心律失常(原版)

小兒惡性心律失常的診斷、鑒別診斷和治療方法（一）陣發(fā)性室上性心動過速（二）室性心動過速（三）心室撲動與心室顫動（四）心臟停博

主講人：李亞蕊（一）陣發(fā)性室上性心動過速一、病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、診斷五、鑒別診斷六、治療七、預(yù)防

陣發(fā)性室上性心動過速：指異位激動在希氏束

以上的心動過速。（1）本病是小兒最常見的異味快速心律失常，發(fā)病率約占1/25000。（2）可發(fā)生于任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時期多見。（3）可呈陣發(fā)性、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)性。（4）表現(xiàn)為突然發(fā)作和驟然停止。

發(fā)作持續(xù)時間可短暫數(shù)秒、數(shù)分，也可長達數(shù)小時，一般較少超過2~3天。發(fā)作頻數(shù)也因人而異，可一生僅發(fā)作1次，亦可一日發(fā)作數(shù)次?！静∫颉慷鄶?shù)患兒心臟結(jié)構(gòu)正常，原因不明。部分由先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心臟外科手術(shù)引起。感染為常見誘因，但也可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。多數(shù)認為由折返機制造成，少數(shù)為自律性增高或平行心律?！九R床表現(xiàn)】

癥狀與是否伴有心臟疾病、心肌的狀態(tài)及發(fā)作持續(xù)時間有關(guān)，嚴重者可出現(xiàn)低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克?！九R床表現(xiàn)】小兒常突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細微等，時間長者可出現(xiàn)肝進行性增大，少數(shù)肺部可出現(xiàn)啰音。年長兒還可自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等。發(fā)作時心率突然增快至160~300次/分，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日。發(fā)作停止時心率突然減慢，恢復(fù)正常。此外，聽診時第一心音強度完全一致，發(fā)作時心率絕對規(guī)則為本病的特征。發(fā)作持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭?！据o助檢查】（一）X線檢查取決于原來有無心臟器質(zhì)性病變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱。部分出現(xiàn)心影增大，伴或不伴肺水腫征象。一般在轉(zhuǎn)為竇性心律后心影恢復(fù)正常。

【輔助檢查】（二）心電圖檢查P波形態(tài)異常，往往較正常時小，常與前一心動的T波重疊，以致無法辨認。P波與QRS波有固定關(guān)系，QRS波形態(tài)同竇性。發(fā)作持續(xù)時間較久者，可有暫時性ST段及T波改變。部分患兒在發(fā)作間歇期可有預(yù)激綜合征表現(xiàn)。【診斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)與心電圖特點即能做出診斷。診斷流程圖：發(fā)作性煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細弱細致體格檢查（重點心臟聽診）常見12導(dǎo)心電圖

室上速其他檢查：X線、2-DE等24小時動態(tài)ECG

【鑒別診斷】

在新生兒期需與竇性心動過速相鑒別，后者R-R間期不絕對規(guī)則。若QRS增寬還應(yīng)與室性心動過速相區(qū)別，后者心律多不齊，心音強弱不一，P波與QRS波無固定關(guān)系

【鑒別診斷】

1、竇性心動過速

與室上性心動過速的鑒別項別室上性心動過速竇性心動過速病史既往有反復(fù)發(fā)作史多由哭鬧、發(fā)熱、運動、缺氧引起心率心率快而勻齊，心率多在20次/分左右心率快，有時有竇性心律不齊，心率<160~180次/分刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然停止僅使心率減慢心電圖P波顯示不清楚或形態(tài)變異，R-R間期均勻正常竇性P波，R-R間期不均勻

【鑒別診斷】

2、室性心動過速

與室上性心動過速的鑒別項別室上性心動過速室性心動過速病史常有反復(fù)發(fā)作，多無器質(zhì)性心臟病史較少反復(fù)發(fā)作，多在嚴重心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生查體心率快而勻齊，心音強度一致，頸靜脈搏動與心率一致心率多<230次/分，不勻齊，心音不一致，頸靜脈搏動與心率不一致刺激迷走神經(jīng)有效無效心電圖P-R間期正常，QRS波正常P波形態(tài)異常，發(fā)作開始可先有房性或交界性早搏QRS波寬大畸形，P波消失或呈房室分離【治療】

