幽門螺肝菌感染及其診治進展

幽門螺肝菌感染及其診治進展第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日１３０萬美元

第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日？！第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）發(fā)現(xiàn)歷程第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日羅賓·沃倫

第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日巴里·馬歇爾Barry.Marshall

第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日命名1983：未鑒定的彎曲狀桿菌(unidentifiedcurvedbacilli)1984：幽門彎曲菌(pyloriccampylobacter,campylobacterpyloridis,Cp)1984：彎曲菌樣微生物(campylobacter-likeorganism,CLO)1987：幽門彎曲菌(campylobacterpylori)1989：幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日生物學性狀形態(tài)：G-,S形、弧形或彎曲狀，單極帶鞘多鞭毛，末端鈍圓。長2.5~4.0um,寬0.5~1.0um。生長條件：5%~8%O2，8%~10%CO2，95%以上的相對濕度，pH6.6~8.4(最適7.0~7.2)。生化反應(yīng)：尿素酶(+)，氧化酶(+)，觸酶(+)，H2S產(chǎn)生(-)，G+Cmol%：37%…第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日寄生部位Hp僅與胃粘膜的分泌上皮細胞粘附，特定性地定居于胃粘膜上皮細胞表面—胃內(nèi)或胃上皮化生區(qū)定居。第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp定植和生存的因素動力

保護性酶螺旋形過氧化物岐化酶鞭毛觸酶對酸的抵抗

粘附作用尿素酶多種粘輔因子熱休克蛋白上皮細胞受體P型ATP酶抑制胃酸分泌的蛋白第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致病機理損害胃粘膜屏障細胞毒素（VacA，CagA）：尿素酶：脂多糖：脂酶：磷脂酶A：溶血素：第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致病機理炎癥反應(yīng)對粘膜的侵襲：炎癥細胞的激活：中性粒細胞：單核和巨噬細胞：嗜堿性細胞：嗜酸性細胞：第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致病機理炎癥介質(zhì)白三烯：前列腺素：血栓素：血小板活化因子：炎癥與癌變第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致病機理免疫反應(yīng)細胞免疫反應(yīng)：體液免疫反應(yīng)：自身免疫反應(yīng)：胃泌素分泌增加胃酸：胃蛋白酶：第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染及其相關(guān)疾病Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子

