單病種質量控制表單

1、單病種急性心梗質量控制表格*報告醫(yī)生： 報告時間： 年月日時分患者信息大第一診斷（主要診斷）AICD—10121.0前壁急性透壁性心肌梗夕匕BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗夕匕CICD—10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗夕匕DICD—10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗夕匕EICD-10121.9未特指的急性心肌梗夕匕第二診斷（次要診斷重計10（三位碼）：診斷名稱：ICD—10（三位碼）：診斷名稱：*住院號： 夫出生日期： 年月日姓名: *費用 A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險支付方式CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科 D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間： 年月日時分 到達急診科或門診時間 年月日時分或本院轉科時間：年月日時分夫入院日期 年月日時分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）： 年月日時分確診（NSTEMI的時間）： 年月日時分溶栓開始時間： 年月日時分未執(zhí)行溶栓PCI開始時間： 年月日時分 未執(zhí)行PCIPCI完成時間： 年月日時分PCI完成時間： 年月日時分夫出院日期： 年月日時分過程質量AMI-1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）1。1即服首劑阿斯匹林： 年月日時分未執(zhí)行1。2阿司匹林禁忌人阿司匹林過敏 B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內活動性出血C使用華法林或包口1^"9作為預防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1。3或使用氯吡格雷首劑時間： 年月日時分1。4或使用其他抗血小板藥首劑U時間： 年月日時分AMI—2：實施左心室功能評價2。1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評價（首次）2。2。1LVEF測量值： % 2.2.2左室舒張末內徑測量值 毫米2。2.3左室室壁瘤A是B否2。2。4肺動脈高壓A是B否2.2.5肺動脈收縮壓： mmHg2。2。6評價時間人入院48小時內8入院48小時后C未執(zhí)行2。3危險評分方NSTEMI）0-14分請選擇（入院48小時內最高值!）A2分：年齡65?74歲 B盼:年齡＞75歲

C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時收縮壓400mmHg（1mmHg=0.133kPa）E2分：心率＞100次/min F2分：心功能（Killip分級）II?W級G1分：體重＞67卜目 H吩:前壁心肌梗塞或1888I 1分:從發(fā)病到再灌注治療時間Nh總分值： 請輸入數(shù)字2.4危險評分方法（NSTEMI）0?7分請選擇（入院48小時內最高值!）A1分：年齡M5歲B1分：三3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓高膽固醇血癥，糖尿病吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林 D1分：近24小時內發(fā)生心絞痛以次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分:ST段偏離基線耳。5mmG1分：先前冠脈狹窄分0%總分值： 請輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險分層一一請選擇一一A低危險組B中危險組C高危險組AMI-3:再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗夕匕）AMI-301：溶栓于到達醫(yī)院30分鐘內實施（有適應癥無禁忌癥）3。1。1溶栓治療的適應證一一請選擇一一I類：2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)為。2mV、肢體導聯(lián)耳。1mV）,或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影嗨T段分析），起病時間〈12小時，年齡＜75歲。對前壁心肌梗死、低血壓收縮壓〈1001^口8）或心率增快（〉100次/分鐘）患者治療意義更大。Ila類ST段抬高，年齡75歲。對這類患者無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。IIb-1類：ST段抬高，發(fā)病時間12?24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療Ib-2類：高危心肌梗死就診時收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓〉110mmHg,這類患者顱內出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考直接PTCA或支架置入術。III類：雖有ST段抬高，但起病時間＞24小時,缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治3。1。2有溶栓禁忌癥1—13（在確認有禁忌證后，可直接進NMI—3。2）請選擇A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內腫瘤。C近期（2?4周）活動性內臟出血月經除外）。D可疑主動脈夾層。￡入院時嚴重且未控制的高血壓＞180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比浴3）,已知有出血傾向。G近期（2?4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（101^2的心肺復蘇。