1、興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對無器質(zhì)性心臟病、無明顯心衰者可先用此方法刺激咽部，以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐及使患兒深吸氣后屏氣。如無效時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法。嬰兒由于極易出現(xiàn)心力衰竭，重者可致心源性休克，故發(fā)作時應(yīng)做緊急處理，興奮迷走神經(jīng)的療法在嬰兒多無效。

【治療】2、藥物治療

（1）

洋地黃類藥物

適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者。以地高辛為首選。室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低血鉀、心肌炎、陣發(fā)性室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。

【治療】（1）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安），靜注，0.1mg/kg/次，加葡萄糖液靜脈緩注。重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用?！局委煛浚?）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑（3）維拉帕米

選擇性鈣離子拮抗劑。0.1~0.2mg/kg（總量<5mg），靜脈緩注，轉(zhuǎn)律后及停止注射，無效時10分鐘后再注射一次。

不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯。

1歲以下少用?！局委煛浚?）

洋地黃類藥物（2）β受體阻滯劑（3）維拉帕米（4）去甲腎上腺素：

劑量為0.01mg/kg，靜脈推注，若無血壓明顯升高，5分鐘后可加倍劑量。必須排除心、腎、血管疾患才能應(yīng)用?！局委煛?、食管調(diào)搏

起搏導(dǎo)管尖端經(jīng)食管置于左心房后面，超速起搏控制心律。4、直流電擊轉(zhuǎn)律

通常嬰兒用0.25J/kg，轉(zhuǎn)律后可靜脈推注洋地黃。切忌在電擊轉(zhuǎn)律前使用洋地黃，避免心室顫動的發(fā)生。5、射頻消融術(shù)

藥物治療無效，發(fā)作頻繁，逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂紤]使用此方法?！绢A(yù)防】多數(shù)患兒僅發(fā)作1次，若發(fā)作1~2次者可長期服用地高辛維持量6個月~1年。對反復(fù)發(fā)作患者，可選用地高辛加普萘洛爾。對預(yù)激綜合征引起的室上性心動過速用普萘洛爾加奎尼丁。（二）室性心動過速一、病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、診斷及鑒別診斷五、治療六、預(yù)防室性心動過速：是指起源于希氏束分叉處

以下的3~5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。【病因】可由心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、嚴重心肌炎、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因引起。但不少病例其病因不易確定?！九R床表現(xiàn)】與陣發(fā)性室上性心動過速相似，但癥狀比較嚴重。小兒煩躁不安、臉色蒼白、呼吸急促。

年長兒可主訴心悸、心前區(qū)疼痛，嚴重病例可有暈厥、休克、充血性心力衰竭等。發(fā)作短暫者血流動力學(xué)的改變較輕；

發(fā)作持續(xù)24小時以上者則可發(fā)生顯著的血流動力學(xué)改變。體格檢查發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/分以上，節(jié)律整齊，心律整齊，心音可有強弱不等現(xiàn)象。【輔助檢查】心電圖特征:（1）心室率常在150~250次/分之間，QRS波寬大畸形；（2）T波方向與QRS波主波相反。P波與QRS波之間無固定關(guān)系；（3）Q-T間期多正常，可伴有Q-T間期延長，多見于多形性室速；（4）心房率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲。

【診斷及鑒別診斷】

心電圖是診斷室性心動過速的重要手段，但有時與室上性心動過速伴心室差異傳導(dǎo)的鑒別比較困難，必須綜合臨床病史、體格檢查、心電圖特點、對治療措施的反應(yīng)等仔細加以區(qū)別。

室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：常發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病患兒，一般情況相對較好，有反復(fù)發(fā)作史，刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。心電圖T波中可發(fā)現(xiàn)P波，QRS呈右束支阻滯型，R-R勻齊，心率多>200次/分。【治療】室性心動過速是一種嚴重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心臟性猝死。利多卡因0.5~1.0mg/kg靜脈滴注或緩慢推注。伴有血壓下降或心力衰竭者首選同步直流電擊復(fù)律[1~2J/(s·kg)],轉(zhuǎn)復(fù)后再用利多卡因維持。預(yù)防復(fù)發(fā)可用口服美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪。對多型性室速伴Q-T間期延長者，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類藥物和異丙基腎上腺素。而后天性因素所致者，可選用異丙基腎上腺素，必要時可試用利多卡因。治療流程圖：

室速治療一般治療；病因治療(手術(shù)治療：心肌浦肯野細胞瘤)

藥物治療急性重癥病例：同步直流電擊復(fù)律

利多卡因美西律、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾、異丙腎上腺素、胺碘酮

射頻消融治療（三）心室撲動與心室顫動一、病因二、臨床表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷四、治療

