鐵路典型事故案例分析演示

（優(yōu)選）鐵路典型事故案例分析第一頁，共九十五頁。前言

近年來，運管公司施工安全形勢總體平穩(wěn)有序，未發(fā)生人身傷害和責(zé)任事故，形勢向好，但也讓很多人產(chǎn)生了麻痹思想和放松意識，現(xiàn)場頻頻出現(xiàn)違章作業(yè)和安全隱患，安全生產(chǎn)壓力不斷增大！

安全事故猛于虎，安全責(zé)任重于山！安全對于我們來說就是幸福、就是生命！下面，我和大家一同分享幾起典型施工事故案例，希望能通過案例學(xué)習(xí)能使大家時刻繃緊安全這根弦，日常工作中做到警鐘長鳴、防微杜漸，堅決杜絕安全事故的發(fā)生！

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二頁，共九十五頁。目錄

一、“5.28”濱洲下行線煙筒屯-紅旗營間旅客列車刮碰橫臥板事故

二、蕪湖車務(wù)段“2.1”車輛傷害鐵路交通一般B類事故

三、膠濟(jì)客專D59次列車撞人重大事故

四、不系安全帶作業(yè)造成施工人員墜亡事故

五、

“11.17”滬昆線接觸網(wǎng)施工作業(yè)人員被電擊1死1傷一般B1事故

六、寶雞供電段“5·26”感應(yīng)電傷害人身事故

七、接地線拆除順序錯誤造成人員觸電死亡事故

八、梯車距高壓線路絕緣距離不足造成人員傷亡事故

九、石長線87922次刮碰施工機具事故

十、接觸網(wǎng)支柱侵限中斷行車A類一般事故

十一、軌道車載運支柱侵限事故

十二、隔離開關(guān)引線脫落刮碰動車受電弓一般C類事故

十三、施工不規(guī)范造成接觸網(wǎng)斷桿事故

十四、京滬線丹陽站“1.26”施工耽誤列車一般D9類事故

十五、吊車操作不當(dāng)造成側(cè)翻事故

十六、運輸車輛事故

十七、不明有毒氣體中毒事故

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三頁，共九十五頁。一、“5.28”濱洲下行線煙筒屯-紅旗營間旅客列車刮碰橫臥板事故

（一）事故概況

2016年5月28日23時39分，2623次旅客列車運行至濱洲下行線煙筒屯—紅旗營站間K254+140處,與在上行線中鐵電化局卸橫臥板作業(yè)時滑落至上下行線間的橫臥板發(fā)生刮碰停車。構(gòu)成鐵路交通一般C13類事故。運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四頁，共九十五頁。（二）原因分析

1.規(guī)章制度執(zhí)行不到位。相關(guān)人員不履職、不盡責(zé)，沒有執(zhí)行鄰線來車必須停止作業(yè)的規(guī)定。

現(xiàn)場防護(hù)員寇兵鋒對鄰線來車不停止作業(yè)的問題沒有制止，失去了防止事故發(fā)生的機會；帶班人員對鄰線來車不停止作業(yè)沒有強行制止，造成橫臥板卸車時滑落到濱洲上下行線間，侵入下行線限界，違反《普速鐵路工務(wù)規(guī)則》的規(guī)定，是造成這起事故的直接原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五頁，共九十五頁。2.現(xiàn)場安全管控不到位。監(jiān)理及安全員在施工中對立桿的軌道車作業(yè)進(jìn)行監(jiān)控，卸橫臥板的軌道車沒有監(jiān)控，是造成這起事故的重要原因。

3.施工方案管理不到位。施工單位制定的《接觸網(wǎng)起重機吊裝作業(yè)專項施工方案》關(guān)于卸橫臥板作業(yè)安全措施不完善，施工、監(jiān)理單位及濱洲電氣化指揮部在《方案報審表》中簽字不認(rèn)真，審核、審批把關(guān)不嚴(yán)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六頁，共九十五頁。4.干部作用發(fā)揮不到位。按照中鐵電氣化局濱洲鐵路電氣化改造工程項目部的施工監(jiān)控安排，該項施工由項目部隊長劉軍負(fù)責(zé)監(jiān)控工作，但實際施工時該人未到場對施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)控。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七頁，共九十五頁。（四）處理決定

哈爾濱鐵路局對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員處理決定如下：

施工單位

1.依據(jù)《哈爾濱鐵路局建設(shè)工程質(zhì)量安全事故與招投標(biāo)掛鉤實施細(xì)則》規(guī)定，決定自2016年5月28日至2016年8月27日（3個月）不允許中鐵電氣化局在哈爾濱鐵路局管內(nèi)投標(biāo)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八頁，共九十五頁。2.依據(jù)《哈爾濱鐵路局鐵路建設(shè)項目施工企業(yè)信用評價實施細(xì)則》，定中鐵電氣化局較大不良行為（編號14），由濱洲電氣化指揮部納入上半年施工企業(yè)信用評價，按合同對中鐵電氣化局進(jìn)行激勵約束考核。

3.依據(jù)《哈爾濱鐵路局局管建設(shè)項目施工項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師責(zé)任追究辦法》規(guī)定，決定給予中鐵電氣化局項目經(jīng)理徐愛軍清退處理，由濱洲電氣化指揮部下發(fā)《施工項目經(jīng)理清退通知書》。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第九頁，共九十五頁。監(jiān)理單位

1.依據(jù)《哈爾濱鐵路局建設(shè)工程質(zhì)量安全事故與招投標(biāo)掛鉤實施細(xì)則》規(guī)定，決定自2016年5月28日至2016年7月27日不允許黑中鐵監(jiān)理公司在哈爾濱鐵路局管內(nèi)投標(biāo)。

