常見疾病癥的藥物治療及用藥指導(dǎo)高血壓

常見疾病癥的藥物治療及用藥指導(dǎo)高血壓第一頁，共四十頁，2022年，8月28日高血壓

高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日高血壓2009年修訂的我國高血壓防治指南：

18歲及以上成年人血壓：①在未服抗高血壓藥情況下，成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，并持續(xù)該狀態(tài)者即可診斷高血壓。按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。②收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日一、血壓水平的分類和定義

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140或/和≥901級高血壓(輕度)140–159或/和

90–992級高血壓(中度)160–179或/和

100-1093級高血壓(重度)≥180或/和≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第四頁，共四十頁，2022年，8月28日二．主要發(fā)病機制交感神經(jīng)活動增強RAAS系統(tǒng)活性增高第五頁，共四十頁，2022年，8月28日三．分類高血壓的分類（1）按病因：原發(fā)性高血壓：占90-95%繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾?。?）按病程進展：緩進型高血壓:大多數(shù)急進型高血壓：惡性高血壓，少數(shù)（3）高血壓危象：高血壓急重癥，全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（1）一般表現(xiàn)絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型，多見于中老年人多起病隱匿，進展緩慢，無癥狀或較少癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓高頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴等伴有神經(jīng)官能樣癥狀：失眠、健忘、乏力、多夢、激動、心悸等并發(fā)癥、靶器官損害第七頁，共四十頁，2022年，8月28日腦視網(wǎng)膜高血壓心LVH心衰腎（2）主要并發(fā)癥第八頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）主要并發(fā)癥①心臟左心室肥厚心臟擴大心衰冠心?。海ㄐ慕g痛、心梗）②腦血壓突然顯著升高高血壓腦病：腦水腫和顱內(nèi)壓升高（劇烈頭痛、嘔吐）腦出血腦梗死（腦栓塞）第九頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）主要并發(fā)癥③腎臟早期一般無晚期：嚴重腎功能損害夜尿增多、尿電解質(zhì)排泄增加、尿檢異常慢性腎衰等④血管和視網(wǎng)膜血管：動脈粥樣硬化、主動脈夾層破裂視網(wǎng)膜：眼底出血、滲出和視乳頭水腫第十頁，共四十頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日五、高血壓的危險分層高血壓的治療決策應(yīng)考慮：①血壓水平②危險因素③靶器官損害④糖尿病⑤并存的臨床情況，如心腦血管病、腎病等危險分層：低危、中危、高危、很高危第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日危險分層

其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級2級3級SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

低危組：

中危組：

高危組：

很高危組：男性＜55歲、女性＜65歲，高血壓1級，無其他危險因素(1)高血壓2級(2)1-2級，有1-2個危險因素(1)高血壓1級或2級，有3個以上危險因素、兼糖尿病或靶器官損傷(2)高血壓3級無其他危險因素高血壓三級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷五、高血壓的危險分層第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日高血壓心血管病的危險因素男性＞55歲女性＞65歲血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親戚，發(fā)病年齡＜50歲）腹型肥胖WC男≥85cm女≥80cm（或BMI≥28kg/m2）吸煙飲酒高鹽飲食第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓病人的評估及干預(yù)流程

第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日六、治療1.高血壓的治療目標

（1）治療目標：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險應(yīng)干預(yù)患者所有可逆性危險因素應(yīng)適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況（2）降壓目標：普通高血壓患者＜140/90年輕人或糖尿病及腎?。?30/80老年人SBP＜150，如能耐受可進一步降低第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日2.高血壓的非藥物治療（1）控制體重，BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，減少鈉鹽（6g以下），限制脂肪攝入，補充鉀和鈣，（3）增加運動（4）減輕精神壓力，保持平衡心理（5）戒煙和控制飲酒（6）補充葉酸、VB12六、治療第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日高血壓非藥物治療高血壓是常見病，生活調(diào)理意義重；一要減肥控體重，二要適量做運功；三要注意調(diào)飲食，做到合理與均衡；鈉鹽攝入需限制，鉀鈣元素常補充；四要戒煙和限酒，心態(tài)平和要放松；五要補充維生素，有效減少腦中風(fēng)。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日3.抗高血壓藥的種類利尿藥β受體阻斷劑ACEIARB

