第五章-醫(yī)療保險

“丈夫拒簽孕婦致死”事件討論事件是怎樣發(fā)生的？夫妻二人的背景信息如何?孕婦究竟為什么會致死？這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？丈夫拒簽孕婦致死醫(yī)療體制缺失還是個體個案問題?事件的開端是什么？事件是怎樣發(fā)展的？夫妻二人的背景信息?孕婦究竟為什么會致死？這一事件透視出醫(yī)保中的哪些深層次問題？拒絕簽字的丈夫死去的孕婦生前照片事件開端:2007年11月21日朝陽醫(yī)院京西分院主管醫(yī)療的副院長趙立強回憶，2007年11月21日16時20分，醫(yī)院向患者丈夫肖志軍征求是否手術，他說：“我愛人就是感冒，吃一點感冒藥就好了?！辈⒄f，“不能做手術，做了剖腹手術將來就不能生第二胎了?！?/p>

趙立強向媒體展示了署名肖志軍的“拒絕剖腹手術生孩子，后果自負”的手術通知單，落款時間是2007年11月21日16時30分。

趙立強介紹，在李麗云神智尚清醒的時候，醫(yī)院醫(yī)生曾經(jīng)征求她的意見，是否同意做剖腹產(chǎn)手術？她搖頭，并手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。

趙立強說，由于無人能證明肖志軍與李麗云的關系，于是撥打110，警察到來證實了二人是合法夫妻的事實，并緊急請該院神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神正常。擔心病人無錢醫(yī)治，醫(yī)院啟動了高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院。

17時，情況急轉(zhuǎn)直下，患者血氧驟降為52％，麻醉科主任實施氣管插管輔助呼吸，再次向肖志軍交代病情，他仍拒絕手術。當時有其他患者表示愿意捐款資助，有人提出，如果答應手術，就給肖志軍1萬元。

醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領導，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術。

18時24分，彩超顯示胎死宮內(nèi)。

19時25分，患者最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止，搶救無效死亡。

肖志軍最后也沒有在手術同意書上簽字.死者母親:肖并未與女兒結婚2007年11月27日上午，“肖志軍”三個字，呈現(xiàn)在律師的調(diào)查筆錄上。面對李麗云父親的律師，他坦言當時沒簽字是因為沒有結婚，害怕承擔責任。李麗云父母也堅信，女兒是未婚。李麗云的母親稱，醫(yī)院此前作為不能自行決定手術的唯一理由———警方查實李麗云和肖志軍是夫妻，這個說法，昨天下午被八角派出所否認?；貞洠号畠阂獜婋x家出走2004年秋天，因為李麗云的爸爸說了一句類似“連地都掃不好，你還能干什么”的話，李麗云離家出走。李小娥說：“女兒很要強，就受不了了從家里跑了出來”。

當年的寒假，李麗云的父親帶著借的1000多元錢，去湖南長沙找了一圈，但是沒有任何消息。

李母訴說：每月寄錢不知婚事

李小娥在2006年6月份，接到了女兒的電話：“媽媽，我一定要找夠了錢才回去?！钡桥畠菏冀K不肯說出自己的地址。只是說，自己遇到了好心人，幫她交了學費在上學。女兒僅僅要求：“媽媽每個月給我一點生活費就可以了?！?/p>

從那時起，她每個月都要給女兒寄100元到300元不等的生活費，直到女兒出事的前一天，她又一次寄出了100元。

雖然李小娥不相信女兒是在上學，但是絕對想不到女兒已經(jīng)結婚了，更不知道女兒已經(jīng)懷孕。

衛(wèi)生局稱:醫(yī)院已盡責任“我們很重視此事，目前，初步事實已經(jīng)很清楚。”市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人鄧小虹昨天表示，目前市衛(wèi)生局正組織人員對此事進行調(diào)查和處理。

針對此次事件的處理，市衛(wèi)生局有關負責人表示，家屬在場情況下，而且堅決阻止治療的情況下，醫(yī)院當時的處理是已經(jīng)盡到了必要的責任專家呼吁:制度有待完善有關專家指出，目前現(xiàn)行的《醫(yī)療救助管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構應當對危重病人進行搶救?！夺t(yī)療機構管理條例》中33條規(guī)定，醫(yī)療機構為患者實施手術，特殊檢查和特殊治療應當征得患者家屬或者關系人的同意并且簽字。從這點來看，這兩個條款發(fā)生了沖突。

