常見(jiàn)疾病病因與治療方法肝硬化

常見(jiàn)疾病病因與治療方法肝硬化第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日目的要求了解本病的病理及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展熟悉本病的病因及鑒別診斷掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及治療措施。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日概述（一般學(xué)習(xí)）LC是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病?？捎卸嘞到y(tǒng)受累，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病年齡在35~48歲，男女比例約為3.6~8:1。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病因與分類(lèi)（詳細(xì)學(xué)習(xí)病因分類(lèi)）我國(guó)以病毒性肝炎為主國(guó)外則以酒精中毒多見(jiàn)（未必?。┑谒捻?yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病毒性肝炎----肝炎后肝硬化酒精中毒----酒精性肝硬化血吸蟲(chóng)病----血吸蟲(chóng)性肝纖維化膽汁淤積----膽汁淤積性肝硬化循環(huán)障礙----淤血性肝硬化藥物或工業(yè)毒物----藥物性肝硬化代謝紊亂----代謝性肝硬化營(yíng)養(yǎng)障礙----營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化原因不明----隱原性肝硬化第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病理分類(lèi)（一般學(xué)習(xí)）小結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑3~5mm，最大不超過(guò)1cm。大結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑1~3cm，最大不超過(guò)5cm。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病理（一般學(xué)習(xí)）典型的演變過(guò)程：

①肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；②再生結(jié)節(jié)形成；③纖維組織增生、纖維間隔包繞、分割、假小葉形成。門(mén)脈高壓的病理生理基礎(chǔ)

----肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂：①血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結(jié)節(jié)的積壓；②肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈小支三者失去正常關(guān)系，形成吻合支。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病理（一般學(xué)習(xí)）與肝纖維化形成的有關(guān)因素：細(xì)胞因素---星狀細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞合成膠原；細(xì)胞外基質(zhì)----蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸等。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日肝硬化時(shí)其它主要器官的病理改變①門(mén)體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放；②阻塞性脾腫大；③門(mén)脈高壓性胃病;④肝肺綜合癥；⑤內(nèi)分泌（3軸）功能減退。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）通常起病隱匿、發(fā)展緩慢。也可發(fā)展迅速。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1代償期表現(xiàn)：（詳細(xì)學(xué)習(xí)）

癥狀較輕，缺乏特異性，常間歇出現(xiàn)，因各種原因而出現(xiàn)，或因休息、治療而緩解。①乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、較突出；②其它有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等；③肝脾輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬；④肝功能多正?；蜉p度異常。第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2失代償期表現(xiàn)（重點(diǎn)學(xué)習(xí)）小結(jié)性肝硬化：起病隱匿、進(jìn)展緩慢，門(mén)高壓輕、肝功損害重；血吸蟲(chóng)性者（包括肝炎后肝硬化）：門(mén)高壓重、肝功損害輕。2.1肝功能減退的臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日I全身癥狀：①一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力、精神不振；②肝病面容、皮膚干枯；③不規(guī)則低熱、夜盲與浮腫。第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日II消化道癥狀：表現(xiàn)：食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸機(jī)制：胃腸道淤血、水腫；消化吸收障礙；腸道菌叢失調(diào)；黃疸出現(xiàn)提示有肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日III出血傾向和貧血：出血傾向：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向。機(jī)制：凝血因子合成減少；脾功亢進(jìn)；毛細(xì)血管脆性增加。貧血機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙、胃腸失血、脾功亢進(jìn)第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日IV內(nèi)分泌紊亂：雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高雄激素降低、腎上腺糖皮質(zhì)激素降低第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日性激素失調(diào)機(jī)理：肝功能減退對(duì)雌激素的滅能作用減弱，雌激素蓄積并反饋抑制腺垂體的分泌，從而影響垂體—性腺軸、垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的功能，導(dǎo)致雄激素和糖皮質(zhì)激素的減少。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日性激素失調(diào)的表現(xiàn)：男性--性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；女性—月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕。蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張（上腔靜脈引流區(qū)），隨肝功能的好惡而增減。肝掌（紅斑），在手掌的大小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位。皮膚色素沉著，腎上腺皮質(zhì)功能減退，發(fā)生于面部及其他暴露部位。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日醛固酮、抗利尿激素增多機(jī)理：肝臟滅能作用減退使其繼發(fā)性增多，醛固酮作用于遠(yuǎn)端腎小管使鈉重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。表現(xiàn)：鈉水潴留導(dǎo)致尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重有重要的促進(jìn)作用。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日2.2門(mén)靜脈高壓癥機(jī)制：門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多。I脾大脾臟因淤血而腫大，多為輕中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱(chēng)為脾功亢進(jìn)。第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日II側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放

對(duì)門(mén)脈高壓癥的診斷有特征性意義。超過(guò)200mmH2O時(shí)，正常消化管和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻,導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)枝循環(huán)。超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日分支門(mén)靜脈系腔靜脈系食管胃底靜脈胃冠狀靜脈食管、肋間、奇靜脈腹壁靜脈臍靜脈副臍腹壁淺靜脈痔靜脈 直腸上靜脈直腸中、下靜脈