H近期（〈3周）外科大手術。I近期（〈2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天?2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。K妊娠. L活動性消化性潰瘍。 M其他3.1。3溶栓治療適應癥禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 一一請選擇一一醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師3。1。3。1實施溶栓（治療性操作）ICD—9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入人是B否3。1.4再灌注治療延遲主要原因一一請選擇一一A全身情況 8技術、設備 C經濟 D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他（＞30分鐘）3.1。5效果判定（溶栓治療后720分）一一請選擇一一A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3。2：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥3。2.1直接PCI的適應證一一請選擇一一IAIBIla11b其他3。2。2補救性PCI――請選擇一一A對溶栓治療未再通的患者使辟TCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍戚的心肌從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0?2級，應立即行補救性PTCA,使梗夕匕相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高危患者意義更大C其他3PCI適應癥判定醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師1冠脈造影病變血管主要位置一一請選擇一一LADLCXRCALM3.2。3。2主要血管狹窄程度一一請選擇一Y50%50-75%75-9%完全閉塞3。2.4主施PCI醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3。2。5實施PCI情況一一請選擇一一36。03,00.04單支血管經皮腔內冠脈成形術，未使用溶栓36。03,00.0436。04單支血管經皮腔內冠脈成形術，使用溶栓36。04由冠狀動脈內血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或導管插入00。66單支冠脈球囊血管成形術00.66,00。412支冠脈球囊血管成形術ICD—9—CM—3）2根00.66,00.423支冠脈球囊血管成形術ICD—9—CM—3）3根00。66,00。434支冠脈球囊血管成形術ICD—9—CM—3）4根或更多36。06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2。5。1PCI主要靶血管請選擇LM LM-LAD LM-LCXL-中間支LCX RCA LAD 中間支

3。2。5。2術畢TIMI血流恢復程度一一請選擇一一0級1級2級3級3.2。6PCI治療延遲（＞90分鐘）主要原因一一請選擇一一全身情況技術、設備經濟知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程其他3。2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉肉大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血血腫股動脈穿刺后動靜脈屢其他動脈大出觸血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3。2.8心梗并發(fā)癥治療請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發(fā)癥治療心肺復蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件銀I的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因一一請選擇一一A不具備心臟導管室設置標準B無床位 C同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3。3.2患者自身原因一一請選擇一一人患者及親屬要求轉院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費用支付問題D其他3.3.3實際轉院時間 年月日時分（在確認轉院時間后本報告信息至此中止，即可結束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/AR反他汀類藥物有明不（無禁忌癥者）4。1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目4。1.1住院24小時內使用阿司匹林 A是B否4.1。2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否4。1。3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請選擇1.阿司匹林過敏 2.到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內活動性出血3。華法林或包口1^"9作為預防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4。2或用氯吡格雷4。2。1住院24小時之內使用氯吡格雷A是B否4.2。2住院24小時之后使用氯吡格雷A是B否4.3B-阻滯劑應用 （在確認有禁忌癥后可直接進入下一欄目）住院24小時內使用B-阻滯劑 A是 B否B受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇人心率〈60次/分鐘 B動脈收縮瓜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII級）D二、三度房室傳導阻滯前R間期〉0。24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良 G其他4。3。3相對禁忌證為請選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他

4。4ACEI/ARB應用（在確認有禁忌癥后可直接進入下一欄目）4.4.1住院24小時內使用ACEI/ARB A是 B否4。4。2住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否4。4。3住院后未使用A是B否4.4。4ACEI的禁忌證請選擇AAMI急性期動脈收縮壓：90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌醉265umol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5。1住院24小時內使用 A是B否4。5.2住院24小時之后使用： A是B否4.5.3住院后未使用： A是B否AMI—5：住院期間繼續(xù)使用5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 人是B否阿司匹林、B5。2或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 人是B否阻滯劑、5.36-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 人是B否ACEI/AR反他5。4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 人是B否汀類藥物有明5。5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 人是B否不（尢禁忌癥者）AMI-6：出院后使用阿司匹6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否林、B阻滯劑、6。2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/AR反他6.3B一阻滯劑出院以后帶藥繼續(xù)使用：A是 B否汀類藥物有明6。4ACEI/ARB出院以后帶藥繼續(xù)使用： A是B否不（尢禁忌癥6。5他汀類藥物出院以后帶藥繼續(xù)使用：A是B否者）7。1健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否AMI—7：為患7。3堅持二級預防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預防”請選擇者提供健康教人方案⑴阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林/5—3251^/d如有禁育忌可使用氯吡格雷75mg/d；人方案（2）血管緊張素轉換酶抵制劑ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能ilipll級）；