朝陽醫(yī)院醫(yī)務部副主任丁梟偉告訴記者，我國于1958年發(fā)布實施首部《醫(yī)療機構管理條例》，1994年進行修改，目前現(xiàn)行的《條例》內(nèi)容不夠細致，從而不可避免地容易引發(fā)醫(yī)患糾紛標簽：貧窮，未婚１１月２２日下午６點，肖志軍到醫(yī)院住院部的小賣部打電話，等待在此的記者一擁而上圍住他進行采訪。肖志軍在電話里哭哭啼啼地對電話另一方的人說：“醫(yī)院不給治啊，不給用藥??！”

小賣部主人告訴記者，這個男子來了幾次，打電話都沒有收過他的錢?！八舱婵蓱z??！全身就１０塊錢，誰還會要他的錢呢，他每次走還拿點東西吃，有時候拿瓶水喝?！?/p>

店主人還介紹：妻子死亡后，這名男子來這里打過兩個電話。其中一個應該是打給女方家長的。讓店主人吃驚的是，據(jù)男子與電話另一端的交談，才知道該男子并沒有與“妻子”注冊登記。女方家長也并不知道他是誰。他先簡單地向女方家人介紹了自己：大意是女孩與家里關系不好，有次準備臥軌自殺，他看到了之后將其救下，兩人從此生活在一起。女方家長問他們是否結婚，他說他們結婚了。女方家人問結婚女孩為何沒回家取戶口？他說他們拍相片了。肖的個人生活肖志軍的生活狀況令人心酸，他是社會最底層中的一員：他穿的鞋子上滿是油污，戴的是廉價電子表；在北京，他先是做保安，月收入750元，后來在飯館洗碗，月工資700元；他沒有任何積蓄，妻子懷孕后，從沒做過孕檢，這次到醫(yī)院，是因為感冒很嚴重，小診所治不了，而他身無分文。

肖的無知與迷信肖志軍也很無知。妻子明明已經(jīng)到了臨產(chǎn)期，他卻聲稱孩子才七個月，還不到生孩子的時候。他送妻子到醫(yī)院是為治感冒，而不是為了生孩子。在相信孩子要生了后，他還堅信剖腹產(chǎn)手術會影響生育二胎，拒絕簽字，他說“你們把她的病治好了就行，她自己會生的！”

更糟的是，肖志軍很迷信。他說，他8歲的時候有個和尚告訴他，他的老婆會被人害死，他養(yǎng)的第一個孩子也活不了。因此他要好好看著他們。妻子走后，肖志軍對和尚的話更是深信不疑，因為和尚說的都應驗了！肖志軍心中這個秘密恐怕連他妻子也不曾聽說過，難怪他反復宣稱是醫(yī)院“謀殺”了他妻子。

“天價”醫(yī)療費用此前，肖志軍曾給市長熱線打過電話，詢問是否能不花錢讓妻子住院，也曾向救助站、民政局求助，卻都沒有回應。他聽說剖腹產(chǎn)要花五千多元，而這次住院得交一萬元的押金，雖然醫(yī)院已為他辦好了欠費住院治療手續(xù)，但這是欠費住院，而不是免費。這是個他們一年不吃不喝也攢不夠的天文數(shù)字啊。

標簽：捐贈，拒絕事后，好心人賀先生再次去探望李麗云父母，肖志軍也在。這是三人首次相聚，場景依然是李的父母在質(zhì)問。李母說，三年來女兒和自己的聯(lián)系只是靠電話，她用本子記下女兒每一次電話所顯示的區(qū)號。通過這些，她知道了女兒三年中的動向，但女兒一直謊稱自己在念書。李的父母一點點詢問著肖志軍，希望多了解一些女兒的生活。一問一答之間，間雜著三個人的啜泣。

