第十五章 青光眼

第十五章青光眼成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科教研室2/5/20231青光眼的定義是指與眼壓升高有關(guān)的以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮、視盤凹陷和視野缺損為主要特征的一組疾病。

眼壓升高視神經(jīng)萎縮視野損害2/5/20232眼壓的定義眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（10-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時波動<1.06kPa（8mmHg）午前高，夜間低眼球內(nèi)容物：晶狀體、玻璃體、房水。生理作用：維持眼球固有形態(tài)；恒定角膜曲率；保證眼內(nèi)液體正常循環(huán)；持屈光間質(zhì)的透明性。2/5/20233病理性高眼壓病理性眼壓增高：即超過了眼球內(nèi)組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受限度的眼壓。2/5/20234眼壓測量指測法要求患者向下看兩指尖置于眉弓下，眼瞼按壓鞏膜兩指交替感覺眼球硬度記錄方式：T＋1T＋2T＋3；T-1,T-2,T-32/5/20235眼壓計測量法壓平式眼壓計（Tonopen，Goldmann)壓陷式眼壓計（schiotz)非接觸式眼壓計（topcon)記錄方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示SchiotzGoldmann眼壓計與角膜厚度相關(guān)，Schiotz眼壓計與鞏膜厚度和角膜曲率計相關(guān)2/5/20236各種眼壓計2/5/20237影響眼壓的因素

睫狀突生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。2/5/20238房水產(chǎn)生和循環(huán)房水由睫狀突產(chǎn)生，進入后房，，越過瞳孔到達前房，大多數(shù)經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進入Schlemm管（占75％～85％），再通過鞏膜內(nèi)的集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循環(huán)。部分房水（10％～20％）經(jīng)葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，經(jīng)鞏膜、渦靜脈旁間隙流出。少量房水（5％）被虹膜表面吸收。2/5/20239青光眼相關(guān)基礎(chǔ)前房深淺判斷2/5/202310青光眼相關(guān)基礎(chǔ)房角結(jié)構(gòu)2/5/202311青光眼相關(guān)基礎(chǔ)Schwalbe線小梁鞏膜突睫狀體帶2/5/202312UBM房角結(jié)構(gòu)顯示a角鞏膜緣b前房角c睫狀體d虹膜e后房f晶體懸韌帶g晶狀體2/5/202313青光眼的分類原發(fā)性青光眼閉角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天異常2/5/202314青光眼中醫(yī)認識屬五風內(nèi)障范疇青風內(nèi)障------慢性開角型青光眼綠風內(nèi)障------急性閉角型青光眼黑風內(nèi)障------慢性閉角型青光眼烏風內(nèi)障------繼發(fā)性青光眼黃風內(nèi)障------絕對期青光眼2/5/202315第一節(jié)原發(fā)性青光眼根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否閉角型青光眼開角型青光眼房角開放和狹窄：開放是指能夠看到全部房角結(jié)構(gòu)；狹窄：只能看到部分結(jié)構(gòu)功能性房角：能夠看到鞏膜突2/5/202316原發(fā)性開角型青光眼定義：以眼壓升高時房角仍是開放，進行性的視神經(jīng)和視野缺損，終致失明為主要特征，又稱“慢單”。一般情況：男略多于女，雙眼先后發(fā)病，多發(fā)生于20-60歲。40歲以上人群中發(fā)病率為0.5%-1%，有遺傳性。2/5/202317原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病機制多種學(xué)說：機械學(xué)說和血管學(xué)說；目前認為房水的流出阻力增加是導(dǎo)致眼壓升高的主要原因，但造成房水流出受阻的確切部位和機制則不完全清楚；2/5/202318原發(fā)性開角型青光眼肝郁氣滯，氣郁化火→上擾清竅素有頭風痰火+情志不舒，肝郁化火→升擾于目勞瞻竭視，真陰暗耗，肝腎陰虧，陰不潛陽，肝陽上亢致血痰濕郁，諸郁犯目致目中脈絡(luò)不利，玄府郁閉，神水瘀滯氣血不和，絡(luò)脈不利，玄府閉塞，神水瘀滯，發(fā)為本病2/5/202319原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)癥狀：早期常無癥狀，或不典型，極易誤診為老視、視疲勞；晚期因視野狹窄出現(xiàn)行動不便和夜盲等癥才發(fā)覺；最終視力喪失。中心視力在早、中期一般不受損。2/5/202320原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)體征：眼壓：早期波動大，以后則眼壓升高。眼前段：前房較深或正常，房角多為寬角，眼壓升高時房角開放；晚期有瞳孔散大，相對性傳入性瞳孔阻滯眼底：大凹陷（C/D>0.6）；雙側(cè)不對稱視功能：視野，中心視力。2/5/202321原發(fā)性開角型青光眼眼底改變：盤沿出血，神經(jīng)纖維層缺損盤沿變窄和盤沿切跡2/5/202322原發(fā)性開角型青光眼視野改變：是青光眼診斷和評價的重要指標之一。旁中心暗點、鼻側(cè)階梯、弓型暗點、環(huán)行暗點。2/5/202323原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變OCT結(jié)果圖像2/5/202324原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變GDXHRT2/5/202325診斷和鑒別診斷眼壓升高、視乳頭的青光眼性改變、相應(yīng)的視野改變、房角開放可診斷。早期診斷較困難鑒別診斷：高眼壓癥生理性大視杯2/5/202326治療目的：盡可能阻滯青光眼的病程進展。治療策略藥物激光手術(shù)（AGIS)手術(shù)激光藥物(CIGTS)激光藥物手術(shù)（GLT)個性化治療2/5/202327主要抗青光眼藥物擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)1%毛果蕓香堿(pilocarpine)Β-腎上腺能受體阻滯劑0.5%噻馬洛爾、0.5%貝他根、0.5%貝特殊腎上腺能受體激動劑阿法根前列腺素衍生物適利達碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(口服與滴眼液)高滲劑口服與靜脈注射神經(jīng)營養(yǎng)藥物2/5/202328原發(fā)性開角型青光眼中醫(yī)治療1.氣郁化火主癥：情志不舒，胸脅脹滿心煩口苦；舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝清熱方藥：丹梔逍遙散加減