3方案(1)8受體阻滯劑(BTlocker)：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應予使用；B方案(2)血壓控制(Bloodpressurecontro):目標＜140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者24h尿蛋白〉1000mg)就控制到125/75mmHg;C方案(1)降低膽固醇(Cholesterollowing)：首要目標101—C〈2。6mmol/L(100mg/dL)；次要目標：TG〉2.3—5。7mmol/L(200—499mg/dL)，待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加￡-3脂肪酸的攝取；TG叁5。7mmol/L(500mg/dL)貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙(Cigarettequitin)；0方案(1)控制糖尿病(Diabetescontro)：FPG5.1-61mmol/L,2hPG7.0-7.8mmol/LHbAlc6。0-7。0%;0方案(2)限制飲食①iet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品￡方案⑴運動(Exercise):最低目標：每周3—4次，每次30分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運動)E與’案⑵健康教育(Education)結果質量AMI—8：平均住院日/住院費用8。1住院費用：總計住院費用： 元藥費： 元8.2住院天數(shù)住院 天8.3診療結果一一請選擇一一A痊愈 B好轉 C無效 0自動出院E死亡一呼吸循環(huán)衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死 I死亡一冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡一室間隔穿孔L死亡-心臟破裂 M其他8。4患者出院時狀態(tài)請選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動力學穩(wěn)定5心電學穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復蘇G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài)

8.5風險因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上 髓尿?、費）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 隱性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病 寸偏癱，截癱癱瘓K血液病 嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病 晦癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 呼重哮喘R癡呆和衰老 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病V肺炎 觸狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗夕匕丫曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗夕匕8。6出院時去向 請選擇 人轉入外院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療E回家休養(yǎng)8轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療0轉入護理院F其他

2、單病種心力衰竭質量控制表格大報告醫(yī)生： 報告時間： 年月日時分串者信息大第一診斷（主要診斷）――請選擇一一（除外病例見《單病種質量管理手冊》AICD-10I05-I09+I50 慢性風濕心臟病+心力衰竭BICD—10I11—I13,+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25,+I50 缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD—10（三位碼）：診斷名稱：ICD—10（m位碼）：診斷名稱：*住院號: 大出生日期年月日 姓名： *費用支付方式 CA公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險C商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科 D外院轉入火到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時間發(fā)病時間： 年月日時分到達急診科或門診時間 年月日時分*入院日期： 年月日或本院轉科時間：年月日時分*出院日期： 年月日 心臟再同步化治療： 年月日時分（CRT）ICD的時間： 年月日時分（埋藏式心率轉復除顫器）過程質量HF-1:實施左心室功能評價1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫 A是 B否1。2CDFA評價（首次）1。2.1LVEF測量值：—%請輸入數(shù)字1。2.2左室舒張末內徑測量值: 毫米請輸入數(shù)字1。2。3左室室壁瘤A是B否1。2。4肺動脈高壓A是B否1。2。5肺動脈收縮壓: mmHg請輸入數(shù)字1.2.6評價時間一一請選擇一一人入院48小時內8入院48小時后C未執(zhí)行1.3犯口人心功能分級一一請選擇一一I級,日?；顒訜o心衰癥狀 II級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）m級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀w級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀1。46分鐘步行試驗一一請選擇一一距離<150m為重度心衰 150-450m為中重度心衰 >450m為輕度心衰HF—2：到達醫(yī)院后盡2。1利尿齊駐鉀劑禁忌癥 是 否（確認有禁忌癥后，可直接進？HF-3）2.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未煩