2.依據(jù)《哈爾濱鐵路局鐵路建設(shè)項目監(jiān)理企業(yè)信用評價實施細(xì)則》規(guī)定，定黑中鐵監(jiān)理公司一般不良行為（編號B18），納入上半年監(jiān)理企業(yè)信用評價，按合同對黑中鐵監(jiān)理公司進(jìn)行激勵約束考核。

3.根據(jù)《哈爾濱鐵路局局管建設(shè)項目施工項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師責(zé)任追究辦法》規(guī)定，決定給予黑中鐵監(jiān)理公司總監(jiān)胡華兵警告處分。由濱洲電氣化指揮部下發(fā)《總監(jiān)理工程師警告通知書》。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十頁，共九十五頁。（五）事故教訓(xùn)

1.嚴(yán)格落實既有線施工安全有關(guān)規(guī)定。要嚴(yán)格按照鐵路既有線施工安全管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范施工作業(yè)行為，堅決杜絕有章不循、違章蠻干的行為。

2.認(rèn)真落實方案審批的相關(guān)要求。要認(rèn)真審批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的針對性，切實查擺專項安全措施的風(fēng)險管控缺項漏項的問題，杜絕施工方案空話、套話多的情況。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十一頁，共九十五頁。3.加強施工安全風(fēng)險管理?，F(xiàn)場安全管理要圍繞安全風(fēng)險點及控制措施重點抓好落實情況的檢查。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題必須跟蹤整改，復(fù)查落實情況，對屢改屢犯的安全隱患情況要專題組織分析，強化管理手段和管控力度。

4.強化盯崗干部履職。盯崗干部必須深入一線，跟蹤施工進(jìn)展，要對施工過程安全風(fēng)險點進(jìn)行檢查和重點盯控，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并督促整改。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十二頁，共九十五頁。二、蕪湖車務(wù)段“2.1”車輛傷害鐵路交通一般B類事故

（一）事故概況

2008年2月1日18時8分，11183次列車計劃進(jìn)宣杭線十字鋪站3道待避，因大雪影響，進(jìn)路上的9/11號道岔無表示，該站副站長即帶領(lǐng)3名車站人員到現(xiàn)場除雪。18時35分，在返回途中，該站副站長臨時決定對17#道岔進(jìn)行清掃。18時59分，一名作業(yè)人員由于下道不及時，被通過的1582次列車當(dāng)場撞死。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十三頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十四頁，共九十五頁。（二）原因分析

1.除雪人員在已知1582次列車鄰站通過的情況下，仍上道除雪，置基本規(guī)章制度于不顧，違章作業(yè)，是造成事故的直接原因。

2.副站長違章指揮，在沒有封鎖計劃的情況下安排人員對道岔清掃，無計劃、超范圍作業(yè)，是造成事故的重要原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十五頁，共九十五頁。3.作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護(hù)能力差，盲目聽從現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的違章指揮。

4.未落實現(xiàn)場安全監(jiān)控規(guī)定，作業(yè)人員在除雪時，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未安排對其進(jìn)行安全監(jiān)控，未及時發(fā)現(xiàn)線路來車。

5.安全防護(hù)問題。現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在與駐站聯(lián)絡(luò)員使用報話機聯(lián)系不上的情況下，盲目組織作業(yè)，駐站聯(lián)絡(luò)員在使用報話機聯(lián)絡(luò)不到現(xiàn)場的情況下，未使用其他通訊設(shè)備通知現(xiàn)場停止作業(yè)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十六頁，共九十五頁。（三）事故教訓(xùn)及防范措施

1.嚴(yán)格落實路局營業(yè)線施工安全管理規(guī)定，嚴(yán)禁無計劃、超范圍施工。

2.嚴(yán)格落實安全防護(hù)規(guī)定，現(xiàn)場防護(hù)人員在與駐站聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系不暢通的情況下必須停止作業(yè)。

3.施工負(fù)責(zé)人必須以身作則，堅決杜絕違章指揮現(xiàn)象。

4.作業(yè)人員應(yīng)提高安全意識和自我保護(hù)能力，對違章指揮要敢于拒絕，作業(yè)過程中做到“三不傷害”。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十七頁，共九十五頁。三、膠濟(jì)客專D59次列車撞人重大事故

（一）事故概況

2008年1月23日，由北京開往青島的D59次列車運行至濟(jì)南局膠濟(jì)客運專線安丘—昌邑間K131+200處，與擅自強行上道作業(yè)的中鐵十六局作業(yè)人員相撞，造成18人死亡、9人受傷，構(gòu)成鐵路交通重大事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十八頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第十九頁，共九十五頁。（二）原因分析

1.中鐵十六局膠濟(jì)客專指揮部第十一工區(qū)雇用的勞務(wù)作業(yè)人員工前飲酒，在未經(jīng)帶工人員同意和帶領(lǐng)的情況下擅自上線路作業(yè)，是造成此次重大事故的直接原因。

2.現(xiàn)場防護(hù)人員注意力不集中，未能及時發(fā)現(xiàn)列車靠近，在發(fā)現(xiàn)列車即將到達(dá)施工區(qū)段時，未通知作業(yè)人員下道避讓，也是造成此次事故的重要原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十頁，共九十五頁。3.中鐵十六局膠濟(jì)客專指揮部第十一工區(qū)嚴(yán)重違法違規(guī)，在沒有接到當(dāng)日施工調(diào)度命令、線路封鎖時間未到、監(jiān)控人員未到場的情況下，擅自拆開防護(hù)網(wǎng)上道作業(yè)，導(dǎo)致群死群傷事故的發(fā)生。

