癌痛規(guī)范化治療2

癌痛規(guī)范化治療概況全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8％左右)5癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動，QOL嚴(yán)重受損重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好62002，10thIASP無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠疼痛的臨床評估疼痛程度評估的意義:

一.了解患者的疼痛強度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠三.關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量疼痛評估的原則疼痛強度的評估評估原則1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛4.綜合評估9疼痛評估的原則1.相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主10“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長的甚至伴隨生命終結(jié)的慢性疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，干擾患者生活質(zhì)量，造成心理創(chuàng)傷急性疼痛是癥狀，對癥處理，而慢性疼痛是一種疾病需要規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療（GPM）按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.口服首選；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意具體細(xì)節(jié)－副作用防治。一.口服給藥止痛藥給藥途徑選擇1：口服嗎啡：常用的美施康定片相對長效.血藥濃度平穩(wěn).方便.安全2.舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡止痛藥給藥途徑選擇3.直腸或陰道內(nèi)給藥：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。各種途徑口服首選二.按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成疼痛控制不理想。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)3三.按階梯給藥三階梯藥物特點第三階梯用藥－強阿片制劑優(yōu)點

種類多、可選劑型多、無天花板效應(yīng)；無器官器質(zhì)性損害。作用機制

阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。四.個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）個體化給藥四個步驟（TIME原則）Tititrate

確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～

60mg/dIncrease

增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～

50%(d2以后）Manage

處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的

25％～33％）Elevate

提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)

q8h或q48h）癌痛藥物滴定癌痛藥物滴定即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）

解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）

解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h

同時口服即釋嗎啡10mgq4h×2次

解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2

解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d

劑量×1/2阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1－可待因0．15－哌替定0．10．4美沙酮1．53嗎啡0．51．5曲馬多0．13－芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換

其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/hq72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換

阿片類藥物個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7－1050－100％4－625％－50％2－325％<4及不良反應(yīng)重25％或再評估爭取5個半衰期內(nèi)滴定達到理想止痛劑量阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則

達理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：緩釋嗎