早使用利尿齊+鉀劑2。3延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI）或血管緊張素n受體拮抗劑（ARB）3。1ACE/ARB治療禁忌癥一一請選擇一一（確認有禁忌癥后，可直接進入1F-4）AAMI急性期動脈收縮壓〈90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭血肌酐〉265umol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實際獲得首齊^治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未煩3.3延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用B-阻滯就有適應癥，若無副作用）4。1B受體阻滯劑治療的禁忌證為一一請選擇一一（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓＜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII級）D二、三度房室傳導阻滯或^間期〉0.24秒 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良 G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證一一請選擇一一A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實際獲得首齊^治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未煩4.4延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF—5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5。1適用 請選擇 A中、重度心衰BNYHAI或"級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEFV44%的患者亦可應用 E其他5。2主要風險因素一一請選擇一一（在確認有主要風險因素存在后可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應在176。8（女性）?221。0（男性）umol/L（2。0?2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/L C其他5。3患者實際獲得首齊^治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未煩5.4延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務流程原因 D藥品供給E其他HF—6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示6。1利尿劑+鉀劑A是B否6。2ACEI/ARB禁忌證A是B否6。3B—阻滯劑A是B否6.4醛固酮拮抗劑A是B否

HF—7:出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀齊U、ACEI/ARB&B-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥若無副作用）有明示7。1利尿劑+鉀劑A是B否7。2ACEI/ARB劑A是B否7。3B—阻滯劑A是B否7。4醛固酮拮抗劑A是B否準HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8。1心臟再同步化治療CRT）――請選擇一一ALVEFW35%,竇性節(jié)律B左心室舒張末期內徑LVEDD）三55mm盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為III級或W級，心臟不同步（目前標準&RS波群＞120ms）（I類,A級）。C在確認未執(zhí)行后可以直接進入HF—98。2埋藏式心律轉復除顫^CD適應癥一一請選擇一一A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT）,推薦植入ICD作為二級預防心延長生存（I類推孤?lián)y別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40無IVEFCW30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能H或I級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入CD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦證據紋別：A）C非缺血性心臟病患者，IVEFCW30%,長期最佳藥物治療劇丫口人心功能H或I級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入CD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（1類推薦，證據紋別：B）8。3患者獲得（CRT）治療日期8。3.1編碼一一請選擇一一ICD—9—CM—3：00.50（CRT—P） ICD—9—CM—3：00。51（CRT-D）ICD-9—CM—3:00.52 ICD-9-CM—3：00.53（CRT-P）8。3。2患者實際獲得治療日期 年月日8。3。3決定指癥醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-分為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評估內容有記錄1。正確評估患者心功能情況和自理程度2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，；確評估患者體液潴留程度3。評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導9。2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病（心肌損傷感染，酒精或毒或心臟負荷過重心臟病（如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等）的指導，病歷中有記錄

.限鹽、適量飲食、控制液體入量.戒煙★、戒酒★、適量運動防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄1.治療前后需給予患$RT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導2。在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生9。4出院指導實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2。指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，,時采取治療措施防止病情惡化結果質量HF-10：住院日/住院費用10。1住院費用：總計住院費用： 元藥費： 元10。2住院天數(shù)住院 天10.3診療結果一一請選擇一一痊愈好轉無效死亡心源性死亡10。4風險因素（既往史請選擇A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓K血液病 L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病 N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用依賴/精神病 U腦血管疾病V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10。5出院時去向 請選擇 A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療 C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng) F其他