4.指揮部對勞務(wù)人員管理力度不夠，崗前培訓(xùn)和現(xiàn)場管控工作不扎實，造成勞務(wù)人員出現(xiàn)班前飲酒、不聽從帶工人員指揮、擅自拆網(wǎng)上線路作業(yè)等重大違章行為，觸碰安全紅線。

5.指揮部干部作風(fēng)不實，各級管理人員沒有履行職責(zé)，安全意識不強，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全隱患，未能采取有效措施解決現(xiàn)場安全問題，造成現(xiàn)場管理混亂，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十一頁，共九十五頁。（三）事故教訓(xùn)及防范措施

1.強化員工培訓(xùn)，提升安全意識。作業(yè)人員進(jìn)場作業(yè)必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，重點對勞動紀(jì)律、施工安全注意事項等進(jìn)行培訓(xùn)，要通過培訓(xùn)強化作業(yè)人員安全意識。

2.加強勞務(wù)人員紀(jì)律管理。勞務(wù)人員必須在帶工人員帶領(lǐng)下進(jìn)場作業(yè)，嚴(yán)禁私自上線路作業(yè)；帶工人員在時刻在現(xiàn)場指揮、盯控勞務(wù)人員作業(yè)，有不聽指揮者堅決清理出場。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十二頁，共九十五頁。3.嚴(yán)格落實營業(yè)線施工安全管理規(guī)定，嚴(yán)禁無計劃、無監(jiān)控、超范圍作業(yè)和提前上道作業(yè)等觸碰紅線的違章行為。

4.強化防護(hù)人員履職管理。一是要通過培訓(xùn)提升防護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心；二是要監(jiān)督防護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)管理規(guī)定。

5.處段領(lǐng)導(dǎo)干部要強化現(xiàn)場施工安全管控，要通過經(jīng)常性安全教育、不定期檢查、現(xiàn)場盯崗等方式及時發(fā)現(xiàn)施工一線存在的安全問題，杜絕慣性違章現(xiàn)象的發(fā)生，將安全隱患扼殺在搖籃之中。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十三頁，共九十五頁。四、不系安全帶作業(yè)造成施工人員墜亡事故

（一）事故概況

某段某工區(qū)在某區(qū)間清掃絕緣子，上午9時10分，職工甲登上85號支柱，在沒系安全帶的情況下清掃承力索下錨絕緣子，甲手抓承力索下錨拉桿，走到承力索下錨絕緣子處，開始清掃絕緣子，清掃到第四片時，由于右手夠不著，開始換手，右手抓住第三片絕緣子，左手松開往前移，突然右手抓的絕緣子轉(zhuǎn)動，右手滑脫，人從高空墜下，頭碰鋼軌當(dāng)場死亡。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十四頁，共九十五頁。（二）原因分析

1.高空作業(yè)不系安全帶是作業(yè)人員甲高空墜落死亡的直接原因。

2.現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)控人員監(jiān)控職責(zé)履行不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章行為。

3.作業(yè)人員存在慣性違章現(xiàn)象。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十五頁，共九十五頁。（三）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強人員高空作業(yè)安全教育，規(guī)范安全帶的正確使用，高空作業(yè)必須打好安全帶，安全帶要系在牢固可靠的地方。

2.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，規(guī)范作業(yè)人員作業(yè)行為，杜絕慣性違章現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.強化安全風(fēng)險研判，對作業(yè)過程中的安全風(fēng)險點要布置好針對性措施，重點盯控。

4.現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、盯崗干部要認(rèn)真履職，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十六頁，共九十五頁。五、

“11.17”滬昆線接觸網(wǎng)施工作業(yè)人員被電擊1死1傷一般B1事故

（一）事故概況

2016年11月17日8時30分至10時30分，衡陽華廈建筑工程有限責(zé)任公司按計劃在滬昆線金竹山站Ⅱ、4、6、8道上行接觸網(wǎng)進(jìn)行軟橫跨更換作業(yè)，長沙供電段配合。8時45分，該公司作業(yè)人員李云華在Ⅱ道上方進(jìn)行作業(yè)時，上部固定繩突然斷裂，

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十七頁，共九十五頁。致其墜落懸在上、下行線路空中，侵入下行線接觸網(wǎng)帶電設(shè)備范圍。現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人在沒有采取下行線接觸網(wǎng)停電措施的情況下，立即安排3名梯車作業(yè)人員推動梯車進(jìn)行施救，其中一名施救人員觸碰到李云華下方的短接線被電擊致死，另有1名施救人員輕度電擊傷。構(gòu)成鐵路交通一般B1類事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十八頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第二十九頁，共九十五頁。（二）事故原因

1.違章指揮，盲目施救。衡陽華廈建筑工程有限責(zé)任公司現(xiàn)場工作領(lǐng)導(dǎo)人在軟橫跨固定繩突然斷脫后違章指揮，不聽從長沙供電段現(xiàn)場盯控干部的勸阻，在沒有對下行線接觸網(wǎng)采取停電措施的情況下，盲目組織人員施救，導(dǎo)致觸電傷害事故發(fā)生。

2.施工方案制定不嚴(yán)謹(jǐn)。衡陽華廈建筑工程公司制定的施工方案存在多項缺失，一是缺少軟橫跨修前調(diào)查流程；二是沒有針對線索銹蝕嚴(yán)重的情況，對高空作業(yè)人數(shù)提出限制要求；三是制定的防止人身傷害事故措施不完善。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十頁，共九十五頁。3.施工方案落實不到位。衡陽華廈建筑工程公司沒有認(rèn)真執(zhí)行施工方案中對既有的軟橫跨繩索銹蝕程度、受力狀態(tài)進(jìn)行逐一確認(rèn)的要求，沒有組織人員對需更換的軟橫跨固定繩進(jìn)行作業(yè)前的安全檢查。