Hp可增加胃癌發(fā)生的危險性

Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進一步發(fā)展

Hp是胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素

Hp與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是PU發(fā)生的兩個重要獨立危險因素

Hp與胃食管反流性疾?。℅ERD）的關(guān)系？

Hp與功能性消化不良（FD）的關(guān)系？第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃炎急性Hp相關(guān)性胃炎（急性活動性胃炎）組織學：粘膜上皮細胞退行性變（粘液耗損、細胞脫落、合胞體的不典型增生），胃小凹多形核粒細胞浸潤及“腺窩膿腫”形成。表現(xiàn)：上腹部痙攣性疼痛，惡心，嘔吐及腹脹，胃酸減少甚或無酸。慢性活動性胃炎第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃炎慢性Hp相關(guān)性胃炎：慢性胃炎病人Hp感染率95%，幽門螺桿菌感染是慢性胃炎最常見的原因。淺表性胃炎(superficialgastritis)彌漫性胃竇胃炎(diffuseantralgastritis,DAG)多灶性萎縮性胃炎(multifocalatrophicgastritis,MAG)第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與十二指腸潰瘍DU患者有高的Hp檢出率：80%~100%。Hp感染人群發(fā)生DU的危險性是非感染者的9倍以上。Borody：與Hp無關(guān)的DU僅為0.3%。根除Hp可促進DU愈合及減少潰瘍的復(fù)發(fā)：Hp的某些菌株與DU：空泡毒素(vacuolatingcytotoxin,VacA)細胞毒素相關(guān)基因A(cytotoxinassociatedgeneA,cagA)Hp引起中性白細胞的快速激活與DU：幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍關(guān)系密切第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致DU的機制胃上皮化生學說：胃泌素-胃酸學說：介質(zhì)沖洗學說：免疫損傷學說：六因素假說：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高胃泌素血癥和碳酸氫鹽分泌第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃潰瘍GU患者的Hp檢出率：55%~93%GU與慢性胃炎Hp與GU愈合和復(fù)發(fā)的關(guān)系第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp致GU的機制漏屋頂學說：Hp感染造成的粘膜損傷在胃酸和胃蛋白酶的共同作用下導(dǎo)致胃潰瘍的形成。第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃癌流行病學Hp感染率與胃癌的死亡率呈明顯的正相關(guān)。共同的流行病學特點：隨年齡的增長而增加。胃癌高發(fā)區(qū)，Hp感染較早出現(xiàn)。第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃癌Hp與胃癌前病變及胃癌的關(guān)系胃癌發(fā)生的自然病史：正?！鷾\表胃炎→萎縮胃炎→腸上皮化生→非典型增生→胃癌Hp作用于其中的某一階段：Hp高流行地區(qū)，Hp感染者較未感染者腸化生率為高（43%vs.25%);Ⅲ型腸化生率在Hp高流行區(qū)較低流行區(qū)明顯胃高（28%vs.17%)Hp可導(dǎo)致并加速腸化生及異型增生的發(fā)生；Hp根除后，部分腸化生和異型增生可以逆轉(zhuǎn)。Hp感染引起胃癌相關(guān)基因的變異：原癌基因的激活及抑癌基因的突變失活。第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染與胃癌Hp導(dǎo)致胃癌的三種假說（Parsonnet)：細胞代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃粘膜；類似病毒的致病機制，Hp的DNA整合到宿主胃粘膜細胞中，引起轉(zhuǎn)化；Hp引起炎癥反應(yīng)，而炎癥有基因毒作用。目前的研究多支持第三種學說，與Hp引起的炎癥有關(guān)。第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp與MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤患者Hp感染率高于對照組；Hp感染率高的地區(qū)，胃淋巴瘤的發(fā)病率也高；Hp感染患者，胃粘膜可出現(xiàn)淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡，根除Hp后可消退；胃低度惡性的MALT淋巴瘤根除Hp后，淋巴瘤可以消退，高度惡性的MALT淋巴瘤根除Hp也有效。第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷方法現(xiàn)癥感染的診斷方法曾經(jīng)感染的診斷方法細菌培養(yǎng)組織學檢查尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗糞便抗原檢測血清Hp抗體第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日細菌培養(yǎng)胃鏡取材:幽門前5cm范圍內(nèi)活檢組織1~2塊標本轉(zhuǎn)送:保存管置于-20℃保存,盡快分離培養(yǎng)第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日細菌培養(yǎng)流程復(fù)蘇菌株傳代增菌保存菌種劃單克隆實驗用制備培養(yǎng)基第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌的鑒定菌落透明針尖樣，直徑1~2mm形態(tài)Gram陰性，海鷗狀，S狀生化反應(yīng)尿素酶（+）觸酶（+）氧化酶（+）第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日組織學檢查Warthin-Starry銀染色—細胞核和Hp著棕黑色胞漿和黏液著淺黃色改良Giemsa染色—組織和Hp呈紫紅色第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日尿素呼氣試驗13C-UBT14C-UBT第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日快速尿素酶試驗第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日糞便抗原檢測第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日血清Hp抗體檢測單獨血清學檢查用于大樣本的流行病學調(diào)查第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷血清學方法：酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)：

毒素中和實驗：

SDS電泳：免疫印記：免疫酶染色：第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷分子生物學技術(shù)：聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)：原位雜交技術(shù)：細胞調(diào)亡技術(shù)：第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比方法敏感性(%)特異性(%)備注組織學93~9995~99不同染色方法結(jié)果不同需要觀察經(jīng)驗細菌培養(yǎng)70~92100需要熟練技術(shù)13C、14C呼氣90~100100膠囊劑優(yōu)于水劑血清學88~9986~99與抗原的質(zhì)量和種類有關(guān)快速尿素酶89~9893~98觀察24小時PCR96~100100與引物選擇有關(guān)