賀先生將李母叫出室外，偷偷塞給她５００元錢。稍后，他又將肖志軍叫出來，拿出５００元錢對他說：“你也要生活啊，拿著這些錢吧?！毙ぶ拒姴灰?，讓他把這些錢給岳父岳母。賀先生問肖志軍：“你害怕見他們嗎？”肖志軍說：“害怕??！可害怕也要見??！”問：“你知道自己不簽字會害死妻子嗎？”肖志軍依然固執(zhí)地說：“我就是不簽字，醫(yī)院也應該先救命?。　笔谴嗳踝宰疬€是對人性的否定?肖志軍很窮，人也老實得有些窩囊，可他有脆弱的自尊。住院需要交納押金，醫(yī)院領導問他是否有錢，肖志軍說：“有錢，但在老板那里?！币苍谧≡旱摹稒z察日報》記者呂衛(wèi)紅等人為了挽救李麗云母子的生命，向肖志軍慷慨承諾，如果他簽字同意剖腹產(chǎn)，就捐助他1萬元?；蛟S是出于男子漢的自尊，他仍然不肯簽字。事后他竟認為呂衛(wèi)紅“是在開玩笑，是在逗我的?！彼幌嘈乓粋€陌生人會幫助自己。呂女士說：“長久地生活在社會最底層的肖志軍，受盡了人們的白眼冷遇，這樣從天而降的‘溫暖陽光’，怎么能立即掃除掉在他心里厚厚的陰霾？”是啊，一個靠洗碗謀生的人，在繁華的北京和他懷孕的妻子相依為命，生活該是多么的艱難！他肯定經(jīng)歷了無數(shù)的不幸和磨難，早已習慣了別人的譏笑和白眼，在失去家人關愛的同時，也失去了對他人的信任，所以才會把病友的真誠援助誤診為玩笑。肖絕不是惡魔據(jù)肖說，3年前他在湖南郴州看到一個女孩站在橋上要尋死。他救了她，并塞給她幾百塊錢。這個女孩就是李麗云，以后便成了他的妻子。我寧愿相信他說的是真的，否則，一個曾讀過一年大學的女孩子憑什么把自己的終身托付給一個比自己大12歲并且什么手藝也沒有的老男人呢？

到底是什么導致孕婦的死亡?丈夫的拒簽?醫(yī)院的責任?制度的責任?丈夫的無知?醫(yī)患關系的不信任?缺乏醫(yī)保制度,沒有錢交費?第五章醫(yī)療保險醫(yī)療保險是一種由政府主辦，通過參保人共同繳費組成基金，即政府強制征收醫(yī)療保險費用形成醫(yī)療保險基金，參保人治病所發(fā)生的費用可以向醫(yī)療保險基金報銷的制度安排，是社會保險制度是重要的組成部分，也是在制度設計最復雜和成本控制最困難的制度。

一、醫(yī)療保險的特征1.第三方支付2.涉及多方利益3.支付頻率高4.受益多少與繳費多少無關5.保障對象的廣泛性6.風險事故的高發(fā)性7.費用支出的難以控制性

一方面患者希望得到高水平的醫(yī)療服務；另一方面醫(yī)療機構受自身利益的驅(qū)動，往往不適當?shù)靥岣哚t(yī)療檔次→醫(yī)療服務的過度消費，導致醫(yī)療費用的猛漲2023/2/526二、醫(yī)療保險制度模式（一）全民免費醫(yī)療保險模式

涵義：醫(yī)療保險覆蓋全民，并且人人享有免費的醫(yī)療服務。全民免費醫(yī)療保險保障資金主要來自于普通稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收籌集的資金有計劃地來轉(zhuǎn)移支付公立醫(yī)院和家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療服務，國民看病時不需要支付醫(yī)療費用，以保障本國居民公平獲得醫(yī)療保健服務的一種醫(yī)療保障形式。如英國、瑞典以及大部分的北歐國家。主要特征：1．本質(zhì)上是一種福利制度。2．醫(yī)療保障資金主要來自于稅收，其主體是政府。3．政府通過舉辦醫(yī)療機構，或通過合同購買私人醫(yī)療服務的方式直接向全體居民提供免費的醫(yī)療服務，不存在“第三方付費”。4．衛(wèi)生資源的配置具有較強的計劃性，市場機制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。2023/2/527全民免費醫(yī)療保險模式的評估優(yōu)點：1.體現(xiàn)社會福利，社會公平性較好；2.政府集中使用、調(diào)配醫(yī)療資源與醫(yī)療保險基金，并能根據(jù)年度預算來控制醫(yī)療費用的總量，因此，一般來說實行這一模式的國家衛(wèi)生總費用比較低。不足：1.在于衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務的價格由國家預算控制，導致醫(yī)療機構在微觀運行上缺乏活力，衛(wèi)生服務的提供效率低下；2.政府對醫(yī)療費用實行了總量控制，限制了新技術、新項目的引進和研究；