2.痰火上擾主癥：食少痰多，胸悶惡心口苦，舌紅苔黃膩，脈弦滑治法：清熱祛痰，和胃降逆方藥：黃連溫膽湯加減2/5/202329原發(fā)性開角型青光眼3.陰虛陽亢主癥：視物昏蒙，精神倦怠，心煩面赤，舌紅少苔，脈弦細治法：滋陰潛陽方藥：平肝熄風湯加減4.肝腎虧虛證主癥：腰細酸軟，精神倦怠，舌淡苔白，脈沉細無力治法：補益肝腎方藥：杞菊地黃丸或金匱腎氣丸加減2/5/202330手術(shù)治療激光治療濾過手術(shù)2/5/202331原發(fā)性閉角型青光眼定義：因周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久粘連，房水外流受阻，引起以眼壓升高、視功能損害為主要表現(xiàn)的一類青光眼。急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼2/5/202332原發(fā)性閉角型青光眼中醫(yī)急性閉角型青光眼-----綠風內(nèi)障慢性閉角型青光眼-----黑風內(nèi)障2/5/202333急性閉角型青光眼概念：急性閉角型青光眼是以眼壓急劇升高、并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯囊环N閉角型青光眼。2/5/202334急性閉角型青光眼解剖因素(具有遺傳傾向）小眼球淺前房窄房角晶體較厚相對靠前誘發(fā)因素情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿藥物的應(yīng)用、長時間閱讀、疲勞及疼痛2/5/202335發(fā)病機制由a，b，c瞳孔阻滯發(fā)生所致房角阻塞2/5/202336發(fā)病機制瞳孔阻滯導(dǎo)致隨后的房角阻滯2/5/202337[病因病機]熱邪內(nèi)犯肝膽火熾熱極生風風火攻目情志傷肝肝失疏泄氣郁生火氣火上逆脾濕生痰痰聚生熱痰因風動肝風痰火上壅