4.緊急情況下的應(yīng)急處置常識培訓(xùn)缺失。衡陽華廈建筑工程有限責(zé)任公司所聘請的勞務(wù)工雖然通過了長沙供電段組織的營業(yè)線施工安全培訓(xùn)，但該公司未組織開展有針對性的應(yīng)急處置相關(guān)培訓(xùn)，作業(yè)人員自我保護(hù)意識不強。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十一頁，共九十五頁。5.風(fēng)險研判不到位，對施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)。長沙供電段對施工單位提交的日施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)，對施工方案內(nèi)的人工登高、踩踏接觸網(wǎng)設(shè)備的作業(yè)方式可能存在的安全隱患研判不到位，對踩踏已銹蝕嚴(yán)重的軟橫跨上、下部固定繩可能造成的斷線風(fēng)險沒有研判到位，沒有采取相應(yīng)的防范措施。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十二頁，共九十五頁。（三）吸取教訓(xùn)

1.加強施工方案管理。一是作業(yè)前要進(jìn)行細(xì)致的現(xiàn)場調(diào)查，并根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查情況制定安全可行的施工方案；二是注重方案中安全措施的布置；三是嚴(yán)格落實方案編審流程，各級方案管理部門、人員要對方案嚴(yán)格把關(guān)；四是嚴(yán)格按照方案組織施工，嚴(yán)禁隨意變更方案。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十三頁，共九十五頁。2.加強施工風(fēng)險管理。作業(yè)前必須組織對現(xiàn)場安全風(fēng)險進(jìn)行識別研判，掌握安全風(fēng)險點并制定針對性的防控措施。

3.強化員工培訓(xùn)工作。一是要針對項目特點，組織對施工負(fù)責(zé)人進(jìn)行緊急情況下的應(yīng)急處置培訓(xùn)，使施工負(fù)責(zé)人掌握緊急情況下的處置方案和急救措施；二是組織施工人員進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，強化作業(yè)人員自我保護(hù)意識和能力。

4.領(lǐng)導(dǎo)干部、監(jiān)控單位必須認(rèn)真履行盯控職責(zé)，對現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)必須及時制止和糾正，防止因小違章造成大事故發(fā)生。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十四頁，共九十五頁。六、寶雞供電段“5·26”感應(yīng)電傷害人身事故

（一）事故概況

2008年5月26日17時38分，寶雞供電段大修車間第三大修隊在眉縣車站下行接觸網(wǎng)大修作業(yè)（“V”停作業(yè)），更換腕臂。17時30分左右作業(yè)結(jié)束，作業(yè)人員從作業(yè)平臺下來，17時35分撤除接地線，兩臺作業(yè)車在17號支柱處進(jìn)行連掛作業(yè)。此時大修三隊隊長宋某發(fā)現(xiàn)15號柱線岔有問題，宋某要求立即處理的同時，用防護(hù)電話與同在眉縣車站作業(yè)的大修三隊六班工作領(lǐng)導(dǎo)人張某聯(lián)系，不讓六班撤除接地

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十五頁，共九十五頁。線。因與張某聯(lián)系不上，宋某便通知駐站人員李某先不要消令，準(zhǔn)備調(diào)整線岔。作業(yè)車司機楊某，聽到宋某喊要處理線岔時，誤認(rèn)為要使用自己的作業(yè)車，便派助手魏某下車準(zhǔn)備網(wǎng)車聯(lián)控。此時，接觸網(wǎng)工王某（男，29歲）已登上作業(yè)車平臺，要求魏某給上作業(yè)平臺取力器后，王某升起作業(yè)平臺。17時38分，作業(yè)組成員郭某、助手魏某突然看見王某倒在平臺上，魏某迅速登上平臺，打開卸壓閥，降下作業(yè)平臺。工作領(lǐng)導(dǎo)人何某等3人，立即登上作業(yè)平臺，對王某進(jìn)行人工呼吸,后將王某送往眉縣人民醫(yī)院搶救。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十六頁，共九十五頁。（二）事故直接原因分析

接觸網(wǎng)工王某在明知接觸網(wǎng)上作業(yè)已經(jīng)結(jié)束、地線已經(jīng)撤除，即將送電之時，聽到線岔需要處理的信息即登上作業(yè)車平臺擅自作業(yè)，是造成事故的直接原因。

（三）間接原因分析

1.大修三隊隊長宋某發(fā)現(xiàn)線岔問題后，在與工作領(lǐng)導(dǎo)人聯(lián)系不到的情況下臆測地線未拆除，臨時安排上網(wǎng)作業(yè)，違反接觸網(wǎng)安全工作規(guī)程規(guī)定，是造成人員觸電事故的重要原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十七頁，共九十五頁。2.工作領(lǐng)導(dǎo)人、作業(yè)組監(jiān)護(hù)人、在接地線撤除、宣布作業(yè)結(jié)束后，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止王某登上作業(yè)平臺處理線岔，

3.安全互控工作不到位。作業(yè)車司機楊某明知作業(yè)已經(jīng)結(jié)束、在轉(zhuǎn)線過程中，未得到工作領(lǐng)導(dǎo)人許可，而盲目聽從魏某轉(zhuǎn)達(dá)的要求，導(dǎo)致王某將作業(yè)平臺升起。