其它 肝與膈、脾與腎腹部器官與腹膜后水母頭與克-鮑雜音。 第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日III腹水

腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)失代償期患者有75%以上出現(xiàn)腹水。肝功能不全和門(mén)靜脈高壓貫穿于腹水形成的整個(gè)過(guò)程。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水形成的機(jī)制：門(mén)靜脈壓力增高；低白蛋白血癥；淋巴液生成過(guò)多（正常1~3L，可達(dá)7~11L）；繼發(fā)醛固酮增多；

ADH分泌增多；有效循環(huán)血容量不足（深交肝神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，PG、心房肽、激肽釋放酶—激肽活性降低，致腎血流量、排鈉、排尿減少）。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水的表現(xiàn)：腹脹（原因很多）；蛙狀腹；臍疝（各種疝）；影響呼吸、行走困難；胸水（腹水通過(guò)膈淋巴管或經(jīng)瓣性開(kāi)口進(jìn)入胸腔所致）。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日3肝臟觸診肝臟大小與病程、脂肪浸潤(rùn)程度、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。一般質(zhì)地較硬，邊緣較薄、不光滑；通常無(wú)壓痛，在肝炎活動(dòng)或進(jìn)行性壞死時(shí)可有壓痛。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日[并發(fā)癥]（重點(diǎn)掌握）上消化道出血感染功能性腎衰肝性腦病原發(fā)性肝癌酸堿離子紊亂血栓形成第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日感染常見(jiàn)疾?。悍窝?、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎（致病菌—G-桿菌）表現(xiàn)—起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克緩慢起病著—低熱、腹脹、腹水持續(xù)不減；體征—輕重不等的腹膜刺激癥第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制肝硬化患者腸道細(xì)菌過(guò)渡生長(zhǎng)和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位，經(jīng)過(guò)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于患者單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性減弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日功能性腎衰（肝腎綜合征）概念：

LC出現(xiàn)腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，而出現(xiàn)少尿或浮腫的表現(xiàn)。特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日功能性腎衰的機(jī)理交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；RAA活性增強(qiáng)，腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率降低；PGs合成減少（擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量的作用減低），血栓素A2---TXA2增加（與PGs作用相反）；第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日功能性腎衰的機(jī)理4.LC患者使用NSAID可抑制PGs誘發(fā)HRS；5.

內(nèi)毒素血癥（增加腎血管阻力）；6.

白三烯增加（具有強(qiáng)力的收縮血管，增加局部腎血管的阻力）等。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：原發(fā)性（攝入少、利尿、放腹水）和稀釋性低鈉（ADH）；低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲糖、PRA第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌—外科講哪些表現(xiàn)并發(fā)了HCC：短期內(nèi)肝迅速增大；持續(xù)性肝區(qū)疼痛；肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊；肝表面聽(tīng)到血管雜音；血性腹水。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日上消化道出血—后講原因：食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化性潰瘍。表現(xiàn)：突然發(fā)生大量嘔血或黑糞；常引起出血性休克和誘發(fā)肝性腦病。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日肝性腦病—后講是最嚴(yán)重的并發(fā)癥、最常見(jiàn)的死亡原因第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)靜脈血栓形成突然腹痛腹水迅速增長(zhǎng)腹膜刺激征重者休克、便血、脾大。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（詳細(xì)學(xué)習(xí)）血、尿常規(guī)（一般學(xué)習(xí)）肝功能試驗(yàn)（詳細(xì)學(xué)習(xí)）蛋白代謝*：A↓、G↑，A/G<1，電泳—A↓、γ↑PT*：延長(zhǎng)，注射VK不易糾正酶類(lèi)：ALT、AST、GGT、ALP膽紅素血脂儲(chǔ)備功能：ICG<15%有診斷意義。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日肝纖維化指標(biāo)：

PⅢP、HA、FN、VI膠原、脯氨酸羥化酶免疫功能檢查：病毒性肝炎標(biāo)志物*、細(xì)胞及體液免疫腹水檢查（詳細(xì)學(xué)習(xí)）：LC漏出液*自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性、癌性腹膜炎腹水的特點(diǎn)第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日影像學(xué)檢查超聲顯像食管吞鋇X線檢查CT核素檢查第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷診斷依據(jù)病因肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感輔助檢查：化驗(yàn)、BU-S、X線吞鋇、活檢（假小葉）第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷肝脾腫大：肝炎、HCC、包蟲(chóng)病、囊腫、其他等。腹水及腹部脹大的疾病并發(fā)癥：UGH、HE、HRS第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日治療關(guān)鍵在于早期診斷、控制在代償期，失代償期為綜合治療。一般治療：休息、飲食、支持治療藥物治療腹水的治療第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療保肝藥物：維生素、復(fù)合氨基酸、肝泰樂(lè)、水飛薊賓等；抗纖維化治療;降低門(mén)