酸中毒酮癥酸中毒定義在肌肉和脂肪組織，葡萄糖通過葡萄糖載體蛋白協(xié)助由高濃度異化擴(kuò)散至低濃度處；葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Glut-4主要在對胰島素敏感的組織表達(dá)，主動轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖。1.胰腺分泌胰島素不足時(shí)，機(jī)體無法處理食物中的糖2.肝產(chǎn)生更多葡萄糖供應(yīng)機(jī)體，因胰島素不足，糖聚集于血液3.葡萄糖供能減少，機(jī)體動員脂肪-----脂肪代謝的產(chǎn)物----酮體在血液中集聚-----酮癥酸中毒4.葡萄糖和酮體大量運(yùn)送至腎臟5.腎臟排出葡萄糖和酮體時(shí)，帶走大量水分6.失水則導(dǎo)致機(jī)體脫水，造成了酮癥酸中毒的惡性循環(huán)，引起血壓降低和休克酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制

葡萄糖脂肪酸丙酮酸草酰乙酸↓乙酰輔酶A↑×2

CH3-CO-CH2-COOH

乙酰乙酸+2H-CO2CH3-CHOH-CH2-COOH

β-羥丁酸CH3-CO-CH3

丙酮三羧酸循環(huán)酮體的組成與代謝DKA時(shí)胰島素反調(diào)節(jié)激素對于葡萄糖產(chǎn)生、脂肪分解和酮體生成的作用胰高血糖素生長激素去甲腎上腺素葡萄糖產(chǎn)生脂肪分解酮體生成

腎上腺素皮質(zhì)醇胰高血糖素增多甘油肝糖原鏈肝糖分解生糖作用生酮作用胰島素缺乏或不足脂肪酸氨基酸其他物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖轉(zhuǎn)化為酮葡萄糖和酮體產(chǎn)生增加血液中葡萄糖和酮體增多2CO2+H2O葡萄糖蛋白質(zhì)1-磷酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸丙糖磷酸烯醇式丙酮酸糖原脂肪甘油脂肪酸丙氨酸谷氨酸丙酮酸草酰乙酸乙酰輔酶A膽固醇檸檬酸α-酮乙酸丙酮乙酰乙酸β-羥丁酸+糖尿病胰島素缺乏時(shí)：三羧酸循環(huán)葡萄糖分解利用減少脂肪動員增加生酮氨基酸代謝增加糖尿病酮癥酸中毒的病理生理升糖激素增加胰島素缺乏高血糖電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮尿葡萄糖利用滲透性利尿低滲性脫水蛋白質(zhì)分解脂肪分解氨基酸氮丟失糖異生甘油游離脂肪酸酮體生成酮血癥高血糖：由胰島素分泌↓、機(jī)體對胰島素反應(yīng)性↓和升糖激素分泌↑造成酮癥：包括乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮。正常人血酮不超過10mg/dl，DKA時(shí)可升高50-100倍，尿酮陽性；由DKA時(shí)產(chǎn)酸過多、腎臟失堿、脫水休克造成；酸中毒：DKA時(shí)，由滲透性利尿、排酸失水、呼吸深快失水、消化道失水引起脫水：滲透性利尿、攝入減少、嘔吐、細(xì)胞內(nèi)水分外移、血脂增多，引起血液濃縮及電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：誘因：

T1DM自發(fā)性發(fā)生，多無誘因

（1）急性感染：呼吸道、泌尿道的急性感染；

（2）治療不當(dāng)：中斷胰島素治療、劑量不足、抗藥；

（3）飲食失調(diào)及胃腸道疾病；

（4）其他應(yīng)激：外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

T2DM

糖尿病酮癥÷酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸改變胃腸道癥狀糖尿病癥狀加重脫水和/或休克神志改變誘發(fā)疾病的表現(xiàn)

三多一少癥狀加重（多飲、多尿、多食、體重減輕）2.糖尿病癥狀加重

酸中毒所致，pH<7.2時(shí)呼吸深快；pH<7.0時(shí)呼吸中樞受抑制，可有爛蘋果味----酮臭；4.呼吸改變：1.誘發(fā)疾病的表現(xiàn)如感染、心肌梗死、腦卒中等3.胃腸道癥狀

食欲下降、惡心嘔吐、腹痛（脫水及低血鉀所致胃腸擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻）臨床癥狀個(gè)體差異大，早期有頭痛、頭暈、萎靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷

（乙酰乙酸過多、腦缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭所致）6.神志改變

中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時(shí)大量排出細(xì)胞外液中的Na，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量達(dá)體重的5%時(shí)，患者可有脫水征（皮膚干燥，缺少彈性，眼球、兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅）。如脫水量超過體重的15%時(shí)，則可有循環(huán)衰竭(癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等)，嚴(yán)重者可危及生命。5.脫水和(或)休克多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿，煩渴多飲和乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，常伴有頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，嗜睡甚至昏迷。了解其發(fā)展過程、順序，有助于早期診斷和預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血糖：多在300-600mg/dl(16.7-33.3mmol/L),如果>500mg/dl(27.8mmol/L)多有腎功不全；（2）尿糖及尿酮：

尿糖多++～+++，尿酮由尿酮試紙或酮體粉測定，酮體粉的有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反應(yīng)，玫瑰紫色為陽性。

Ketosisteststrips注意：①酮癥消退時(shí)，β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高；②缺氧時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β羥丁酸，酮體可假性降低。（3）血電解質(zhì)及尿素氮（BUN）：

總體血K+、Na+、Cl-均減少。但血K可正常或偏高，是K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的結(jié)果，≤4.5mmol/L應(yīng)認(rèn)為是明顯失鉀的依據(jù)。BUN多升高(腎前性)，持續(xù)不降者預(yù)后不佳。（4）血酸堿度：

血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）及pH值下降，陰離子間隙明顯升高（正常值：12-16mmol/dl）實(shí)驗(yàn)室檢查：

CO2CP(mmol/L)pH輕度酸中毒<20<7.35中度酸中毒<15<7.20重度酸中毒<10<7.05陰離子間隙（AG）：指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）濃度間的差值，即AG=UA—UC。AG的正常范圍是12-16mmol／L

以AG>16mmol/L作為判斷是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。陰離子間隙（aniongap，AG）可根據(jù)血漿中常規(guī)可測定的陽離子與陰離子的差算出，即AG=[Na＋]－｛[Cl-]＋[HCO3－]｝UCNaUACLHCO3UC:AllserumcationsotherthanNa;UA:AllserumanionsotherthanCLandHCO3（5）其他：①血常規(guī)：粒細(xì)胞及中性增高；②尿常規(guī)：可有泌尿系感染的表現(xiàn)；③血脂：可升高；④胸片：尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病；⑤心電圖：尋找誘因，了解血鉀水平。實(shí)驗(yàn)室檢查：

治療：根據(jù)DKA的病理生理機(jī)制，糾酮治療應(yīng)該：補(bǔ)充胰島素補(bǔ)充丟失的液量補(bǔ)充損失的電解質(zhì)糾正酸中毒5.去除誘因DKA的并發(fā)癥----很多是醫(yī)源性1.腦水腫2.低血鉀3.低血糖8.腦血管并發(fā)癥9.急性腎衰竭10.嚴(yán)重感染

和敗血癥7.心血管并發(fā)癥6.感染4.高氯血癥5.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)11.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)13.乳酸酸中毒12.糖尿病高滲性昏迷

14.其它DKA治療過程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，但大多是DKA治療的第一個(gè)24h內(nèi)，腦電圖和CT顯示的亞臨床性腦水腫。多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞和腦間質(zhì)所致;此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生。其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷，并常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予以降顱壓治療。1.腦水腫生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正都可降低血鉀，造成醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。只要在進(jìn)行糾酮治療和有小便的情況下，就應(yīng)監(jiān)測血鉀和補(bǔ)鉀。一般每輸注液體1L，測血鉀1次，若胰島素的用量>0.1U/(kg·h)，血鉀監(jiān)測的間隔時(shí)間應(yīng)更短。目前的小劑量胰島素治療、合理的輸液速度、慎重補(bǔ)堿可降低鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了低鉀的發(fā)生。2.低血鉀3.低血糖血糖恢復(fù)正常通?？煊谕Y酸中毒的糾正，此時(shí)，若給過多的胰島素，將發(fā)生低血糖。要求血糖每小時(shí)下降3.33～5.56mmol/L。一旦血糖達(dá)到13.9mmol/L，

胰島素輸入速度減半，并開始補(bǔ)充5%葡萄糖，以免低血糖。常出現(xiàn)在DKA治療的恢復(fù)過程中，原因：

①DKA時(shí)，Cl-的丟失小于Na+，而補(bǔ)充的是0.9%NS;

