唐山寶利源煉焦有限公司煤倉坍塌致死事故

唐山寶利源煉焦有限公司煤倉坍塌致死事故2013年9月14日，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間的3#受煤倉由于四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機(jī)裝煤作業(yè)的長期碰觸下，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，其他三側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，造成連接強(qiáng)度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下，突然塌落，將作業(yè)員工掩埋，造成3死1輕傷。一、事故單位及事故發(fā)生地點(diǎn)概況（一）事故單位概況唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊號：1302830000096XX，位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)劉臺子村西，法人代表桑翠華。該公司于2010年6月取得安全生產(chǎn)許可證，證書編號：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經(jīng)營范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團(tuán)鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產(chǎn)裝置有TJL80-4355CD型焦?fàn)t兩座，年產(chǎn)焦炭60萬噸、粗苯0.8萬噸、焦油2.5萬噸。公司下設(shè)煉焦車間、化產(chǎn)車間、備煤車間、機(jī)運(yùn)車間、電儀車間、生產(chǎn)處、安全處、機(jī)動處和綜合辦公室等15個部門。現(xiàn)有員工450余名，其中專職安全管理人員9名。（二）事故發(fā)生地點(diǎn)概況事故發(fā)生地點(diǎn)位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間配煤工段3#受煤倉下。備煤車間位于該公司廠區(qū)東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車間煤場東側(cè)。備煤車間主要由煤場、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機(jī)和轉(zhuǎn)運(yùn)站等組成。配煤工段主要設(shè)備包括受煤倉7個、圓盤給料機(jī)7臺（其中2臺備用）、膠帶輸送機(jī)和電子稱（小皮帶），負(fù)責(zé)向焦?fàn)t爐頂煤倉輸送配合煤。7個受煤倉由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉正常使用，6#、7#受煤倉備用，受煤倉均為半地下形式結(jié)構(gòu)。備煤車間現(xiàn)有員工36名，其中專職安全管理人員1名。二、事故發(fā)生、搶救及遲報經(jīng)過（一）事故發(fā)生及搶救經(jīng)過2013年9月14日7時45分，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間乙班班長張建國組織召開由上煤工唐志青、張建國、鄧悅、商清印等10名作業(yè)人員參加的班前會，安排布置當(dāng)班工作。8時左右，各員工進(jìn)入崗位作業(yè)，給焦?fàn)t爐頂煤倉上煤。按照當(dāng)班分工，鄧悅負(fù)責(zé)看管地坑內(nèi)1#、2#受煤倉及圓盤給料機(jī)，唐志青負(fù)責(zé)看管3#、4#受煤倉及圓盤給料機(jī)，商清印負(fù)責(zé)看管5#受煤倉及圓盤給料機(jī)。10時，焦?fàn)t爐頂煤倉倉滿停止上煤，設(shè)備停止運(yùn)行。11時50分，開始再次給焦?fàn)t爐頂煤倉上煤。期間，備煤車間乙班維修工柴國東對設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行巡檢，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)常。12時20分，唐志青發(fā)現(xiàn)3#受煤倉堵塞不下煤，于是將該情況向張建國進(jìn)行了電話報告。12時25分，張建國電話通知柴國東檢查3#受煤倉故障。12時30分，張建國和柴國東先后來到地坑內(nèi)，柴國東檢查了3#受煤倉后未發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，便告訴張建國等4人將煤倉下口的淤煤掏出來，隨后柴國東回到地面值班室。張建國、商清印和鄧悅商議輪流協(xié)助唐志青從煤倉下口掏淤煤。商清印站在3＃受煤倉下口圓盤給料機(jī)旁邊電子稱（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉下口掏煤，唐志青、鄧悅、張建國站在3#受煤倉下方皮帶走廊的操作平臺上等候輪流清理（因場地狹小只能一人清理作業(yè)）。12時40分，3#受煤倉突然塌落，塌落的3#受煤倉上口頂在地坑?xùn)|墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉和倉內(nèi)的存煤將唐志青、鄧悅、張建國壓埋，受煤倉上口脫落的角鋼將商清印砸傷。柴國東聽到受煤倉處傳來的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達(dá)地坑口時，遇到商清印從地坑內(nèi)跑出來。在了解了事故情況后，柴國東立即將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g工段長劉福順，同時組織現(xiàn)場人員立即救援。用移動式起重機(jī)將3#受煤倉吊起約半米后，現(xiàn)場人員隨即清理皮帶走廊操作平臺上的積煤。14時左右，張建國、鄧悅和唐志青陸續(xù)被救出并送往遷安市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無效，唐志青、張建國、鄧悅于當(dāng)日先后死亡。商清印為輕傷，無生命危險。（二）事故遲報經(jīng)過2013年9月14日12時50分，柴國東將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g工段長劉福順。接報后，劉福順立即將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g主任軒志勇和副主任軒樹民。12時53分，軒樹民將事故情況電話報告公司總經(jīng)理桑學(xué)文。桑學(xué)文在趕赴事故現(xiàn)場的途中，將事故情況電話通知公司安全處處長才會。13時，才會將事故情況電話報告公司總經(jīng)理助理彭艷鎖（主管安全）。