結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治進(jìn)展

關(guān)于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治進(jìn)展第一頁，共二十頁，2022年，8月28日當(dāng)前，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療觀念陳舊.治療方案混亂.針對(duì)這一現(xiàn)狀，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目資助，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸學(xué)組和結(jié)直腸學(xué)組，中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)起制定了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜治療指南（草案）》第二頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀1手術(shù)是治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一手段與其他腫瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移已屬于晚期不同，肝轉(zhuǎn)移可能在結(jié)直腸癌初診時(shí)就發(fā)生，或僅現(xiàn)于肝臟，對(duì)可以手術(shù)切除的患者，手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶成了首選的治療方案，可以明顯提高5年生存率。《指南》中指出，手術(shù)治療目前仍是能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。第三頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀2切除標(biāo)準(zhǔn)有了顯著變化

以前認(rèn)為的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是：轉(zhuǎn)移灶少于3個(gè)，而且保證切緣要有1cm以上;不伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移?！吨改稀分赋觯骸笆欠襁m合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變......新近發(fā)表的文獻(xiàn)已經(jīng)對(duì)以往一些相對(duì)或絕對(duì)的手術(shù)禁忌證提出了挑戰(zhàn)，如：切緣不足1cm，肝門淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移等?？墒中g(shù)切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺.腹腔等）已不再認(rèn)為是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥”。第四頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶可切除患者，是否應(yīng)該接受新輔助化療后再接受手術(shù)，《指南》的回答是：新輔助化療結(jié)合術(shù)后化療，可以改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后。對(duì)于初診時(shí)肝轉(zhuǎn)移灶不可切除者，《指南》指出規(guī)范的新輔助治療可使10%---30%患者化療后重新茯的根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，且其5年生存率與肝轉(zhuǎn)移灶一期手術(shù)切除者相似。第五頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

最新的一項(xiàng)歐洲多中心臨床試驗(yàn)（EPOC）研究，共納入了364名結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，隨訪3年的結(jié)果顯示，手術(shù)前后給于以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX4方案化療，可顯著提高肝轉(zhuǎn)移灶切除后的無疾病進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)9.2%，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%。第六頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

術(shù)前化療是否會(huì)影響手術(shù)，EPOC研究也給出了較為肯定的結(jié)果—術(shù)前化療最常見的不良反應(yīng)有：腹瀉（3級(jí)：8.2%），末稍神經(jīng)炎（3級(jí)：2.3%），中心粒細(xì)胞減少癥（3-4級(jí)：18.1%）；術(shù)后化療最常見的不良反應(yīng)有：末稍神經(jīng)炎（3級(jí)：9.6%）中心粒細(xì)胞減少癥（3-4級(jí)：34.8%）。圍手術(shù)期化療組手術(shù)合并癥發(fā)生率為25.2%，單純手術(shù)組為15.9%，但不論是哪個(gè)組，手術(shù)死亡率極低（小于1%）。第七頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效

新輔助化療：AFOLFOX4方案奧沙利鉑85mg/m2,靜滴2小時(shí)，第1天。

LV200mg/m2，靜滴2小時(shí)，第1.2天。

5-FU400mg，靜推，然后600mg/m2持續(xù)靜滴22小時(shí)，第1.2天第八頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效FOLFOX6方案：奧沙利鉑85mg/m2靜滴2小時(shí)，第1天

LV400mg/m2靜滴2小時(shí)，第1天

5-FU400mg/m2靜推，第1天，然后1200mg/m2/d*2天持續(xù)靜注（總量2400mg/m2輸注46—48小時(shí)）每2周重復(fù)第九頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效CapeOX方案：奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850—1000mg/m2，bid，持續(xù)14天，每3周重復(fù)。第十頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效肝動(dòng)脈灌注化療奧沙利鉑75mg/m2

FUDR650mg/m2

絲裂霉素8mg/m2

采用股動(dòng)脈穿刺法（Seldinger法），經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇至腫瘤主要滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療1/2劑量，再超選擇至肝動(dòng)脈注入1/2劑量。第十一頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效分子靶向治療西妥昔單抗采用或聯(lián)合應(yīng)用奧沙利鉑或伊立替康治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效已得到驗(yàn)證，其中西妥昔單抗和奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合應(yīng)用比奧沙利鉑或伊立替康單用有更高的局部緩解率。第十二頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀3術(shù)前新輔助化療可以顯著提高療效《指南》建議采用3-4療程的新輔助治療后手術(shù)為最佳，既提高了手術(shù)切除率和減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)也避免了化療所引起的化學(xué)性肝損傷。第十三頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀四：同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的

對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶可切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，選擇Ⅰ期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶還是分期手術(shù)，存在爭議。美國的治療指南提出：若可以完整切除肝轉(zhuǎn)移灶且切緣>1cm，切口適應(yīng)肝切除，肝切除量<50%，則建議行Ⅰ期手術(shù)。也有研究顯示Ⅰ期切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶，手術(shù)死亡率可能高于分階段手術(shù)。第十四頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀四：同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是安全的因此，本《指南》建議：肝轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期同步切除患者的年齡應(yīng)小于70歲，且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)生謹(jǐn)慎選擇，能在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一手術(shù)切口或適當(dāng)延長后的切口內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，也是選擇Ⅰ期同步切除的依據(jù)之一，但在兩切口內(nèi)（如直腸和乙狀結(jié)腸癌）Ⅰ期同步切除并非不允許，只是應(yīng)更為慎重。第十五頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者，應(yīng)首先接受切除原發(fā)灶

對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者，是先應(yīng)該接受原發(fā)灶切除，還是接受全身化療，《指南》給予了肯定的答案：選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶，繼而全身化療。第十六頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀五：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者，應(yīng)首先接受切除原發(fā)灶2008年ArchSurg報(bào)道了一項(xiàng)回顧性研究，共65名無法手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，42名先接受原發(fā)灶的切除再開始化療，23名直接接受靜脈化療，兩組的3年生存率分別為35%和13%，中位生存期分別為26和17個(gè)月，p<0.05。第十七頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀六：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢(shì)

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療（MDT）是目前國際上推薦的治療模式，它類似于一個(gè)專家會(huì)診機(jī)構(gòu)，設(shè)有主席和秘書，聯(lián)合外科、介入、腫瘤內(nèi)科、放療、影像、護(hù)理等各個(gè)領(lǐng)域的專家，對(duì)每一個(gè)初診的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者給予個(gè)性化的診斷和規(guī)范的、有計(jì)劃的治療方案，避免了目前“由首診醫(yī)生決定患者治療方式”的現(xiàn)狀。第十八頁，共二十頁，2022年，8月28日解讀六：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者，多學(xué)科綜合治療具有明顯優(yōu)勢(shì)

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