②糾酮時(shí)，Na+

和HCO3-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而Cl-過多留在細(xì)胞外;③DKA恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生NaHCO3，導(dǎo)致高氯酸中毒。非常少見，但是DKA治療中潛在的致命性并發(fā)癥。DKA時(shí)，體內(nèi)明顯的脫水和NaCl缺乏，機(jī)體膠體滲透壓增高，隨著糾酮治療，膠體滲透壓進(jìn)行性下降，同時(shí)左房壓升高，PaO2降低和A-aO2梯度增高。一小部分病人在治療過程中出現(xiàn)肺水腫，甚至進(jìn)展至ARDS。DKA治療時(shí)，肺部啰音的出現(xiàn)和A-aO2梯度增寬提示ARDS的危險(xiǎn)性，對這些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治龊虯-aO2梯度，有助于預(yù)防ARDS的發(fā)生。4.高氯血癥5.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是DKA常見的并發(fā)癥之一。常因機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染?；蛞蚩垢腥臼褂脧V譜抗生素后，造成真菌條件導(dǎo)致致病菌生長，而發(fā)生真菌感染。補(bǔ)液過多過快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭;失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏;降糖過快或血糖太低、血液濃縮、凝血因子加強(qiáng)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。6.感染7.心血管并發(fā)癥8.腦血管并發(fā)癥大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而引起常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等引起9.急性腎衰竭10.嚴(yán)重感染

和敗血癥11.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)DKA的主要死亡原因之一嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)加重，可形成嚴(yán)重高滲，引發(fā)此癥嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒持續(xù)存在，葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化功能，大量酵解引發(fā)此癥如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。13.乳酸酸中毒12.糖尿病高滲性昏迷

14.其它治療原則：

盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因；防治并發(fā)癥；降低病死率。（1）補(bǔ)液：補(bǔ)液對重者十分重要，應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容恢復(fù)血容量，糾正失水。開始的2h內(nèi)---1000~2000ml；第2-6h內(nèi)---1000~2000ml；第一個(gè)24h---4000~5000ml（重者6000~8000ml）；成人一般失水3-6升，原則上前4h應(yīng)該補(bǔ)足失水量的1/3～1/2（約1-3升），以糾正細(xì)胞外脫水及高滲；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。用液：開始多用生理鹽水。葡萄糖為消酮所必需。開始血糖不高或治療后血糖降至250mg/dl（13.9mmol/L）以下后，應(yīng)使用5%的葡萄糖或糖鹽水。治療原則：

（2）小劑量胰島素療法：

主要目的是消酮，靜脈滴注胰島素0.1U/kg/h,可對酮體產(chǎn)生最大抑制，而又不至于引起低血糖和低血鉀。成人通常用4-6U/h,一般不超過8U/h，使血糖以75-100mg/h（4.17-5.56mmol/L）的速度下降。注意：①可皮下給藥，但較重者效果不佳，常需靜脈給藥；②可用沖擊量20U左右，尤其皮下給藥時(shí)；③血糖低于250mg/dl（13.9mmol/L）時(shí)，可按胰島素：葡萄糖=1：4-6給藥；④靜脈給藥者停止輸液后應(yīng)及時(shí)皮下給藥。治療原則：

中和劑量的概念中和劑量：胰島素按1：3~4中和葡萄糖5%GSDD或5%GNS500ml含葡萄糖25g胰島素的中和劑量：6~8u（3）糾正電解質(zhì)紊亂：

主要是補(bǔ)鉀（總體鉀丟失、胰島素和血pH值升高促使鉀進(jìn)入細(xì)胞、血容量補(bǔ)充利尿排鉀等）。常用10%的氯化鉀，每瓶液1.5g；有人主張補(bǔ)磷。方法：①血鉀低或正常者----見尿補(bǔ)鉀；②血鉀高或無尿者第2、3瓶液補(bǔ)；③24h補(bǔ)氯化鉀3～6g;

④可輔以口服10%枸櫞酸鉀。治療原則：

（4）糾正酸中毒：補(bǔ)堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、組織缺氧、低血鉀。pH≤7.1方需補(bǔ)堿，常用5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg)。

注意：①不宜使用乳酸鈉；②不應(yīng)與胰島素使用同一通道；③不宜過于積極。治療原則：

（5）其他：①去除誘因：如感染；②列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每日至少小結(jié)兩次，以指導(dǎo)治療；③輔助治療：吸氧、下胃管、導(dǎo)尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。治療原則：

幾乎同步進(jìn)行糾正誘因最重要！---1.大拇指；

補(bǔ)液很重要---2.食指補(bǔ)充胰島素是糾正病理基礎(chǔ)---3.中指補(bǔ)鉀是輔助---4.無名指糾酸別積極---5.小拇指項(xiàng)目要求避免并發(fā)癥實(shí)際應(yīng)用---2h入1組1.補(bǔ)液快速，前4h補(bǔ)1-3L腦水腫、心衰充分考慮胰島素敏感性先鹽后糖，13.9mmol/LARDS0.9%NS500ml2.補(bǔ)充胰島素小劑量靜脈滴注，0.1U/kg/h,成人常用4-6U/h,一般<8U/h低血鉀+15%KCL0-10ml+優(yōu)泌林R

0.2×KG使血糖以75-100mg/h（4.17-5.56mmol/L）的速度下降低血糖（BG>13.9mmol/L）血糖低于13.9mmol/L時(shí)，按胰島素：葡萄糖=1：4-6給藥