4.當(dāng)日作業(yè)包保干部、車間監(jiān)控干部履職監(jiān)控不到位不到位，對施工作業(yè)中存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)并制止。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十八頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.強化感應(yīng)電知識教育，提高員工對感應(yīng)電的產(chǎn)生、影響感應(yīng)電大小的因素、感應(yīng)電的危害、如何防止感應(yīng)電等方面的認(rèn)識。

2.嚴(yán)格勞動紀(jì)律，認(rèn)真執(zhí)行安全工作規(guī)程規(guī)定，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

3.堅持工作領(lǐng)導(dǎo)人單一指揮原則，做到垂直單一指揮，杜絕多頭越位指揮。

4.加強施工作業(yè)過程中工種間、崗位間的安全互控。

5.嚴(yán)格落實盯崗干部、施工負(fù)責(zé)人安全盯控職責(zé)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第三十九頁，共九十五頁。七、接地線拆除順序錯誤造成人員觸電死亡事故

（一）事故概況

2007年10月23日，某供電工區(qū)在某站至某某站間上行線供54＃支柱更換隔離開關(guān)設(shè)備線夾，同時調(diào)整供電線馳度。8時38分作業(yè)完畢撤除最后一根地線時，地線設(shè)在防護(hù)網(wǎng)外，因供電線緊線后導(dǎo)致地線

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十頁，共九十五頁。拉拽過緊，地線操作人員一時取不下地線，工作領(lǐng)導(dǎo)人看消令時間快到了，自己上去摘除地線試舉幾次仍未取下，此時劉某（高空作業(yè)人員，未穿絕緣靴、戴絕緣手套）擅自去松動接地針時誤將接地針拔出，感應(yīng)電直接經(jīng)人體接地，造成人員觸電死亡。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十一頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

劉某違章蠻干，不執(zhí)行接觸網(wǎng)安規(guī)第81條規(guī)定“在裝設(shè)接地線時，將接地線的一端先行接地，再將另一端與被停電的導(dǎo)體相連。拆除接地線時，其順序相反。”先拆除了地線的接地側(cè)，使感應(yīng)電直接經(jīng)人體接地。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十二頁，共九十五頁。（三）間接原因

1.工前預(yù)想會不充分，對作業(yè)地點供電線周圍的地理環(huán)境不清楚，接地針打得過遠(yuǎn)，未考慮到供電線緊線后，掛在其上的接地線過緊，難于順利取下。

2.安全教育不到位，員工對感應(yīng)電傷人的基本原理不清楚，自我保護(hù)意識不強。

3.安全規(guī)章制度執(zhí)行不力，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)及安全互控流于形式。

4.工作領(lǐng)導(dǎo)人安全責(zé)任心不強，沒有認(rèn)真執(zhí)行卡控制度，監(jiān)督糾正違章作業(yè)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十三頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化施工組織流程。工前要進(jìn)行詳細(xì)的現(xiàn)場調(diào)查，了解現(xiàn)場設(shè)備，明確地線掛設(shè)位置；預(yù)想會要對施工過程中可能存在的風(fēng)險進(jìn)行充分研判和預(yù)想；接掛、拆除地線時必須戴絕緣手套、穿絕緣靴，按照安規(guī)規(guī)定的順序接掛、拆除地線。

2.加強對作業(yè)人員關(guān)于感應(yīng)電知識的培訓(xùn)，增強其自我保護(hù)意識和能力。

3.現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全管理人員、監(jiān)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真履行現(xiàn)場監(jiān)控職責(zé)，及時制止違章行為。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十四頁，共九十五頁。八、梯車距高壓線路絕緣距離不足造成人員傷亡事故

（一）事故概況

2013年，二公司廈深系統(tǒng)集成項目部，在XX區(qū)間，進(jìn)行完隧道吊柱安裝后，在安排2公里外接觸網(wǎng)倒鞍子作業(yè)，由于施工車輛未到，工長安排將8.4米高的作業(yè)梯車由鐵路推至作業(yè)點，在經(jīng)過一處道口時，車梯碰觸10千伏高壓輸電線，造成推行梯車人員一人死亡，六人觸電受傷的一般事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十五頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

作業(yè)人員思想麻痹、瞭望不到位，梯車由鐵路推行經(jīng)過道口時與上部高壓輸電線碰觸，是造成人員觸電的直接原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十六頁，共九十五頁。（三）間接原因

1.推梯車人及監(jiān)護(hù)人思想不集中，安全自控、互控、他控失效，沒有及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患。

2.現(xiàn)場施工工長違章指揮，安全風(fēng)險預(yù)想不到位、對現(xiàn)場環(huán)境不熟悉、沒有及時提醒相關(guān)的安全注意事項。

3.項目部日常安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識欠缺。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十七頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強人員教育，提高人員安全意識，嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律，增強安全自控、互控、他控意識。

2.施工負(fù)責(zé)人必須加強對施工現(xiàn)場及施工工器具運輸過程中的安全監(jiān)控，及時對安全風(fēng)險進(jìn)行研判分析。

3.嚴(yán)格執(zhí)行接觸網(wǎng)安全工作規(guī)程規(guī)定，上空有接觸網(wǎng)帶電設(shè)備及高壓線路時，嚴(yán)禁高舉長大物品，如鐵锨、鋼釬等；各專業(yè)施工過程中必須與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離，防止觸電事故發(fā)生。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十八頁，共九十五頁。九、石長線87922次刮碰施工機具事故

（一）事故概況

2015年4月25日12時02分，懷化機務(wù)段DF4B型3589機車牽引87922次貨物列車運行至石長線衍嗣庵至陳二鋪間K42+053m處，機車刮碰上中鐵十五局提前上道侵限的高程起道機，列車停于K41+979m處，機車排障器損壞變形，不影響運行，列車12時18分開，構(gòu)成鐵路交通一般C13類事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第四十九頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