3、單病種肺炎質量控制表格大報告醫(yī)生： 報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷——請選擇一一（除外病例見《單病種質量管理手冊》A ICD-10 J13 鏈球菌性肺炎B ICD-10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎C ICD-10 J15 細菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：重0—10（三位碼）：診斷名稱：*住院號： 火出生日期： 年月日 姓名： 大費用支付方式CA公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險C商業(yè)保險D自費E其他大入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間： 年月日時分夫入院日期： 年月日*或本院轉科時間：年月日時分 ,V出院日期： 年月日過程質量CAP-1:判斷是否符合入院標準1.1重癥肺炎診斷標準請選擇A意識障礙。 B呼吸頻率三30次/min。CPa02〈60mmHg,Pa02/Fi02＜300需行機械通氣治療D動脈收縮壓＜90mmHg。 D并發(fā)膿毒性休克EX線胸片顯示雙側或多肺葉受累或入院48卜內病變擴大編0%。F少尿：尿量〈20ml/h,或＜801^/4冗或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1。2入1g標準請選擇A收縮壓W90mmHg. B多葉肺炎 CPaO2/FiO2＜250.D需要進行機械通氣。E膿毒性休克。1。3嚴重度評估CURB—65評分 請輸入數(shù)字（A年齡＞65歲=1分；B呼吸頻率三30次/min=1分；C動脈收縮壓＜90mmHg=1分；D意識障礙=1分；E血肌酐（SCr）＞106umol/L或血尿素氮（BUN）〉7。1mmol/L=1分）1.4或嚴重指數(shù)PSI評分 請輸入數(shù)字CAP-2：氧合評估2。1動脈血氣分析（PaO2） mmHg請輸入數(shù)字 未查2。2指氧儀檢查（SatO2） %請輸入數(shù)字 未查2。3氧合指8=PaO2/FiO2（計算值） 未查

CAP-3：病源學診斷3.1首劑抗菌藥物治療前采集頗培養(yǎng)請選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰標本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標本E入院之前己經接受抗菌藥物治療 E未查3.2住院24小時以內收住ICU,^在住院前或住院后24小時內采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)A住ICU患者24小時以內采集“痰”標本B住ICU患者24小時之后采集“痰”標本C住ICU患者24小時以內采集“血標本 D住ICU患者24小時之后采集“血標本E未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）一一請選擇一一A經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項可直接進入CAP—4）3.3。1檢測項目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學檢查CAP-4：抗菌藥物時機4。1患者接受首劑抗菌藥物治療時間一一請選擇一一A入院4h以內使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內使用首劑抗菌藥物C入院8h以內使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經使用了抗菌藥物4.1。1使用抗菌藥（注射劑）日期 年月日時分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑一一請選擇一一AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇或入住ICU）（1.可先在5a—1至2項中選其中之一后，再作其他選擇。2。若是重癥患者，可跳過直接進乂AP-5h或6、或7。）5a-1無銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素A頭抱睡肟或頭抱曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甘類C靜脈注射無抗假單胞菌活性的B內酰胺類^-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西桐舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類 E其他抗菌藥5a—2有銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（常見病原傳銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的B—內酰胺類抗生素（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林坐巴坦、頭抱哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同聯(lián)用氨基糖甘類

B具有抗假單胞菌活性的B—內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇1?？上仍?c—1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標抗感染藥物治療者，可跳過直接進太AP-6、或7.）5b—1青壯年、無基礎疾病患者肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內酯類D第一代或第二代頭抱菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b—2老年人或有基礎疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭抱菌素（頭抱呋辛、頭抱丙烯、頭抱克羅彈用或聯(lián)合大環(huán)內酯類BB—內酰胺類B一內酰胺酶抑制劑（如阿莫西楠拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個月內）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強抗菌性的口服I三代頭孢菌素（如頭抱泊肟酯、頭抱地尼、頭抱妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b—3需入院治療、但不必收住CU,^（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等A靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射B—內酰胺類B-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類D頭抱睡肟、頭抱曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類 E其他抗菌藥5c目標抗感染藥物的治療選擇1?？上仍?c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2。未執(zhí)行目標抗感染藥物治療者，可跳過直接進足AP—6、或7.）5c—1肺炎鏈球菌 請選擇 APSSP-首選青霉素 BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP—首選頭抱曲松、頭抱睡肟、萬古霉素 D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請選擇A首選阿莫西林克拉維酸 B氨芐西林舒巴坦C備選第2?3代頭抱菌素D新一代大環(huán)內酯類 E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS） ――請選擇一一A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第1-2代頭抱菌素

