高血壓藥物治療

高血壓的臨床用藥目錄123減壓藥的聯(lián)合用藥特殊人群高血壓的處理高血壓藥物治療目錄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）利尿劑

β受體阻滯劑

鈣拮抗劑（CCB）高血壓藥物治療血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）利尿劑(一)

保鉀利尿劑：安體舒通

噻嗪類：雙氫克尿噻、吲達(dá)帕胺

襻利尿劑：速尿

優(yōu)點(diǎn)：

①JNC-7特別強(qiáng)調(diào)利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價(jià)格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

②

利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。

利尿劑(二)缺點(diǎn)：①長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。②小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。利尿劑(三)

JNC-7中把吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時(shí)有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。吲噠帕胺：國產(chǎn)：萬伯安(2.5mg/片）

進(jìn)口：鈉催離(1.5mg/片，2.5mg/片）β受體阻滯劑（一）

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預(yù)防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。分類：1.選擇性β1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等，2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如心得安等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如柳胺芐心定、卡維地洛等。

β受體阻滯劑（二）

優(yōu)點(diǎn)：

①降壓作用明確

②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰

③對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用

④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用缺點(diǎn)：

①禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者

②可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長期用注意糖脂水平

③選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑對血甘油三酯、血糖等有不良作用。鈣拮抗劑(一)分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：苯噻氮唑類：地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：異搏定，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）鈣拮抗劑(二)優(yōu)點(diǎn)：

①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；

②我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件

③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。缺點(diǎn)：

①慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。

②少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)優(yōu)點(diǎn):

①有較好的降壓作用，保護(hù)靶器官證據(jù)多。

②能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。

③能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。

④ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。

⑤適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。缺點(diǎn)：

①對雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用

②可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方案（一）以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：

1.利尿劑+ACEI/ARB：利尿劑激活RAS系統(tǒng)，ACEI/ARB可阻斷RAS的激活。此外，ACEI可防止由于利尿劑所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等不良反應(yīng)。

2.利尿劑+β阻滯劑和/或α阻滯劑合用：利尿劑增快心率作用可被β阻滯劑抵消；而β阻滯劑和（或）α阻滯劑促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消。在擴(kuò)、縮血管作用上，噻嗪類利尿劑可使β阻滯劑的縮血管作用抵消，而使α阻滯劑的擴(kuò)血管作用更強(qiáng)。

（二）以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：(1)CCB加ACEI/ARB：在擴(kuò)血管方面，CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用。由于ACEI有擴(kuò)靜脈作用，尚可抵消雙氫吡啶類CCB常見的踝部水腫副作用。此外，在血管壁局部保護(hù)及心、腎保護(hù)作用方面，已證實(shí)兩種藥物在抗增殖、減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作。(2)CCB加α阻滯劑：兩者對外周血管擴(kuò)張有疊加作用。其中異搏定與特拉唑嗪合用時(shí)，由于前者抑制α阻滯劑肝氧化作用使經(jīng)肝代謝增加，血藥濃度上升，從而加強(qiáng)了降壓作用，但應(yīng)注意可能使α阻滯劑常見的首劑低血壓反應(yīng)更明顯。

（二）以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：(3)二氫吡啶與非二氫吡啶類CCB合用：由于兩類藥分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應(yīng)的藥物受體結(jié)合，使通道失活，關(guān)閉態(tài)延長，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如：聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)二氫吡啶類CCB與β阻滯劑合用：β阻滯劑的縮血管作用、降低心輸出量CO及心率的作用被雙氫吡啶類CCB擴(kuò)血管及輕度增加CO作用所抵消，降壓作用加強(qiáng)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)優(yōu)點(diǎn)：

①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。

②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）。

③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用缺點(diǎn)：

①禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠。

②注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫。3.可能不適當(dāng)?shù)慕祲航M合：(1)雙氫吡啶類CCB和利尿劑：與一般降壓藥不同，雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態(tài)時(shí)降壓作用更強(qiáng)。當(dāng)與利尿劑同服時(shí)，尤其在先用CCB的基礎(chǔ)上加服利尿劑降壓效果無協(xié)同。但是對老年病人，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對同服雙氫吡啶類CCB和利尿劑的反應(yīng)不同于中青年病人，常有協(xié)同降壓作用。非雙氫吡啶類降壓藥如：異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。(2)β阻滯劑和硫氮唑酮：由于兩者對心臟收縮及傳導(dǎo)有疊加抑制作用，僅適用于無心衰及無房室傳導(dǎo)阻滯的高血壓病病人，當(dāng)合并心動(dòng)過速，但又不宜大量服用β阻滯劑時(shí)，可考慮合用。(3)β阻滯劑和ACEI：可能由于β阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷RAS作用，因此，兩者無明顯協(xié)同降壓作用。有人認(rèn)為，高腎素型高血壓病可選擇兩藥合用。對合并冠心病、心絞痛、室上性心律失常、急性心肌梗死、心功能不全的高血壓病患者仍然可選用。特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓包括：

老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。老年人高血壓老年(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益；目標(biāo)收縮壓<150mmHg。降壓藥務(wù)必從小劑量開始,根據(jù)耐受性逐步降壓；注意原有的或治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。對于部分舒張壓低的老年收縮期患者：

1）DBP<70mmHg,如SBP<150mmHg,則觀察；

2）如SBP≥150mmHg,則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑;DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和βB;癥狀多的可將ACEI或ARB、βB和醛固酮拮抗劑,或與袢利尿劑合用。βB從小劑量開始,逐漸緩慢加至目標(biāo)量。左心衰竭者的血壓目標(biāo)<120/80mmHg。冠心病合并高血壓1）高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB和ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合其他藥物。3）心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。糖尿病合并高血壓常需要嚴(yán)格控制血壓,一般ACEI、ARB為首選。要求將血壓目標(biāo)降至130/80mmHg以下,因此常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或βB。降糖和降壓都要重視。慢性腎臟疾病合并高血壓血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下；尿白蛋白>1g/d時(shí)血壓控制在125/75mmHg以下；首選ACEI、ARB,重度患者合用袢利尿劑。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。用ACEI/ARB后注意監(jiān)測腎功能

1）如血肌酐較基礎(chǔ)升高<30%,則可謹(jǐn)慎使用或減量;

2）如升高>30%,可考慮停藥。腦血管病后急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的,可考慮適度降壓治療,但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察病人反應(yīng)。有TIA或腦卒中史(非急性期)者,進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者,應(yīng)注意有無頸動(dòng)脈狹窄問題。如雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,則謹(jǐn)慎或緩慢降壓。妊娠高血壓

1)診斷依據(jù):妊娠高血壓是指妊娠后20周,孕婦發(fā)生高血壓(血壓≥140/90mmHg);或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg;至少測量兩次血壓,應(yīng)間隔6h。妊娠高血壓同時(shí)伴蛋白尿和(或)水腫稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐稱為子癇。2)處理原則:及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;必要時(shí)用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等;分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。難治性高血壓定義：使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療，且所用的3種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制達(dá)到140/90mmHg以下者，對于糖尿病和腎臟疾病未能降至130/80mmHg者，為難治性高血壓。原因：假性抵抗（診所高血壓；假性高血壓）治療依從性差治療方案不佳或劑量、療程不足外源性物質(zhì)的干擾個(gè)體因素影響（?肥胖/高脂血癥?酒精濫用?睡眠呼吸暫停等）未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓遺傳學(xué)/遺傳藥理學(xué)因素防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