上述因素，致眼竅不通，目中玄府閉阻，經(jīng)絡(luò)不利，氣血失和，氣滯血郁，神水瘀積綠風內(nèi)障風、火、痰、郁，肝之陰陽失調(diào)2/5/202338急性閉角型青光眼臨床前期癥狀：可無任何自覺癥狀體征：本病有家族史

青光眼的解剖因素一眼曾急性發(fā)作確診，另一眼遲早有發(fā)作可能激發(fā)試驗陽性2/5/202339急性閉角型青光眼先兆期（前驅(qū)期）癥狀視力減退虹視輕度眼疼伴同側(cè)偏頭疼鼻根及眼眶部酸疼和惡心一次性或反復(fù)小發(fā)作，休息后癥狀消失體征輕度睫狀充血，角膜稍發(fā)烏，前房稍變淺，瞳孔略開大，眼壓輕度升高。2/5/202340急性閉角型青光眼急性發(fā)作期癥狀:劇烈眼疼和患側(cè)頭疼，眼眶脹疼常合并惡心、嘔吐；嚴重時視力僅留手動或光感體征：眼壓升高,可高達50～80mmHg以上瞳孔散大,呈豎橢圓型眼部充血,呈混合性角膜水腫,呈霧狀,后壁有棕色沉著物前房極淺，前房角鏡檢查見房角關(guān)閉虹膜節(jié)段性萎縮，晶體白色點狀混濁2/5/202341體征瞳孔散大,眼部充血前房極淺青光眼斑2/5/202342急性閉角型青光眼間歇期急性閉角型青光眼經(jīng)治療或自然緩解后，眼壓可恢復(fù)至正常范圍。房角重新開放或大部分開放，小梁未遭受嚴重損害（房角粘連<180°)眼部充血、水腫消退2/5/202343急性閉角型青光眼慢性期急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委煟拷钦尺B>180°,小梁已遭受嚴重損害，病情進行性發(fā)展。眼壓中度升高。角膜基本恢復(fù)透明。眼底和視野發(fā)生和慢閉相似的損害。2/5/202344急性閉角型青光眼絕對期由于急性發(fā)作期治療延誤或其他期未能得到恰當治療，發(fā)作眼失明后則稱之為絕對期。視力完全喪失，無光感眼壓持續(xù)升高自覺癥狀輕重不一。2/5/202345臨床前期發(fā)作期急性大發(fā)作...間歇慢性期絕對期先兆期小發(fā)作周邊虹切，縮瞳治療周邊虹切，縮瞳治療濾過性手術(shù)對癥治療急性閉角型青光眼的發(fā)展過程2/5/202346急性閉角型青光眼輔助檢查暗室試驗暗室加俯臥試驗散瞳試驗房角檢查2/5/202347急性閉角型青光眼診斷依據(jù)解剖特征眼壓升高房角關(guān)閉對側(cè)眼具有同樣的解剖結(jié)構(gòu)可見急性高眼壓造成的眼部損害既往病史（小發(fā)作史）2/5/202348鑒別診斷急性閉角型青光眼急性虹睫炎急性結(jié)膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛惡心、嘔吐輕度眼痛，畏光、流淚異物感，分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結(jié)膜充血角膜霧狀水腫Kp（+）色素性透明Kp（+）灰白色多見透明瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常前房淺、房水輕度混濁正?；驕\、房水混濁正常2/5/202349慢性閉角型青光眼病史：約2/3以上患者有反復(fù)發(fā)作病史，另1/3患者無任何自覺癥狀。