3.浪費現(xiàn)象嚴重，給政府帶來了較大財政壓力，最終居民要為此繳納更多的稅款。2023/2/528(二)社會醫(yī)療保險模式涵義:社會醫(yī)療保險是國家和政府通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當參保人發(fā)生疾病需要醫(yī)治時，社保部門為其提供醫(yī)療費用補償，但個人也需要承擔一定比例的醫(yī)療費用支出一種醫(yī)療保險制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本、法國、韓國、奧地利、墨西哥、西班牙、菲律賓、比利時、埃及等等。特征：1、通過國家立法強制公民參保和籌集醫(yī)療保險基金；2、強調(diào)權利與義務相對應，醫(yī)療保險基金來源于雇主和雇員的繳費。國家一般不承擔費用，但承擔最終財務責任；3、社會醫(yī)療保險與就業(yè)和收入相關聯(lián)，保障的人群從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴大到全體社會成員；4、社會醫(yī)療保險的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力確定。2023/2/529社會醫(yī)療保險模式評估優(yōu)勢：強制性和互助共濟；不足：醫(yī)療保險基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財務制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機2023/2/530（三）商業(yè)醫(yī)療保險模式涵義商業(yè)醫(yī)療保險模式是指通過市場籌集醫(yī)療保險基金和提供醫(yī)療服務，整個保險程序和商業(yè)保險一致，政府會給予相應的立法規(guī)范和監(jiān)督，以商業(yè)醫(yī)療保險作為本國多層次醫(yī)療保險體系的主體制度的一種醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性的商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、社會團體，也可以是個人。商業(yè)醫(yī)療保險的資金來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資，也不補貼。美國是這一模式的典型代表.2023/2/531主要特征:1．醫(yī)療保險是在自愿的基礎上，由保險人和被保險人簽訂保險合同，締結契約關系，雙方履行權利和義務。2．醫(yī)療保險作為一種特殊商品，其供求關系由市場進行調(diào)節(jié)，保險機構根據(jù)市場的不同需求開展業(yè)務。3．政府的責任是制訂與醫(yī)療保險監(jiān)管的法律法規(guī)，一般不承擔商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)濟責任，也不干預商業(yè)醫(yī)療保險本身的經(jīng)營行為。4．商業(yè)醫(yī)療保險一般也采用第三方支付機制，參保人發(fā)生的除自付外的其它醫(yī)療費用由保險機構向醫(yī)療服務提供方支付。5．商業(yè)醫(yī)療保險的險種是根據(jù)不同項目的風險概率通過精算產(chǎn)生的，所以保險產(chǎn)品的費率是與參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況以及生活習慣和個人行為有關的。6．商業(yè)醫(yī)療保險機構大部分是以盈利為目的的保險企業(yè)。2023/2/532商業(yè)醫(yī)療保險模式的評估嚴格強調(diào)權利與義務對等的原則，社會公平性很差。

從效率方面看，衛(wèi)生資源使用的宏觀效率較低。美國衛(wèi)生費用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口沒有任何醫(yī)療保險。存在激烈的競爭，服務效率、服務質(zhì)量和工作效率是比較高的。另外，商業(yè)醫(yī)療保險具有強大的創(chuàng)新力。如管理型醫(yī)療保險、DRG等先進的支付方式。

2023/2/533（四）儲蓄醫(yī)療保險模式涵義儲蓄醫(yī)療保險模式是依據(jù)法律規(guī)定，強制性要求雇主和雇員繳費以建立以家庭為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。典型代表是新加坡。特征：1．醫(yī)療保險基金的籌集采用的是法律強制性儲蓄的方式。2．醫(yī)療保險基金強調(diào)縱向積累，突出個人的自我保障意識和責任。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟支付能力自主選擇醫(yī)療服務的項目。4.不具備社會醫(yī)療保險制度的互助共濟的特征。2023/2/534儲蓄醫(yī)療保險模式的評估社會公平性方面要比社會醫(yī)療保險模式和國家衛(wèi)生服務模式差。