施工負(fù)責(zé)人違反營業(yè)線施工安全管理規(guī)定，提前上道準(zhǔn)備作業(yè)，使高程起道機侵入行車限界，是造成此次事故的直接原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十一頁，共九十五頁。（三）事故間接原因

1.現(xiàn)場防護(hù)人員履職不到位，未及時發(fā)現(xiàn)通過列車并通知人員機具撤出線路，崗位形同虛設(shè)。

2.施工安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)違章指揮行為和施工器具侵限。

3.施工隊日常管理松懈，盲目臆測作業(yè)，慣性違章現(xiàn)象突出。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十二頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強員工營業(yè)線施工的安全警示教育，提高員工施工安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行營業(yè)線施工的相關(guān)規(guī)定，杜絕無計劃、超范圍及提前上道施工等觸碰安全紅線行為。

2.加強防護(hù)人員培訓(xùn)和履職監(jiān)控，提高防護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心，把好防護(hù)安全關(guān)口。

3.嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律，強化標(biāo)準(zhǔn)化施工作業(yè)，杜絕慣性違章行為。

4.嚴(yán)格落實考核制度，通過考核制度落實，規(guī)范作業(yè)行為，防止慣性違章現(xiàn)象的發(fā)生。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十三頁，共九十五頁。十、接觸網(wǎng)支柱侵限中斷行車A類一般事故

（一）事故概況

2005年8月22日，某項目部在某線電氣化施工中，在接觸網(wǎng)立桿作業(yè)后，未能及時對當(dāng)天新組立的支柱進(jìn)行整正，8月23日,機務(wù)段本務(wù)DF3949機車牽引的10713貨物列車，運行到某線線某區(qū)間K392+627米處時，由于前一天施工新組立的接觸網(wǎng)支柱（965#）傾斜侵限，造成列車途停，影響某某段下行線１小時55分，構(gòu)成A類行車一般事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十四頁，共九十五頁。（二）事故原因

1.該電化工程項目部施工隊施工組織不力，卡控措施不到位，導(dǎo)致施工人員在沒有干完活，也未派人巡檢的情況下擅自撤離施工現(xiàn)場，是發(fā)生此次事故的直接原因。

2.項目部對施工現(xiàn)場情況不掌握，導(dǎo)致施工現(xiàn)場失控，對該事故負(fù)有重要責(zé)任。

3.項目管理工作脫節(jié)。施工結(jié)束后，從施工現(xiàn)場、施工隊未對作業(yè)完成情況向項目部匯報，項目部安全質(zhì)量及調(diào)度人員也沒有主動去落實現(xiàn)場完成情況。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十五頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強施工組織管理。施工隊必須嚴(yán)格按照施工工藝和標(biāo)準(zhǔn)化施工流程組織施工，作業(yè)結(jié)束后必須將作業(yè)完成情況及時匯報，項目部要對作業(yè)隊施工完成情況進(jìn)行跟蹤檢查，形成項目管理的閉環(huán)。

2.在施工過程中，一定要注意路材路料侵限事故發(fā)生，接觸網(wǎng)工程的支柱組立，信號工程箱盒安裝等等，施工過程中如果不加強管理，都有可能存在侵限隱患，因此各項目作業(yè)完畢后，一定要對當(dāng)天作業(yè)的內(nèi)容進(jìn)行巡視，嚴(yán)防類似侵限事故發(fā)生。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十六頁，共九十五頁。3.加強工前預(yù)想工作，做好風(fēng)險研判和防護(hù)措施。

4.加強施工后的設(shè)備質(zhì)量檢查，項目部應(yīng)參與現(xiàn)場施工質(zhì)量驗收，做到施工質(zhì)量閉環(huán)管理。

5.現(xiàn)場作業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人、監(jiān)護(hù)人要認(rèn)真履行職責(zé)，加大監(jiān)督管理力度。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十七頁，共九十五頁。十一、軌道車載運支柱侵限事故

（一）事故概況

2005年9月18日，某線既有電氣化改造施工中，需要完成立桿施工任務(wù)，封鎖時間為上午9點15分至11點35分。項目部沒有軌道作業(yè)車和所需支柱，于是9月14日向某鐵路局供電段求援借用車輛及支柱，軌道車于17日下午將支柱裝上車。18日凌晨4點35分出發(fā)。5點43分在運行到某地至某處上行線時，由于鋼絲繩綁扎一道不牢靠，線路曲線較多，

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十八頁，共九十五頁。車速太快，致使上面平放的2根支柱向兩側(cè)偏移并造成侵限，先把上行線214號接觸網(wǎng)支柱刮傷（當(dāng)時司機沒有發(fā)現(xiàn)和感覺），又將k360+980處204號桿碰斷，造成上行線接觸網(wǎng)瞬間停電并重合，同時造成軌道車所裝接觸網(wǎng)支柱向下行方向超限，軌道車沖出740米停車后在k360+240處與下行線方向的18007次電力貨車刮碰，造成線路行車中斷。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第五十九頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

1.該項目部施工組織管理差，安全意識不強，本應(yīng)至少綁扎三道卻只綁了一道,麻痹大意，沒有綁扎牢固，軌道車出發(fā)前項目部雖然有人乘坐軌道車，但并沒有對支柱捆綁情況進(jìn)行檢查。