5c—4葡萄球菌（乂區(qū)5人、MRCNS） ――請選擇一一A首選萬古霉素 B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細菌：不產性SBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等A首選頭抱他啶、頭抱哌酮B替卡西林克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他5c-6腸桿菌科細菌:產ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他5c—7腸桿菌科細菌：產AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭抱吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌輕度者）一一請選擇一一A首選頭抱哌酮舒巴坦 B頭抱他啶/頭抱吡肟 C哌拉西林三唑巴坦 D其他5c-9銅綠假單胞菌一一請選擇一一（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭抱菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c—10B組鏈球菌請選擇一一A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c—11厭氧菌 請選擇 A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲梢唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c—12單核細胞增多性李司特菌一一請選擇一一A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c—13嗜肺車團菌一一請選擇一一A首選大環(huán)內酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c—14百日咳桿菌肺炎支原體衣原體一一請選擇一一A首選大環(huán)內酯類B其他CAP-6：初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查6。1初始治療72小時后評價一一請選擇一一A有效繼續(xù)治療（若選此項，則可直接進？CAP-7項）B無效者6.2重復病原學檢查常見原因一一請選擇一一A藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包撇RS各人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要進采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶燃存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）應進一步檢查和確認進行相應處理DCAP診斷有誤時，應重新核實PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復病原學檢查6。3.1病原學名稱 6。3。2選用抗感染藥物名稱：

CAP-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1抗菌藥物療程（天數(shù)7。1.1停用抗菌藥一（注射劑日期 年月日7。1.2抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字 7。1。3改用抗菌藥一（口服劑）日期 年月日7.1。4口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字 CAP-8:為患者提供戒煙咨詢/健康輔導8。1為^提供戒煙咨詢健康輔導請選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的提供戒雌酒咨詢與輔導B為提供肺炎健康咨詢健康輔導CAP-9：符合出院標準及時出院9。1符合出院標準及時出院請選擇A體溫正常超過24hB平靜時心率與00次/minC平靜時呼吸W24次/minD收縮壓沙0mmHgE不吸氧情況下動脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療 G無精神障礙等情況結果質量CAP-10：住院日/住院費用10。1住院費用：總計住院費用： 元藥費： 元10.2住院天數(shù)住院 天10。3診療結果一一請選擇一一痊愈好轉無效死亡10.4風險因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓K血液病 L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病 N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用依賴/精神病 U腦血管疾病V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向 請選擇 A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療 C轉入康復機構治療D轉入護理院 E回家休養(yǎng) F其他

4、單病種髖關節(jié)置換術質量控制表格大報告醫(yī)生： 火報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（置換術適用病種與ICD-11編碼）AM16.001原發(fā)性雙側髖關節(jié)病BM16.101 原發(fā)性單側髖關節(jié)病CM16。201 發(fā)育異常性雙側髖關節(jié)病DM16。302 發(fā)育異常性單側髖關節(jié)病EM16o401 創(chuàng)傷后雙側髖關節(jié)病 FM16.501 創(chuàng)傷后單側髖關節(jié)病GM16.601 繼發(fā)性雙側髖關節(jié)病 HM16602 雙側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎IM16.701 繼發(fā)性單側髖關節(jié)病 JM16.901 髖骨關節(jié)病KT93o102 陳舊性股骨頸骨折 LS72001 股骨頸骨折MS72o011 股骨關節(jié)囊內骨折 NS72.023 股骨頭骨骺滑脫OS72.031股骨頸頭下骨折Hip髖一0.2：第一診斷（翻修術適用病種與ICD-11編碼）AT84o001 人工髖關節(jié)置換術后假體功能障礙BT84o005人工髖關節(jié)置換術后髖臼松動CT84o006人工關節(jié)置換術后關節(jié)松動DT84o007人工髖關節(jié)置換術后異位骨化ET84.010人工股骨頭置換術后斷裂FT84。011人工股骨頭置換術后髖臼磨損GT84012人工股骨頭置換術后假體松動*住院號： *出生日期 年月日 姓名： *費用支付方式CA公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險C商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入診療時間發(fā)病日期： 年月日*入院日期： 年月日大手術日期：年月日 ，V出院日期： 年月日過程質量Hip髖-1：實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）1。1肢體功能評估1.1.1右髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1。1。2左髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1.2手術類型一一請選擇一一A首次手術B屬二次手術C雙側同時手術D或翻修手術￡或高難復雜全髖手術1.3ICD-9-CM-3編碼與手術名稱一一請選擇一一A81.51003全髖關節(jié)置換術B81.52002髖臼置換術C81。52003人工股骨頭置換術D81。53002 髖關節(jié)翻修術1.4術者資質一一請選擇一一主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1。5麻醉方式一一請選擇一一連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術部位一一請選擇一一左側 右側雙側1.7手術入路一一請選擇一一前方入路 前外側入路后方入路1.8假體類型一一請選擇一一生物型 混合型骨水泥其他1。9假體生產廠家1.9.1廠名： 19。2產品編碼:

1.10手術時間1.10。1手術起始（切皮）時間： 年月日時分1.10。2術終時間： 年月日時分Hip髖-2：預防性抗菌藥物應用時機2。1預防性抗菌藥物的選擇一一請選擇一一A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內酯類D第一代或第二代頭抱菌素頭抱呋辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）EB-內酰胺類評一內酰胺酶抑制劑（如阿莫西楙拉維酸、氨芐西林舒巴坦）F其他2.2術前使用首劑抗暗物時間 年月日時分2。3使用首劑抗菌藥物治療途徑一一請選擇一一im iv gttpo2。4術中加用藥 請選擇 A手術時間＞3h追加一次B術中出血量三1500ml追加一次C術中未追加用藥2.5術后結束使用時間一一請選擇一一A術后24小時內結束使用 B術后2天內結束使用 C術后3天內結束使用D術后4天內結束使用 E術后5天內結束使用 F術后5天之后繼續(xù)使用2。6術后3天之后繼續(xù)使用的原因一一請選擇一一A在主要或次要診斷中術前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術前24-48小時內接受抗暗物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗暗物治療的適應癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認定繼續(xù)用藥的其他原因Hip髖一3:預防性抗凝藥物應用時機3.1DVT的藥物預防方案選擇-一請選擇-一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3。2應用時機-一請選擇-一A術前12hB術后8h內使用C術后12h內使用D術后24h內使用E術后2天內使用 F術后3天內使用Hip髖一4：輸血量小于400ml4。1單側手術4.1。1術中輸血量： ml請輸入數(shù)字4.1.2術后輸血量： ml請輸入數(shù)字4。2雙側手術4。2.1術中輸血量： ml請輸入數(shù)字4。2.2術后輸血量： ml請輸入數(shù)字4。3類別-一請選擇--A全血B成分血C血漿D自體血Hip髖-5：術后專業(yè)康復治療5。1康復治療前評估-一請選擇--A不適宜康復治療 B適宜康復治療5。2首次接受康復時間距手術后 天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術后康復方式-一請選擇一-A康復醫(yī)師B康復護士CCPMD人工手法Hip髖一6：內科原有疾病治療6。1伴隨內科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度-一請選擇一-A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡

Hip髖-7：手術后出現(xiàn)并發(fā)癥7。1手術后并發(fā)癥 A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他7。2影響程度一一請選擇一一A按時出院B延遲出院C轉科治療 D死亡Hip髖一8：為患者提供：髖與膝關節(jié)置換術的健康教育8。1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術前檢查及注意事項宣教包括飲食指導、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術前康復訓練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預防、術后適應性鍛煉深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術前一日健康教育請選擇A術前宣教包括皮試、配血、皮膚準備、腸道準備及術日晨注意事項等B預防性應用抗生素、藥物療效及副作用健康指導C對病人進行心理護理8。3術后6h內健康教育請選擇A對病人進行麻醉復蘇后注意事項宣教B對病人進行術后體位擺放及預防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、輸液管D在護理記錄中有對病人進行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術后6—12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預防指導包括脂肪栓塞、出血、關節(jié)脫位等B護理記錄中有術后早期功能鍛煉指導的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導D飲食及活動的健康教育正抗凝藥物項指導8。5術后一周內健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉指導B近期并發(fā)癥預防的健康教育記錄包括血栓形成、感染、神經與血管的損傷等8.6術后一周后健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉、禁忌活動宣翔預防中晚期并發(fā)癥預防健康宣教8。7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預防人工關節(jié)感染健康教育 C飲食指導包括合理飲食控制體重Hip髖一9:手術切口1甲9.1手術切口愈合情況一一請選擇一一A手術切口1甲愈合B手術切口1乙愈合C手術切口1丙愈合 D深部感染Hip髖一10：住院21天內出院10.1診療結果一一請選擇一一A好轉出院 B轉科治療C死亡總住院 天數(shù)請輸入數(shù)字10。2出院時去向 請選擇 A轉入外院繼續(xù)康復治療 B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療 C轉入康復機構治療D轉入護理院 E回家休養(yǎng) F其他結果質量Hip髖-11：平均住院日與費用11.1總計住院費用 元請輸入數(shù)字11。2其中：藥費 元請輸入數(shù)字11。3其中：關節(jié)假體費用 元請輸入數(shù)字