優(yōu)勢：不足：

１、具有資金縱向積累的特點，能更好地應付人口老齡化問題；２、有利于提高個人責任感，激勵人們審慎利用醫(yī)療服務，避免醫(yī)療消費過度，減少浪費。國外醫(yī)療保險模式模式全民免費醫(yī)療保險模式

社會醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式強制儲蓄醫(yī)療保保障模式

特點稅收中心全體公民為對象平等性、福利性?投保資助中

心有收入的勞動者為對象收入比率參保儲蓄中心自我保障通過立法，強制性以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金缺陷籌資渠道單一，醫(yī)患雙方缺乏費用節(jié)約意識現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有積累，難以解決費用負擔的代際轉(zhuǎn)移問題低收入者得不到保障；老年人和體弱多病者被排除在外

難以發(fā)揮保險互助共濟、風險分擔的功能三、醫(yī)療保險的意義（一）保證國民健康（二）防止因病致貧，減少人道主義干預四、醫(yī)療保險的簡史2023/2/537天價醫(yī)藥費賬單披露

收費賬單顯示，6月3日，醫(yī)院給患者做痰培養(yǎng)54次，一張化驗報告單的結論是“有菌”，其他53張為“未查獲真(細)菌”。短短一個月時間里，醫(yī)院給患者輸入各種液體1噸多。2023/2/538天價醫(yī)藥費調(diào)查：醫(yī)院收費及專家會診費近千萬患者翁文輝家屬曾告訴記者，“除了醫(yī)院開的那些收費單，還有翁文輝在住院期間召集的專家會診，一共用了將近1000萬元。有次會診，光是一個專家的出診費就用了30萬元?！?023/2/539藥價還有大幅降價空間天價醫(yī)藥費事件外科ICU主任否認患者家屬的指控發(fā)改委價格司副司長周望軍明確指出，藥價還有大幅降價空間，主要原因是部分政府定價藥品還沒有降到底線。他說，哈爾濱一市民住院67天花了550萬元，和“拿刀搶人”沒有區(qū)別。2023/2/540第二節(jié)醫(yī)療保險制度內(nèi)容一、兩定點三目錄1.定點醫(yī)院和定點藥店2.藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄二、逐級轉(zhuǎn)診三、醫(yī)療保險支付方式1.含義醫(yī)療保險支付方式就是醫(yī)保機構對醫(yī)院的結算方法，分為“事先付費”和“事后付費”。后付制：按服務項目付費：概念：醫(yī)療保險機構在保險期末按醫(yī)療服務項目和服務量向醫(yī)療機構支付費用長處：實際操作方便短處：過度服務，造成醫(yī)療浪費預付制：醫(yī)療保險機構在保險期剛開始就預先支付全部費用，不管以后到底實際發(fā)生了多少費用，都由醫(yī)院承擔1、按人頭付費：概念：指醫(yī)療機構按合同規(guī)定的時間（如1年），根據(jù)接受服務的被保險人人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預先支付醫(yī)療服務費用的支付方式特點：一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制2、總額預算制指醫(yī)療機構通過對服務地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質(zhì)量、設備設施情況等因素進行綜合考察和測算后，按照醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額支付醫(yī)療費用的方式

長處：成本制約機制產(chǎn)生，有利于衛(wèi)生資源的合理利用短處：醫(yī)療機構可能減少服務或降低服務質(zhì)量3、按病種付費根據(jù)疾病種類以及相應的最恰當治療措施進行分類組合，以此為基礎計算出各種組合醫(yī)療費用的支付標準，并且通過定額預付方式支付給醫(yī)療機構醫(yī)療費用

長處：激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費用的上升短處：分類系統(tǒng)要準確、恰當；管理成本提高四、醫(yī)療保險制度結構1.覆蓋范圍：決定于一國的經(jīng)濟發(fā)展水平和文化傳統(tǒng)2.資金籌集：（1）資金來源：政府、個人和雇主（政府負擔、政府和個人共同負擔、雇主和個人共同負擔）（2）籌資方式：固定額和確定費率3.資格條件：（1）參保和繳費（2）符合“兩定點三目錄”和“逐級轉(zhuǎn)診”規(guī)定4.待遇支付和待遇水平（1）起付線：起付線越低，待遇水平越好；起付線越高，患者負擔越重。（2）封頂線：（3）費用共擔第三節(jié)中國醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（1998年《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險Titlein轉(zhuǎn)移流動待遇支付繳費基數(shù)繳費年限繳費者及統(tǒng)籌一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應原則統(tǒng)賬結合原則社會化原則雙方負擔原則二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保決定》：現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市政府決定。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集繳費范圍：