2.兩臺動力車司機同乘一臺車，軌道車司機在運行過程中車速過快，加之線路曲線區(qū)段也不減速，違章行駛，軌道車上雖然乘坐了項目部人員，并不及時提醒司機，且對運輸過程中的砼支柱堆放狀態(tài)不檢查。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十頁，共九十五頁。（三）事故間接原因

1.施工方案隨意變動，沒有嚴(yán)格按照方案進(jìn)行作業(yè)，沒有提前準(zhǔn)備材料，臨時起意，未制定有效的安全措施。

2.施工分工不明確，關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有專人負(fù)責(zé)，未能確保施工安全有序可控。

3.現(xiàn)場作業(yè)過程中，現(xiàn)場管理人員監(jiān)督不到位，未安排合格的人員進(jìn)行監(jiān)控。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十一頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.嚴(yán)密組織，精心管理。對臨時安排的作業(yè)必須進(jìn)行風(fēng)險研判，布置針對性的安全防控措施。對關(guān)鍵環(huán)節(jié)一定要嚴(yán)格把關(guān)，落實安全關(guān)鍵卡死制度。

2.利用軌道車作業(yè)時，雙動力司乘人員嚴(yán)禁同乘一臺機車，并嚴(yán)格控制運行速度，押運人員要隨時檢查拉運材料的堆碼狀態(tài)，確保運輸安全。

3.做好工前預(yù)想，針對專人、專項作業(yè)制定專項安全防范方案，避免盲目作業(yè)。

4.加大現(xiàn)場盯控力度，及時發(fā)現(xiàn)并處置現(xiàn)場安全隱患。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十二頁，共九十五頁。十二、隔離開關(guān)引線脫落刮碰動車受電弓一般C類事故

（一）事故概況

2011年7月5日13時59分54秒，長吉城際龍嘉至長春間32公里061米處的1148號支柱隔離開關(guān)3根引線，由于安裝端子截面不匹配（接線120平方毫米，引線95平方毫米）、壓接不實，在承力索受高溫?zé)崦浧谱饔孟聫膲航庸苤谐槌?，其?根下垂侵限，

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十三頁，共九十五頁。刮壞通過的D5036次列車受電弓，引起牽引變電所斷路器跳閘，經(jīng)搶修于15時12分恢復(fù)送電，影響4列動車晚點，構(gòu)成一般C16類事故。由于違規(guī)施工，定中鐵建電化局責(zé)任，由于施工監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)故障隱患，定吉林供電段同等責(zé)任。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十四頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十五頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十六頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

接線端子與開關(guān)引線安裝明顯不匹配，再加之施工時壓接工藝不良，導(dǎo)致接線端子與開關(guān)引線壓接不實。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十七頁，共九十五頁。（三）事故間接原因

由于事發(fā)時氣溫較高，1148號支柱處的承力索受接觸網(wǎng)故有張力作用向下錨處偏移，因開關(guān)引線另一端固定在承力索上，偏移的承力索導(dǎo)致開關(guān)引線向南側(cè)受力，最終將開關(guān)引線從接線端子中抽出。向下脫落的引線先后搭至通過的D5036、D5038次列車車體上，導(dǎo)致先后兩次跳閘停電，并造成前行的D5036次受電弓被刮壞。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十八頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.嚴(yán)格按照設(shè)計施工，嚴(yán)禁私自變更設(shè)計。

2.按照施工工藝進(jìn)行施工，對于關(guān)鍵部門要加強檢查，保證施工質(zhì)量。

3.對于關(guān)鍵部門、關(guān)鍵工序要編制作業(yè)指導(dǎo)書，嚴(yán)格控制技術(shù)規(guī)格要求。

4.發(fā)揮安質(zhì)員作用，關(guān)鍵作業(yè)要登高檢查，保證不留隱患。

5.加強安全警示及教育，強化員工安全意識。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第六十九頁，共九十五頁。十三、施工不規(guī)范造成接觸網(wǎng)斷桿事故

（一）事故概況

2008年7月18日9時51分，某變電所下行供電臂211斷路器跳閘，重合失敗。10時35分巡視人員檢查發(fā)現(xiàn)某某站下行線015#接觸網(wǎng)支柱外側(cè)靠近根部處斷裂，支柱向上行側(cè)傾斜約10°。檢查支柱內(nèi)部防龜裂鋼筋斷裂3根，支柱主筋未斷裂。支柱下錨拉線松脫，拉線錨桿露出地面約1米左右。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十一頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

中鐵十二局在未采取任何安全措施的情況下，將新建下行貨線接觸網(wǎng)承力索、導(dǎo)線硬錨設(shè)置在015#錨柱上，導(dǎo)致該支柱承受的張力加倍，是導(dǎo)致015#錨柱拉線錨桿拔出地面，支柱根部斷裂的直接原因。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十二頁，共九十五頁。（三）事故間接原因

1.施工單位安全風(fēng)險研判不到位，施工技術(shù)管理混亂，現(xiàn)場違章蠻干。

2.施工現(xiàn)場沒有及時對既有設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量確認(rèn)，違反施工工藝要求。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十三頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強方案管理。施工前必須對施工現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，掌握現(xiàn)場既有設(shè)備情況，制定切實可行的施工方案，嚴(yán)禁無方案或不按方案野蠻施工。

2.加強施工工藝管理，嚴(yán)格按照施工工藝進(jìn)行作業(yè)，在進(jìn)行受力作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行必要的演算。

3.對現(xiàn)場既有設(shè)備必須加強保護(hù)，嚴(yán)禁隨意利用既有設(shè)備作為受力點進(jìn)行作業(yè)，防止破壞、損傷既有設(shè)備。

4.應(yīng)加強對技術(shù)人員的培訓(xùn)教育，提升技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十四頁，共九十五頁。十四、京滬線丹陽站“1.26”施工耽誤列車一般D9類事故

