等級(jí)醫(yī)院復(fù)審中與臨床醫(yī)師相關(guān)輸血條款解讀

等級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)部分

臨床相關(guān)輸血條款解讀

4.19.1.2

依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

【Ｃ】

1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。

2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%

2．各科室按照輸血管理制度的要求，開(kāi)展輸血管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。

【Ａ】符合Ｂ，并

相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。

4.19.1.3

制訂醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。

【Ｃ】

1．制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。

3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2．用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。

3．每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。

【Ａ】符合Ｂ，并

用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核。

4.19.3.1

開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。

【Ｃ】

1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少1次。

2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。

3．輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

【Ａ】符合Ｂ，并

主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。

4.19.3.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《輸血治療知情同意書(shū)》。

【Ｃ】

1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。

2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署《輸血治療知情同意書(shū)》。

（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

（3）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。

（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

【Ｂ】符合Ｃ，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．輸血前檢測(cè)率100%。

2．輸血治療知情同意書(shū)簽署率100％。

4.19.3.3

有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。

2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。

3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。

4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。

2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。

2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4.19.3.4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有開(kāi)展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。

2．醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。

3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作。

【Ｂ】符合C，并

1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。

2．自體輸血率達(dá)到25%。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比零增長(zhǎng)。

2．自體輸血率達(dá)到35%。

4.19.3.5

輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合Ｃ，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

【Ａ】符合Ｂ，并

落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。

4.19.4.1

落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。

【Ｃ】

1．有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。

（1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。

（2）大量用血報(bào)批審核率100%。

（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。

（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)16Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

【Ｂ】符合Ｃ，并

職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

【Ａ】符合Ｂ，并

職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。

4.19.5.2

有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

【Ｂ】符合Ｃ，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

【Ａ】符合Ｂ，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.19.5.3

醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。

（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【Ｂ】符合Ｃ，并

輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

【Ａ】符合Ｂ，并

緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。4.19.5.4

有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）

【Ｃ】

1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

【Ｂ】符合Ｃ，并

1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

2．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

3．有血液輸注無(wú)效的管理措施。

4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度。

【Ａ】符合Ｂ，并

1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。

2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

4.19.6.3

建立緊急搶救配合性輸