血液凈化治療在急危重癥中的應(yīng)用

關(guān)于血液凈化治療在急危重癥中的應(yīng)用第一頁，共五十頁，2022年，8月28日概述（一）血液凈化分類未間斷血液凈化血液透析(HD)

血液濾過(HF)

血液透析濾過(HDF)

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)

脂蛋白分離(LP)第二頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）血液凈化分類床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（CBP）連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CAVHDF

第三頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）CBP的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高加快急性腎衰的恢復(fù)生物相容性好清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝、提供營養(yǎng)支持利于保持水電平衡第四頁，共五十頁，2022年，8月28日二、血液凈化的方法與原理血液透析(hemodialysis)

血液透析+血液灌流

連續(xù)性動（靜）-靜脈血液濾過(CAVHF/CVVHF)

連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析（CAVHD/CVVHD）連續(xù)性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)

血漿置換(PE)

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日CBP示意圖——CVVH

補液(泵)

前稀釋后稀釋血液(泵)

泵濾出液(泵)血濾器第六頁，共五十頁，2022年，8月28日CBP示意圖——CVVHD血液(泵)泵

濾出液(泵）透析液(泵）血液透析器第七頁，共五十頁，2022年，8月28日CBP示意圖——CVVHDF肝素泵

補液(泵)血液(泵)

濾出液(泵)

透析液(泵)血濾器第八頁，共五十頁，2022年，8月28日CBP示意圖——CPFA血液(泵)泵

濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器第九頁，共五十頁，2022年，8月28日1．血液透析(hemodialysis)第十頁，共五十頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日2．血液灌流(hemoperfusion)吸附劑①活性炭②合成樹脂操作時的注意事項第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日影響血液灌流清除毒藥物的因素①活性碳或樹脂結(jié)合毒素的有效度②毒素是否在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合③非決定于半透膜之孔徑大小表面積大小毒素分子量大小水中的溶解度第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日血液灌流的副作用血小板下降在24—48h即可恢復(fù)正常對生理物質(zhì)的影響吸附氨基酸、甲狀腺激素、胰島素、短暫地移除鈣、葡萄糖及微量元素對藥物的影響可吸附許多藥物，影響療效白細胞減少其它體溫下降或發(fā)熱、出血、空氣栓塞第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日如何選擇血液透析或血液灌流？①適合血液透析的毒藥物中毒低分子量、水溶性、低蛋白質(zhì)結(jié)合；出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)及水分累積問題低血小板數(shù)②適合血液灌流的毒藥物中毒高分子量、脂溶性、高蛋白質(zhì)結(jié)合；低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日3．血漿置換(plasmaexchange，PE)第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日三、血液凈化技術(shù)在急危重癥中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰及伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒嚴(yán)重水和電解質(zhì)失衡重癥胰腺炎其他第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日毒物或藥物中毒中毒時，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或伴有嚴(yán)重臟器損害威脅生命時，應(yīng)及時應(yīng)用CBP，PE或HP。5.1毒藥物在血液凈化的清除率(clearance)的計算

C=QB(A—V)／AC：清除率；QB：血液流速；A：人工腎臟之前的毒藥物血中濃度；V：人工腎臟之后的毒藥物血中濃度。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日毒物或藥物中毒5.2影響血液凈化清除毒藥物的因素

(1)血液流速；(2)蛋白質(zhì)結(jié)合比例；(3)脂溶性或水溶性；(4)分子量大?。?5)體積分布；(6)透析膜的物理特性(7)超過濾量的大小；（8)透析液及血液中的濃度差異及時間；(9)吸附劑的材質(zhì)及數(shù)量；(10)交換的新鮮血漿或全血的數(shù)量。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日毒物或藥物中毒急性中毒血液凈化治療的指征(1)重度中毒癥狀伴有異常生命體征，如昏迷、低血壓等或出現(xiàn)急性腎、心等器官衰竭者；(2)中毒藥物、毒物達致死量者；(3)藥物或毒物種類、劑量不明，中毒患者處于昏迷狀態(tài)者；(4)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑，導(dǎo)致代謝、排泄困難者；(5)中毒臨床癥狀重，一般內(nèi)科治療無效者；(6)已知延遲性毒性的毒物中毒，雖未出現(xiàn)重度中毒癥狀，但延誤治療可能失去搶救機會者第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日嚴(yán)重水和電解質(zhì)失衡高鈉血癥（血鈉>150mmol/L）低鈉血癥(血鈉<120mmol/L)嚴(yán)重低鉀血癥(〈2mmol/L)一般方法治療不佳的水中毒第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難醫(yī)學(xué)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科蔣龍元第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日定義災(zāi)難醫(yī)學(xué)（Disastermedicine,Disasterology）是一般醫(yī)學(xué)理論與災(zāi)難救援實踐需要及環(huán)境特點緊密結(jié)合的知識體系,是研究在災(zāi)難條件下維護人民群眾的身體健康和生命安全、傷病預(yù)防和救治的組織工作與技術(shù)措施的醫(yī)學(xué)科學(xué)。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是神學(xué)傳染病學(xué)（瘟疫）熱帶醫(yī)學(xué)人道救助醫(yī)療軍事醫(yī)學(xué)急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難的種類自然災(zāi)害地震颶風(fēng)洪水干旱火山爆發(fā)雪崩……人為災(zāi)禍重大車禍空難建筑物坍塌生產(chǎn)事故（核事故、煤礦事故、化學(xué)事故……