眼壓變化：發(fā)作性升高房角關(guān)閉：瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯、混合機制間斷性粘連關(guān)閉反復(fù)功能性關(guān)閉爬行性關(guān)閉眼底和視野：視神經(jīng)萎縮、視杯擴大，神經(jīng)纖維層丟失，相應(yīng)的視野缺損。2/5/202350慢性閉角型青光眼診斷要點：閉青的解剖特征，反復(fù)的輕至中度眼壓升高房角窄，進展期至晚期可見類似開青的青光眼視乳頭及視野改變眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。鑒別診斷：窄角開角型青光眼2/5/202351原發(fā)性閉角型青光眼治療原則綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放。迅速控制眼壓，減少組織損害。在眼壓降低，炎性反應(yīng)控制后手術(shù)效果較好。2/5/202352原發(fā)性閉角型青光眼局部治療縮瞳劑Β-腎上腺能受體阻滯劑局部碳酸酐酶抑制劑2/5/202353原發(fā)性閉角型青光眼全身治療碳酸酐酶抑制劑高滲劑2/5/202354原發(fā)性閉角型青光眼中醫(yī)治療肝郁化火------清熱疏肝，降逆和胃------丹梔逍遙散風火攻目------清熱瀉火，涼肝熄風----綠風羚羊飲痰火上壅------降火逐痰，平肝熄風------將軍定痛丸飲邪上犯------溫肝暖胃，降逆止痛------吳茱萸湯陰虛陽亢------滋陰養(yǎng)血，平肝熄風------阿膠雞子黃湯2/5/202355原發(fā)性閉角型青光眼專方專藥回光湯復(fù)明片杞菊地黃丸石斛夜光丸逍遙丸2/5/202356原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)治療：激光治療：臨床前期、緩解期手術(shù)治療：房角關(guān)閉1/2周以上，藥物不能控制眼壓；激光虹膜周切術(shù)后失敗可接受小梁切除術(shù)2/5/202357激光根切2/5/202358濾過性手術(shù)2/5/202359慢性閉角型青光眼治療藥物治療：早期患者可用藥物控制眼壓激光治療：具有瞳孔阻滯因素患者可行激光周邊虹膜切除術(shù)。手術(shù)治療：中晚期患者選擇小梁切除術(shù)。2/5/202360第二節(jié)高眼壓癥定義：眼壓高于正常上限而不伴視盤和視野異常，房角開放者10%可發(fā)展為青光眼。2/5/202361第二節(jié)高眼壓癥治療眼壓低于30mmHg，無眼底損害者，觀察伴有眼壓大于30mmHg，青光眼家族史、高度近視、糖尿病、心血管疾病等危險因素者，降眼壓治療。配合中醫(yī)辨證論治。2/5/202362第三節(jié)繼發(fā)性青光眼定義：由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的青光眼。2/5/202363繼發(fā)性青光眼包括：糖皮質(zhì)激素性青光眼外傷所致的青光眼鈍力傷性溶血性、房角后退性青光眼晶狀體源性青光眼新生血管性青光眼虹膜睫狀體炎性青光眼睫狀環(huán)阻塞性青光眼2/5/202364