（血管緊張素II受體阻滯劑）CCB（鈣通道阻滯劑）α1受體阻斷藥唑嗪類六、治療一線降壓藥第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日3.抗高血壓藥的種類腎素抑制劑：阿利克倫中樞作用藥：利血平、可樂定、甲基多巴直接擴張血管藥：肼屈嗪、米諾地爾急癥靜脈注射用藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明六、治療第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日4.高血壓藥物治療原則（1）合理選藥：針對發(fā)病機制合理選擇降壓藥物。（2）采用最小有效劑量：初始劑量宜小，不滿意，可逐漸增加，以獲得療效，而使不良反應(yīng)降到最小，實施劑量個體化。（3）平穩(wěn)降壓：

24小時血壓平穩(wěn)于目標范圍，可有效防治靶器官損害。（4）聯(lián)合治療：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療效果不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。（5）堅持治療：需長期降壓治療。血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可根據(jù)需要逐步減少抗高血壓藥的品種和數(shù)量。六、治療目前認為較好的配伍為：（1）β-受體阻滯劑與鈣拮抗劑（2）利尿劑與ACEI或ARB（3）鈣拮抗劑與ACEI或ARB（4）鈣拮抗劑與利尿劑。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日5.抗高血壓藥的合理應(yīng)用（1）明確最佳的首選藥物治療1）對象是否有心血管危險因素2）對象是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病3）對象是否有受抗高血壓藥影響的其他疾病4）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用5）選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率和死亡率的證據(jù)6）所在地區(qū)抗高血壓藥價格狀況與患者支付能力7）患者以往用藥的經(jīng)驗和意愿六、治療如噻嗪類利尿藥，對痛風(fēng)患者禁用，高血脂高血糖患者不宜選用；β受體阻斷劑，對于房室傳導(dǎo)阻滯者、哮喘、慢性阻塞性肺病者禁用；ACEI、ARB對于妊娠婦女及高血鉀者禁用；α1受體阻斷藥對直立性低血壓患者禁用。如使用抗心絞痛藥物硝酸酯類，如果再合并使用降壓藥，會導(dǎo)致嚴重低血壓，故應(yīng)謹慎。如患者應(yīng)用地高辛?xí)r，合并使用排鉀利尿藥，易于中毒。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）劑量個體化：開始小劑量，并尋找最小有效劑量用藥1個月療效不足，不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如不能耐受，則換藥。（3）給藥方案要科學(xué)緩進型高血壓，初始劑量宜小，應(yīng)逐漸增加藥物劑量，慢病緩治依從生物鐘規(guī)律用藥:如長效類藥物1日服1次服藥時間應(yīng)：晨7時；如1日服2次服藥時間應(yīng)以晨7時和下午3時為宜；如1日服3次服藥時間宜7-3-7。不宜睡前或夜間服（非杓型血壓者例外）六、治療第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（4）關(guān)注特殊人群用藥1）老年人：降壓應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者；SBP＜150，DBP≥70合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑2）妊娠：＞170/110mmHg須積極降壓緊急降壓：硝苯地平、拉貝絡(luò)爾、肼苯達嗪緩慢降壓：氧烯洛爾（不宜長期使用）、阿替洛爾（不宜長期使用）、甲基多巴、伊拉地平（CCB不能和硫酸鎂合用）不宜使用：ACEI、ARB、利尿藥六、治療第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日（4）特殊人群3）兒童鈣拮抗劑、ACEI、ARB的部分品種不宜用4）司機、高空作業(yè)、精密儀器操作者不宜用尼索地平ARB，注意服藥與工作的間隔時間5）腦血管?。哼胚_帕胺長期治療有益六、治療第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日（5）特殊人群6）冠心病穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻斷劑不穩(wěn)定型心絞痛：

長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑7）高血壓合并心衰癥狀較輕：首選ACEI，必要時加用β受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用六、治療第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日（5）特殊人群8）