事故發(fā)生后，唐山寶利源煉焦有限公司短時間內(nèi)處于慌亂和無序狀態(tài)，只忙于進(jìn)行現(xiàn)場救援和善后救治工作，未按規(guī)定及時上報，直至2013年9月16日才將事故情況報告至遷安市安監(jiān)局。三、事故性質(zhì)及原因為準(zhǔn)確調(diào)查事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故的3#受煤倉結(jié)構(gòu)（事故發(fā)生后已吊置于配煤工段地坑?xùn)|側(cè)）、在用的其他受煤倉結(jié)構(gòu)及運(yùn)行等情況進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱相關(guān)技術(shù)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了專家組報告。（一）事故現(xiàn)場勘察情況受煤倉結(jié)構(gòu)。備煤車間配煤工段受煤倉為半地下形式結(jié)構(gòu)，受煤倉為鋼結(jié)構(gòu)件，形狀為倒四棱錐形，上口為正方形，下口焊接一圓筒形下煤口（見示意圖）。受煤倉上口四邊焊接角鋼，角鋼直接掛在地下配料槽的預(yù)留口（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)）上。3#受煤倉情況。3#受煤倉的四面為斜面，在安裝過程中，上口四邊角鋼與受煤倉上口只進(jìn)行了單面、間斷焊接，焊接部位已嚴(yán)重銹蝕，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接。未發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)安裝襯板。受煤倉上煤情況。該公司建成投產(chǎn)后，原為使用龍門吊抓斗起重機(jī)給受煤倉上煤。2013年8月份龍門吊抓斗起重機(jī)被該公司自行報廢，改用汽車裝載機(jī)給受煤倉上煤至今。受煤倉工作原理為：在配煤工段的地坑內(nèi)，受煤倉下口懸置于圓盤給料機(jī)上方，受煤倉內(nèi)的煤經(jīng)倉口落到圓盤給料機(jī)上，通過給料機(jī)的旋轉(zhuǎn)將煤轉(zhuǎn)運(yùn)到電子稱（小皮帶）上，再通過電子稱將煤輸送到傳送帶上，之后再傳輸?shù)浇範(fàn)t爐頂?shù)拿簜}內(nèi)。（二）直接原因經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機(jī)裝煤作業(yè)的長期碰觸下，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，造成連接強(qiáng)度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。（三）間接原因設(shè)計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡單，不符合設(shè)計及施工規(guī)范要求；受煤倉與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強(qiáng)筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設(shè)置應(yīng)與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。設(shè)備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對在線運(yùn)行的受煤倉進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設(shè)計使用的龍門吊抓斗起重機(jī)停用后未及時修復(fù)更新，改用汽車裝載機(jī)裝煤，導(dǎo)致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側(cè)上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時進(jìn)行檢查及維修；未能提供設(shè)計單位、施工單位及監(jiān)理單位資質(zhì)證明，未能提供設(shè)計圖紙及施工、監(jiān)理相關(guān)資料。安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長期存在的事故隱患，致使隱患長期得不到整改。安全培訓(xùn)不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓(xùn)走過場，安全教育再培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定時限和內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素認(rèn)識不足。安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進(jìn)行深入排查治理。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，唐山寶利源煉焦有限公司“9?14”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議依據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律法規(guī)及事故單位的管理規(guī)定，提出如下處理建議。（一）對事故單位責(zé)任人員的處理建議柴國東，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間維修工，負(fù)責(zé)該車間設(shè)備維修、維護(hù)及管理，對設(shè)備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1千元經(jīng)濟(jì)處罰。馮志剛，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間安全員，負(fù)責(zé)該車間安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查，未認(rèn)真履行安全檢查職責(zé)，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其安全員職務(wù)，并給予其1千元經(jīng)濟(jì)處罰。劉福順，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間工段長，負(fù)責(zé)該車間甲、乙、丙班全面工作，管理不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間工段長職務(wù)，并給予其2千元經(jīng)濟(jì)處罰。