晶體源性青光眼

晶體膨脹性青光眼晶體溶解性青光眼晶體脫位繼發(fā)青光眼球形晶體繼發(fā)青光眼2/5/202365外傷性青光眼

前房積血型溶血性青光眼影細胞型青光眼房角后退型血影細胞型前房結(jié)構(gòu)紊亂2/5/202366外傷性青光眼房角后退性青光眼UBM房角鏡示意圖2/5/202367葡萄膜炎繼發(fā)青光眼虹膜睫狀體炎癥時，引起瞳孔后粘連，導(dǎo)致前后房溝通障礙引起虹膜膨隆，房角關(guān)閉繼發(fā)青光眼發(fā)生。治療：主要控制炎癥，加強散瞳。必要時激光根切溝通前后房；嚴重時，炎癥穩(wěn)定后手術(shù)控制；繼發(fā)瞳孔阻滯2/5/202368皮質(zhì)類固醇性青光眼定義：長期局部或全身使用皮質(zhì)類固醇后，易感者發(fā)生房水流出障礙而眼壓升高的一種開角型青光眼。一般情況：好發(fā)于青年女性，局部用藥比全身用藥更易發(fā)生，與皮質(zhì)類固醇的種類有關(guān)。2/5/202369皮質(zhì)類固醇性青光眼診斷依據(jù)用藥史高眼壓的可逆性（停藥后眼壓回降）臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼相似。2/5/202370皮質(zhì)類固醇性青光眼治療預(yù)防為主停藥必要時，為了防止視野損害選擇手術(shù)2/5/202371新生血管性青光眼定義：新生血管性青光眼是由于虹膜和小梁表面形成的纖維血管膜，以及進而發(fā)生房角粘連所致的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：該病多繼發(fā)于引起視網(wǎng)膜缺血的病變。如：中央靜脈阻塞，高血壓和糖尿病視網(wǎng)膜病變，預(yù)后不良。2/5/202372新生血管性青光眼臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞虹膜紅變房角新生血管化2/5/202373新生血管性青光眼診斷依據(jù)虹膜紅變＋眼壓升高＋原發(fā)病的改變虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。2/5/202374新生血管性青光眼治療藥物對癥治療激光眼底疾病治療聯(lián)合濾過術(shù)引流閥植入術(shù)睫狀體光凝或冷凝2/5/202375手術(shù)方式引流閥植入術(shù)減少房水形成2/5/202376睫狀體炎青光眼綜合征概念：反復(fù)發(fā)作性眼壓升高，房角開放，伴有輕度睫狀體炎的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：好發(fā)于青壯年，男多于女，多為單眼。預(yù)后較原發(fā)性青光眼好。2/5/202377睫狀體炎青光眼綜合征臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；間歇期，無不適感。體征發(fā)作期：眼壓升高的體征、KP(＋)間歇期:無陽性體征。睫狀體炎青光眼綜合征視野、視乳頭損害相對較輕。2/5/202378睫狀體炎青光眼綜合征診斷依據(jù)年齡、性別、單眼、反復(fù)發(fā)作性眼壓升高、羊脂狀KP發(fā)作時房角開放、癥狀不劇烈間歇期激發(fā)試驗陰性2/5/202379睫狀體炎青光眼綜合征治療控制眼壓、消除炎癥一般不宜手術(shù)一般不宜用縮瞳劑2/5/202380色素性青光眼是一種以色素顆粒沉積于房角為特征的青光眼。臨床表現(xiàn)：角膜后色素沉著Krukenberg梭周邊虹膜透光缺損呈環(huán)狀分布前房角色素沉著3～4級UBM可見反向瞳孔阻滯2/5/202381色素性青光眼2/5/202382色素性青光眼治療：藥物激光周邊虹膜切除術(shù)手術(shù)：濾過手術(shù)用于有視神經(jīng)和視功能損害的病例。2/5/202383虹膜角膜內(nèi)皮綜合征角膜內(nèi)皮特征性異常，導(dǎo)致不同程度角膜水腫，前房角進行性關(guān)閉伴青光眼，以及一系列虹膜改變。原發(fā)性虹膜萎縮2/5/202384虹膜角膜內(nèi)皮綜合征中青年女性多見，單眼發(fā)病，虹膜異常，瞳孔形狀和位置異常，視力減退和眼痛，房角周邊前粘連。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為Chander綜合征、原發(fā)性虹膜萎縮和Cogan－Reese虹膜痣綜合征。原發(fā)性虹膜萎縮2/5/202385虹膜角膜內(nèi)皮綜合征治療：預(yù)后差早期可用藥物藥物不能控制可行小梁切除術(shù)。睫狀體光凝或冷