心室撲動與心室顫動：是最嚴重的心律失常，起源于心室內(nèi)單個或多個異位節(jié)律點引起激動局灶性折返，心室肌不協(xié)調(diào)地收縮，不能有效泵血?！静∫颉?.藥物

洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、腎上腺素中毒等。2.病理

心肌炎、風(fēng)心病、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長Q-T間期綜合征、心臟導(dǎo)管檢查及手術(shù)等?！九R床表現(xiàn)】突然意識喪失；心跳、呼吸停止；脈搏消失；血壓測不到?！驹\斷】1、心室撲動

心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波與T波相連但無法區(qū)分，呈現(xiàn)規(guī)則、快速、連續(xù)的大幅度正弦曲線狀波。

②頻率150-250/分。2、心室顫動

心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波與T波完全消失，呈現(xiàn)不規(guī)則、形狀各異的顫動波。

②頻率250-500/分?！捐b別診斷】心室撲動與室性心動過速的鑒別：心動圖差異心室撲動室性心動過速P波消失有時可見較慢的竇性P波QRS波被正弦樣曲線取代，勻整清楚，不十分勻整QRS之間等電位線無有QRS波與T波無法區(qū)分可以分清【治療】1、胸骨中線拳擊

可產(chǎn)生5Ws的電能，終止心室折返激動。2、直流電擊復(fù)律

除顫前如顫動波較弱，可心內(nèi)注射腎上腺素0.3-1mg使顫動波變粗，然后采用非同步直流電擊除顫。3、藥物

靜脈推注利多卡因、溴芐胺、苯妥英鈉等。4、對因及對癥治療

進行生命支持?！臼翌澬〗Y(jié)】

心室顫動（簡稱室顫）為QRS-T波群消失，呈現(xiàn)不規(guī)則的、形狀和振幅各異的顫動波，頻率在150-500次/分?；純喝绮谎杆倩謴?fù)有效心搏則死亡，胸前區(qū)重擊有時可恢復(fù)竇性心律。搶救應(yīng)人工通氣下胸外按摩，直流除顫。如除顫無效或室顫復(fù)發(fā)，可靜脈應(yīng)用溴芐胺托西酸鹽，然后再予除顫。異丙腎上腺素是最后可用的方法。室顫恢復(fù)后應(yīng)尋找基礎(chǔ)病因，應(yīng)常規(guī)測量QT間期排除QT間期延長綜合征。除了有明顯可逆性原因外，一般均應(yīng)做電生理檢查。如為WPW綜合征，應(yīng)予消融。如為原因不明或為非可逆性原因引起，應(yīng)予安置ICD預(yù)防猝死。心臟停博一、心電圖二、臨床表現(xiàn)三、分型四、診斷五、鑒別診斷六、急救七、救治措施心臟停搏是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟停搏的病理、生理機制，最常見的是室顫，是心律失常的一種，約占全部冠心病的20%,死亡率高。【心電圖】心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律?！九R床表現(xiàn)】①心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出。②意識突然喪失、四肢抽搐，心臟驟停5~10秒，患者產(chǎn)生暈厥，停搏15~20秒，突發(fā)意識喪失，全身性抽搐，患者即昏迷。③呼吸斷續(xù)，嘆息樣，隨后停止，多在停搏后20~30秒。④心臟停搏患者出現(xiàn)昏迷，發(fā)生在心臟停搏后30秒。⑤心臟停搏患者瞳孔散大多在心臟停搏后30~60秒出現(xiàn)，1~2分鐘后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。

【分型】

臨床上根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動

（2）心電一機械分離

（3）心室停搏（伴或不伴心房靜止）：【診斷】1.首先判別病人是否已神志不清。2.判別頸動脈搏動是否消失，若消失，即說明心跳已停止。。3.心跳停止后病人神志不清，可有短暫的抽搐，隨即四肢軟癱，但呼吸不一定立即停止，可有數(shù)次奮力呼吸（俗稱“倒氣”）。因此，神志不清，只要摸不到頸動脈搏動，就可判定心臟停止跳動。4.結(jié)合臨床表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

心室靜止與心臟停搏(或稱全心停搏)需鑒別，有下列不同：1.心室靜止發(fā)生在高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上，而心臟停搏是發(fā)生在各種致命性心律失常、各種器質(zhì)性心臟病及各種