第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp各種診斷方法的優(yōu)缺點

方法侵襲性快速價廉技術(shù)難度其他組織學++++++++++可以觀察病變細菌培養(yǎng)+++++++++做藥敏及獲得細菌血清學+++++++不能用于臨床RUT+++++++++不能單獨用于正規(guī)研究14C呼氣+++++適于治療后復(fù)查13C呼氣–––++需昂貴質(zhì)譜儀組織PCR+++++++++可檢測致病基因胃液PCR++++++++可檢測致病基因

第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷標準臨床診斷科研診斷任何一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可確診細菌培養(yǎng)陽性或其他任何兩項陽性第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷標準

臨床診斷標準：下列兩項中任何1項陽性者，則Hp陽性。⑴Hp形態(tài)學（涂片或組織學染色）檢查陽性；⑵尿素酶依賴性試驗（RUT、13C或14C-UBT）陽性。

第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染的診斷標準

科研診斷標準：⑴細菌培養(yǎng)陽性；⑵Hp形態(tài)學（涂片、組織學染色或免疫組化染色）檢查陽性；⑶尿素酶依賴性試驗（RUT、13C或14C-UBT）陽性；⑷血清學試驗（ELISA或免疫印記試驗等）陽性；⑸特異的PCR陽性。⑴或⑵~⑸中任2項陽性者診斷為Hp陽性

第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染治療適應(yīng)證Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍V早期胃癌術(shù)后V胃MALT淋巴瘤V明顯異常的慢性胃炎V計劃使用NSAIDsV部分FDVGERDV胃癌家族史V個人強烈要求治療者V胃腸道外疾病V第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp感染治療適應(yīng)證第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日Hp根除推薦的治療方案一線方案補救方案二線方案第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

（一線方案）鉍劑（標準劑量）+呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5gbid7天甲硝唑0.4g+四環(huán)素0.75g或1.00gbid14天甲硝唑0.4g+阿莫西林0.5gbid14天第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

（一線方案）質(zhì)子泵抑制劑（標準劑量）+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5gbid7天甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5gbid7天阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4gbid7天第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

（一線方案）雷尼替丁枸櫞酸鉍(ranitidinebismuthcitrate,RBC)（標準劑量）+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5gbid7天甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5gbid7天阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4gbid7天第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療二線方案指能夠避免或克服Hp對硝基咪唑類和/或大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性的治療方案，即替代目前一線治療藥物作為基本治療的替代方案幽門螺桿菌根除治療補救方案用于一線治療藥物失敗后的治療方案第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

四聯(lián)療法指傳統(tǒng)的鉍三聯(lián)與PPI或H2受體拮抗劑組合如果三聯(lián)療法失敗，則可以考慮四聯(lián)療法四聯(lián)療法的Hp根除率可達95%-100%第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

氟喹諾酮療法左氧氟沙星100mgbid與雷貝拉唑、阿莫西林或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用，療程7天，根除率90%莫氟沙星400mgqd聯(lián)合蘭索拉唑30mgqd或克拉霉素0.5gbid，療程7天，根除率90%第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

利福布丁療法利福布丁是利福霉素衍生物，已被廣泛應(yīng)用于人免疫缺陷病毒感染患者的鳥分支桿菌感染在三聯(lián)補救療法用于一線方案失敗者利福布丁300mg+泮托拉唑+阿莫西林療程7天，根除率87%安全高效易對分支桿菌產(chǎn)生耐藥性價格昂貴第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療

根除標準：抗Hp治療結(jié)束至少4周后復(fù)查。⑴Hp形態(tài)學陰性；⑵尿素酶依賴性試驗（RUT、13C或14C-UBT）陰性。用于臨床目的，選作1項即可；用于科研目的，需兩項均陰性。

第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療失敗原因患者依從性差不適當?shù)寞煶袒蛩幬飫┝课鼰熀图毎豍450同工酶CYP2C19的PPI強代謝型患者細菌耐藥性的產(chǎn)生第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療失敗對策（一）盡可能地提高患者的依從性耐心解釋治療的重要性說明用藥的療程服藥的時間、方法可能出現(xiàn)的副反應(yīng)第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌根除治療失敗對策（二）避免再次應(yīng)用耐藥性高的抗生素避免-硝基咪唑推薦-呋喃唑酮胃內(nèi)