-凡被納入基本醫(yī)療保險范圍的單位和個人，均需按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費

-退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費

-國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由就業(yè)服務中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳費繳費比例：職工本人收入的2%，用人單位繳費比例控制在職工總工資總額的6%左右（可作適當調(diào)整）個人賬戶：個人的2%+單位的6%中的30%左右統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的6%中的70%左右進入統(tǒng)籌基金；統(tǒng)籌范圍原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位繳費者及統(tǒng)籌方式

（國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定）用人單位--上一年職工月平均工資6%個人--上一年本人月平均工資收入2%社會統(tǒng)籌賬戶個人賬戶70%30%100%個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)賬使用和繼承

繳費基數(shù)及比例—個人

（《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第十條）

低職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。高無法確定無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。四、個人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍的劃分

-統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占（類型見下頁）統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額

-起付標準：是指使用統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用之前，按規(guī)定必須由個人負擔的一定額度（原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右）

-最高支付限額：又稱封頂線，是指年度內(nèi)統(tǒng)籌基金參保職工醫(yī)療費用的最高支付額度（原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用的處理統(tǒng)籌基金支付時的個人負擔待遇支付門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。社會統(tǒng)籌住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。個人賬戶劃分統(tǒng)籌基金與個人賬戶支付范圍的三種方式按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍，個人支付小額，統(tǒng)籌支付大額按門診和住院劃分支付范圍，個人支付門診，統(tǒng)籌支付住院按病種劃分支付范圍大額與小額的界限難以確定；導致參保人員人為地增加醫(yī)療費用沒有住院的慢性病人費用過高；患者有病就住院病種劃分的方法較為復雜，須有健全的疾病檔案管理和基本診療規(guī)范基礎

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時治療，慢病及時防治，大病及時救助”城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度2009年4月8日，新公布的醫(yī)改方案也明確提出：政府要在3年內(nèi)使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保率達到90%以上，并強調(diào)在此過程中要以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準提高到年人均120元，以有效減輕城鎮(zhèn)居民個人醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的區(qū)別

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。一、面對人群不同二、繳費標準及來源不同

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼。三、繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。四、待遇標準不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的問題

由參保人引出的相關問題

由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度引出的相關問題城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的問題一、由參保人引出的相關問題

對于弱勢貧困群體，他們經(jīng)濟收入非常微薄，大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，而且以老年人和殘疾人居多。由于自身身體因素或種種原因，他們參與社會事務的能力比較差，獲取的經(jīng)濟收入或靠最低生活保障制度得到的救助金緊緊能夠勉強吃飽飯。雖然他們的患病率比常人高，對醫(yī)療服務的需求最急迫、也最渴望，但由于沒有經(jīng)濟能力加入醫(yī)療保險，無法享受到最基本的醫(yī)療保障。（一）廣大弱勢貧困群體難以加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度（二）雙重參保雙重享受待遇的現(xiàn)象

我國繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合之后，開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作。三種制度最初設計是按人員身份確定的，由于我國社會化進程加快，城鄉(xiāng)居民的身份、性質(zhì)、就業(yè)狀況也在不斷變化之中，有雙重參保條件的人數(shù)在逐步增多。有“利”可圖和制度缺陷，使一部分人主動參加了雙重社會醫(yī)療保險。三種社會保險制度分屬勞動和衛(wèi)生行政部門主管，兩部門對上述的變化沒有及時進行協(xié)調(diào)，更沒有制定有效的制約措施。為了追求參?！皵?shù)量”和覆蓋率，有的地區(qū)上級主管部門默許或“認同”這種現(xiàn)象的發(fā)生。

況且現(xiàn)有的社會保險法條款和社會醫(yī)療保險制度,沒有對重復參加社會基本醫(yī)療保險后能否獲得重復報銷進行說明和規(guī)定。于是,一些統(tǒng)籌區(qū)采取了重復報銷或補差額形式。然而我國社會基本醫(yī)療保險制度是一種公共產(chǎn)品,帶有社會福利性,政府公共財政對不同身份的人員給予了參保繳費減免與補助。由于不完全是個人繳費,重復報銷醫(yī)療費用顯然浪費了公共財政資源。二、由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度引出的相關問題