軒數(shù)民，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間副主任，負(fù)責(zé)該車間生產(chǎn)安全及設(shè)備維修、維護(hù)及管理，設(shè)備管理不到位，對設(shè)備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間副主任職務(wù)，并給予其3千元經(jīng)濟(jì)處罰。軒志勇，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間主任，負(fù)責(zé)該車間全面工作，安全管理和教育培訓(xùn)不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間主任職務(wù)，并給予其5千元經(jīng)濟(jì)處罰。才會，男，唐山寶利源煉焦有限公司安全處處長，負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)管理工作，安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為安全處副處長職務(wù)，并給予其3千元經(jīng)濟(jì)處罰。金壽水，男，唐山寶利源煉焦有限公司機(jī)械動力處處長，負(fù)責(zé)該公司設(shè)備維護(hù)和管理，設(shè)備管理不到位，受煤倉日常管理缺失，對設(shè)備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為機(jī)械動力處副處長職務(wù)，并給予其5千元經(jīng)濟(jì)處罰。彭艷鎖，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)全面工作，安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1萬元經(jīng)濟(jì)處罰。李建荒，男，唐山寶利源煉焦有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司設(shè)備的維護(hù)、管理和安全檢查，設(shè)備管理不到位，對設(shè)備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即5萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。桑學(xué)文，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案；對事故的遲報負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。桑翠華，女，唐山寶利源煉焦有限公司法人代表，公司實際投資人，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，由唐山寶利源煉焦有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。（二）對負(fù)有監(jiān)管職責(zé)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議孫鴻鵬，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)安委會辦公室副主任（事業(yè)單位聘用制），負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。孫雅民，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)黨委副書記兼鎮(zhèn)安委會辦公室主任，負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)全面工作，督導(dǎo)檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。彭艷杰，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由遷安市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話。朱振閣，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)沙河驛鎮(zhèn)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，建議給予其行政警告處分。王振義，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法大隊大隊長，負(fù)責(zé)執(zhí)法大隊全面工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由遷安市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話。張金富，男，中共黨員，遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局主任科員，負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作，監(jiān)督管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由遷安市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話。（三）對事故單位及負(fù)有監(jiān)管職責(zé)單位的處理建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（二）項和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十五條第一款之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山寶利源煉焦有限公司25萬元經(jīng)濟(jì)處罰。建議責(zé)成遷安市人民政府向唐山市人民政府寫出深刻的書面檢查。五、事故防范及整改措施唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)企業(yè)安全管理，在全公司開展安全隱患大排查，全面排查和及時消除各類事故隱患。要對所有受煤倉實施徹底整改，請有資質(zhì)的設(shè)計單位進(jìn)行重新設(shè)計，確保受煤倉有關(guān)技術(shù)參數(shù)符合規(guī)范要求，并按設(shè)計要求由具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工。唐山寶利源煉焦有限公司要加強(qiáng)設(shè)備管理，認(rèn)真完善和落實各項規(guī)章制度，及時排查和消除各類設(shè)備隱患，杜絕因設(shè)備隱患所引發(fā)的生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