（一）事故概況

2016年1月26日16時22分，上海局京滬線丹陽站普速場6道（封鎖停用）線路下方新建的進(jìn)站地道施工地段著火，燒損車站通信、信號電纜，導(dǎo)致該站普速場行車室控制臺I、Ⅱ、3、4、6道及上海方向

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十五頁，共九十五頁。咽喉軌道區(qū)段出現(xiàn)紅光帶，6/8#、10/12#、

14/16#、18/20#、22#、24/26#道岔失去表示，該站普速場、城際場鐵路固定電話通訊中斷（通信傳輸網(wǎng)絡(luò)無業(yè)務(wù)影響），丹陽至丹陽東站上下行自動閉塞8個區(qū)段出現(xiàn)紅光帶。經(jīng)搶修，于1月27日1時00分設(shè)備恢復(fù)正常使用，構(gòu)成施工耽誤列車鐵路交通一般D9事故。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十六頁，共九十五頁。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十七頁，共九十五頁。（二）事故直接原因

現(xiàn)場人員嚴(yán)重違章作業(yè)。施工當(dāng)日，中鐵建設(shè)丹陽項目部動火人袁某離開工地后，看火人員王某（無焊接特種作業(yè)操作證）擅自在無任何安全保護(hù)措施下違章進(jìn)行鋼筋焊接，焊渣引燃擠塑板后，燒損上方電纜。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十八頁，共九十五頁。（三）事故間接原因

1.現(xiàn)場消防安全控制不力，該項目部安全員在沒有按規(guī)定到現(xiàn)場作業(yè)地點核實滅火器材、消防水源、作業(yè)區(qū)域范圍內(nèi)易燃易爆物是否清除到位的情況下，隨意開具動火作業(yè)審批表，且存在代簽名的現(xiàn)象。

2.施工安全風(fēng)險管控不力，相關(guān)管理人員對施工現(xiàn)場巡視檢查不到位，安全措施落實情況檢查把關(guān)不嚴(yán)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第七十九頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.加強教育培訓(xùn)，強化全員安全責(zé)任意識，及時進(jìn)行安全再教育、再考試，提高全體施工人員的安全意識和責(zé)任心。

2.嚴(yán)格執(zhí)行鐵路作業(yè)防火安全卡控措施，加強對既有鐵路設(shè)備設(shè)施的保護(hù)，嚴(yán)禁盲目、野蠻作業(yè)。

3.舉一反三，全面排查整治施工風(fēng)險隱患，建立安全風(fēng)險管控責(zé)任展開表，補強完善風(fēng)險卡控措施，強化責(zé)任認(rèn)領(lǐng)，杜絕管控盲區(qū)。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十頁，共九十五頁。4.嚴(yán)格持證上崗管理，提升崗位操作能力，杜絕無證人員上崗作業(yè)。

5.加強督導(dǎo)檢查，提高施工安全管理水平，對安全管理基礎(chǔ)薄弱、現(xiàn)場安全失管失控、干部履責(zé)不到位等及時進(jìn)行預(yù)警，跟蹤督查落實整改，促進(jìn)提升安全管理制度化、規(guī)范化水平。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十一頁，共九十五頁。十五、吊車操作不當(dāng)造成側(cè)翻事故

（一）事故概況

2013年8月18日，上海某石油化工建筑公司達(dá)州化肥項目部作業(yè)四隊在待裝庫進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)吊裝作業(yè)，使用一臺8噸吊車進(jìn)行屋面鋼梁拼裝，由班組長周某指揮，吊車司機劉某操作吊車，作業(yè)人員王某、黃某等5人配合。當(dāng)屋面梁提升至約10米時，吊車右后支腿下陷，導(dǎo)致吊車向后傾斜，起重臂和吊物砸落至中石化二建公司達(dá)州項目部彩鋼辦公室屋頂，造成1名現(xiàn)場辦公人員砸傷、一間辦公房屋坍塌。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十二頁，共九十五頁。(二）事故直接原因

1.作業(yè)吊車（8噸吊車）的選用不符合施工方案（施工方案中為25噸吊車）要求。

2.施工現(xiàn)場是回填土，吊車在作業(yè)前支腿部位沒有墊枕木，致使地面承載力不夠引起吊車支腿下陷，導(dǎo)致吊車傾斜。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十三頁，共九十五頁。（三）間接原因

1.作業(yè)前現(xiàn)場勘查不細(xì)致，未掌握影響吊裝作業(yè)的因素。

2.現(xiàn)場作業(yè)對施工方案執(zhí)行不到位，擅自變更方案，使用小噸位吊車。

3.吊車操作人員違反吊車使用規(guī)定，未確認(rèn)支腿狀態(tài)就盲目進(jìn)行吊裝作業(yè)，最終導(dǎo)致吊車傾覆。

4.項目部機械管理人員對現(xiàn)場吊裝作業(yè)監(jiān)控不嚴(yán)、指導(dǎo)不利，未及時發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)中的隱患和問題。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十四頁，共九十五頁。（四）事故教訓(xùn)及防范措施

1.吊裝作業(yè)前，必須對吊裝現(xiàn)場情況進(jìn)行詳細(xì)勘察，掌握影響吊裝作業(yè)的各項因素，并制定切實可行的專項吊裝方案。

2.吊車操作人員必須做到持證上崗，吊車指揮人員必須會熟練使用指揮手信號。

運管公司2018年項目管理培訓(xùn)班第八十五頁，共九十五頁。3.吊裝作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行既定吊裝方案和吊車操作規(guī)程，落實“十不