（一）城鎮(zhèn)居民的內(nèi)涵與范圍界定不清城鎮(zhèn)居民人數(shù)眾多，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構調(diào)整和戶籍制度改革使城鄉(xiāng)居民情況復雜，難以區(qū)分。而盡管制度設計是以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對象的，但對于靈活就業(yè)人員和進城農(nóng)民工是否要納入到制度保障范圍并沒有明確的規(guī)定，留下制度設計的盲區(qū)，故有必要明確城鎮(zhèn)居民內(nèi)涵和具體范圍，并在此基礎上解決靈活就業(yè)人員與農(nóng)民工這兩類人員的制度歸屬問題。

制度運行的抗風險能力主要與制度覆蓋面、統(tǒng)籌層次、基金的風險控制能力等幾個因素有關。但目前受各種因素的影響，居民的參保意愿不是很強，居民的參保率還有待提高，且已有參保對象更多涉及老、幼、病、弱者、低收入和無收入者多等社會弱勢群體，而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對較少，制度覆蓋面較小，抗風險能力較弱。而制度運行時，試點區(qū)的統(tǒng)籌層次多為縣級、市級統(tǒng)籌。較低的統(tǒng)籌層次不利于分散風險、調(diào)劑余缺、發(fā)揮互助共濟作用。由于缺乏內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制，基金風險控制和監(jiān)管能力比較弱。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度運行的抗風險能力有限（三）明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度中的政府責任

在制度實踐過程中，明確和強化政府的責任是必要的。目前，試點地區(qū)的財政投資力度仍需強化，試點運行期間，財政補貼資金到位，醫(yī)?；鹗罩胶?，整體運行狀況良好。但有些地區(qū)地方財力有限，財政補貼資金難以落實到位，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯瑓⒈＞用襻t(yī)療得不到可靠有力的保障。此外，政府負擔必須從長遠考慮。隨著人口老齡化趨勢加強，醫(yī)療消費需求和醫(yī)療成本也日益加大，醫(yī)療保險支出費用更大，政府面臨的財政壓力也會加大，尤其是縣(市)政府財政壓力備受困擾。因此，制度實踐過程中必須正確處理好政府責任與個人責任的關系。（四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的自身缺陷有待完善

這個問題主要表現(xiàn)在補償模式上。目前，有的地區(qū)居民醫(yī)保只能享受大病住院待遇，未設置醫(yī)療補助項目和其門診診療項目，導致多數(shù)居民參保后未能享受任何醫(yī)療保障待遇，這將嚴重影響到居民的參保積極性。因此，在完善制度的過程中，有必要考慮住院費用的補償問題和門診費用的補償問題，以增強制度的吸引力。（五）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與其他制度銜接的問題1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的銜接問題問題主要是繳費年限是否相互認同與防止道德風險問題。目前，有些地方為了鼓勵居民續(xù)保，實行居民醫(yī)保繳費年限可與職工醫(yī)保的繳費年限相掛鉤的機制，同時，為了防止因應急享受較高待遇而暫時轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的道德風險問題，設置必要的等待期。2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的銜接問題

問題主要是參保人群的交叉覆蓋問題。各地的實踐主要有三種：一是自主選擇，但不能重復參與；二是以居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口納入居民醫(yī)保，縣城以下的非農(nóng)人口納入新農(nóng)合；三是在城鄉(xiāng)人們生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、無戶籍劃分區(qū)，探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)合作醫(yī)療模式。3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助的銜接問題

問題主要是二者的補償范圍。由于城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的建立早于居民醫(yī)保，二者在具體的覆蓋范圍內(nèi)有交叉，因此，需要調(diào)整醫(yī)療救助對醫(yī)療費用的補償范圍，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付后剩余的費用納入到醫(yī)療救助的調(diào)整范圍。醫(yī)療保險制度的評估1、以解除人們疾病醫(yī)療后顧之憂、保障勞動者健康、提高國民身體素質(zhì)為宗旨2、理性看待醫(yī)療費用的增長3、堅持責任分擔原則下合理確定繳費標準4、降低管理成本等醫(yī)療體制滿意率45.28%北京、上海、廈門3個城市的5000多個家庭，計18889個家庭成員里，對現(xiàn)行