）火災(zāi)恐怖襲擊戰(zhàn)爭……第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日泰坦尼克號郵輪第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日主要研究內(nèi)容各種災(zāi)難對人體損害的規(guī)律,制訂合理的衛(wèi)生保障方案;動員必要的衛(wèi)生力量并將其組成嚴(yán)密的救援網(wǎng)絡(luò);充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)多種學(xué)科的協(xié)作作用(包括兒科學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、公共健康、急癥外科學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療、國際衛(wèi)生等);對災(zāi)難引起的健康問題進行預(yù)防、快速反應(yīng)和康復(fù)。第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日學(xué)術(shù)理念或科學(xué)基礎(chǔ)①災(zāi)難準(zhǔn)備是可能的和必要的,對未來可能發(fā)生的災(zāi)難性事件的準(zhǔn)備越多,救助行動將越有效。②對所有人為及自然災(zāi)難進行預(yù)防是不可能的,但對提高災(zāi)難所致各種醫(yī)學(xué)傷害防治水平是可能的。③雖然沒有兩個災(zāi)難是完全相同的,但某類災(zāi)難發(fā)生的可能性是可以預(yù)見的,災(zāi)難有其一定的規(guī)律和特點。④研究災(zāi)難所致傷害的特征,可以用流行病學(xué)來表達每一種災(zāi)難疾病模型。⑤為了多學(xué)科對災(zāi)難進行有效的反應(yīng),區(qū)域性、國際性乃至全球性的計劃和準(zhǔn)備是可能的。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日學(xué)術(shù)理念或科學(xué)基礎(chǔ)⑥對多種人力資源進行有組織的動員是可能的,可以對災(zāi)難作出迅速反應(yīng)。⑦對災(zāi)難的可能性判斷、危害評估、人為干預(yù)的作用,以及對災(zāi)難后狀態(tài)的研究是必要的。⑧人們可以從前一次災(zāi)難中學(xué)到寶貴的經(jīng)驗,從而能夠減輕下一次災(zāi)難造成的負面影響。⑨災(zāi)難處理需要多學(xué)科、多個社會團體與機構(gòu)的參與,以便迅速開始災(zāi)難后重建和發(fā)展。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難醫(yī)學(xué)的事實災(zāi)難管理如果從預(yù)防、規(guī)劃、執(zhí)行、領(lǐng)導(dǎo)、控制到追蹤檢查，都有更好的管理，則災(zāi)難的危害不會如此嚴(yán)重災(zāi)害應(yīng)變是一種可教育、可訓(xùn)練、可增強的能力，經(jīng)過練習(xí)，可減少災(zāi)害的危害災(zāi)難醫(yī)學(xué)=災(zāi)難管理+醫(yī)學(xué)第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難的嚴(yán)重程度分級LevelI:

局部地區(qū)的資源可以自行應(yīng)付LevelII:

需要地區(qū)之間的互助合作才能應(yīng)付LevelIII:

需要整個國家的動員或是國際援助第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日醫(yī)療需求事件是一連續(xù)的光譜常規(guī)醫(yī)療追蹤突發(fā)輕度不適嚴(yán)重疾病緊急嚴(yán)重疾病大量傷患事故一般災(zāi)難核生化與局限空間救援毀滅性災(zāi)難門診急診與EMSS災(zāi)難醫(yī)療體系第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日災(zāi)難嚴(yán)重度分級

（DisasterSeverityScore）對社區(qū)結(jié)構(gòu)的影響(完整1，損害2)原因（人為0，自然1）時間（<1hr0，1-24hr1，>24hr2）影響半徑（<1km0，1-1