5%GNS500ml停止輸液后及時(shí)皮下給藥+15%KCL5-10ml3.糾正電解質(zhì)紊亂----補(bǔ)鉀血鉀低或正常，見尿補(bǔ)鉀低血鉀+優(yōu)泌林R

0.2×KG（BG:13.9-9.0mmol/L）血鉀高或無尿，第2、3瓶液補(bǔ)

24h補(bǔ)氯化鉀3～6g

5%GNS500ml4.糾正酸中毒不過于積極，重度者方需補(bǔ)堿腦水腫+15%KCL5-10ml

用5%碳酸氫鈉，不用乳酸鈉乳酸酸中毒+優(yōu)泌林R

6-8u不與胰島素使用同一通道（BG<9.0mmol/L）5.糾正誘因

感染、應(yīng)激、其他嚴(yán)重疾病

BG更低時(shí)R再減糾酮后的后續(xù)治療酮癥可能會反復(fù)，特別是在誘因未完全糾正時(shí)，----連續(xù)3天晨尿查酮體，

----除糾酮的補(bǔ)液外連續(xù)3-5天常規(guī)補(bǔ)充

5%GNS500-1000ml

+中和量胰島素酮癥糾正后，將先前的口服降糖藥改為皮下注射胰島素去除可能會影響血糖的因素

----嚴(yán)格飲食控制，停用影響血糖的藥物；

----避免應(yīng)激，預(yù)防感染等影響血糖的精神科用藥美國糖尿病協(xié)會、美國精神病協(xié)會、肥胖研究機(jī)構(gòu)和臨床內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)會提出：抗精神病藥物引起血糖升高的相對危險(xiǎn)度：傳統(tǒng)低效價(jià)藥物>傳統(tǒng)高效價(jià)藥物；（但舒必利雖然屬于前者，卻僅有較輕的升高血糖作用）非典型抗精神病藥物>典型抗精神病藥物氯氮平和奧氮平最為嚴(yán)重；齊拉西酮和阿立哌唑最輕，奎硫平和利培酮介于二者之間病例一

王某，12歲時(shí)確診1型糖尿病，開始胰島素治療。平日血糖控制尚可。3天前，情緒變化，自行停用胰島素，進(jìn)食如常。并于淋雨后發(fā)熱咳嗽，送至醫(yī)院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)精神異常，煩躁不安。

患者身高：170cm,體重59kg此病例的特點(diǎn)？

T1DM，消瘦，病情重，已經(jīng)昏迷，多誘因1.快速血糖：28.1mmol/L2.尿常規(guī)：

尿糖4+，KET4+3.立即開始糾酮治療，同時(shí)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、心電圖血?dú)馐荆篜H：7.08，AG18.2mmol/L,僅有這些檢查回報(bào)時(shí)如何開始糾酮病例----檢查

液體中是否補(bǔ)充鉀，患者是否有尿原因：血糖值已知-----用生理鹽水；胰島素用量固定;是否補(bǔ)鉀？具體方案？尿量不詳根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS500ml+RI12u(→8u)+15%KCL0ml;待下尿管后明確尿量;

同時(shí)開放另一通道靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉，續(xù)抗生素糾正感染，

醫(yī)囑：2h輸入，液剩1/3時(shí)，查快速血糖、尿常規(guī)（第一組液）如結(jié)果回報(bào)：血糖21.2mmol/L,尿KET3+，血K未歸，無尿根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS500ml+RI12u(→8u)

+15%KCL0ml;醫(yī)囑：2h輸入，液剩1/3時(shí)，查快速血糖、尿常規(guī)這時(shí)你最關(guān)心什么？如結(jié)果回報(bào)：血糖14.2mmol/L,尿KET3+，血K未歸，少量尿量，治療?根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：0.9%NS500ml+RI12u(→4u)+15%KCL5-7ml;醫(yī)囑：2h輸入，液剩1/3時(shí)，查快速血糖、尿常規(guī)病例二

張某，38歲時(shí)因父母離異、升學(xué)未成等生活打擊出現(xiàn)精神異常，被診為精神分裂癥。母親患有糖尿病。46歲時(shí)確診2型糖尿病，開始口服降糖藥物治療。平日血糖控制可。3天前，家人發(fā)現(xiàn)其精神異常，送來精神病?？漆t(yī)院。入院后自行進(jìn)食大量甜食，進(jìn)食量較入院前增加，尿量也增多。

患者身高：170cm,體重90kg對于這一病例：診斷？

進(jìn)一步檢查？1.快速血糖：18.2mmol/L2.尿常規(guī)：

尿糖3+，KET2+3.立即開始糾酮治療，同時(shí)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、心電圖血?dú)馐荆?/p>