5、單病種膝關節(jié)置換術質量控制表格火報告醫(yī)生： 火報告時間：年月日時分患者信息Knee膝一0.1:第一診斷（置換術適用病種與ICD-11編碼）AM17。001 原發(fā)性雙側膝關節(jié)病 BM17。101 原發(fā)性單側膝關節(jié)病CM17.201 創(chuàng)傷后雙側膝關節(jié)病 DM17。301 創(chuàng)傷后單側膝關節(jié)病EM17o401 繼發(fā)性雙側膝關節(jié)病 FM17.402 雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎GM17o501 繼發(fā)性單側膝關節(jié)病 HM17o503獨眼征（膝CYCLOPS形成）IM17.901 膝骨關節(jié)病 JM17。902 膝關節(jié)退行性病變Knee膝-0。2：第一診斷（翻修術適用病種與ICD-11編碼）AT84o006人工關節(jié)置換術后關節(jié)松動BT84.008人工膝關節(jié)置換術后假體松動CT84o009 人工膝關節(jié)置換術后假體功能障礙*住院號： 火出生日期： 年月日 姓名: 大費用支付方式CA公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險C商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入診療時間發(fā)病日期：年月日*入院日期： 年月日*手術日期：年月日 ，V出院日期： 年月日過程質量Knee膝-1：實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）1.1肢體功能評估1。1.1右膝：Harris評分 分請輸入數(shù)字1.1。2左膝：Harris評分 分請輸入數(shù)字1。2手術類型一一請選擇一一A首次手術 B屬二次手術C雙側同時手術D或翻修手術￡或高難復雜全髖手術1.3ICD-9-CM-3編碼與手術名稱一一請選擇一一A81.54002 膝關節(jié)二間室置換術 B81。54004膝關節(jié)單間室置換術C81。54005 膝關節(jié)部分置換術 D81。54007膝關節(jié)雙間室置換術E81。55001 膝關節(jié)修正術1。4術者資質一一請選擇一一主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式一一請選擇一一連續(xù)硬膜外 全身麻醉1。6手術部位一一請選擇一一左側 右側 雙側1。7止血帶一一請選擇 小時大于一小時 放松半小時后再次使用1。8假體類型一一請選擇一一A固定平臺B活動平臺CPCL：保留DPCL不保留E股骨髓腔：封閉 F股骨髓腔:不封閉1.9假體生產廠家廠名： 產品編碼: 1.10手術時間手術起始（切皮）時間： 年月日時分1。10.2術終時間： 年月日時分

Knee膝-2:預防性抗菌藥物應用時機2.1預防性抗菌藥物的選擇一一請選擇一一A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內酯類D第一代或第二代頭抱菌素（頭抱呋辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）EB-內酰胺類/B-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）F其他2。2術前使用首劑抗暗物時間 年月日時分2。3使用首劑抗菌藥物治療途徑一一請選擇一一im iv gttpo2.4術中加用藥 請選擇 A手術時間＞3h追加一次B術中出血量三1500ml追加一次C術中未追加用藥2.5術后結束使用時間一一請選擇一一A術后24小時內結束使用 B術后2天內結束使用 C術后3天內結束使用D術后4天內結束使用 E術后5天內結束使用 F術后5天之后繼續(xù)使用2.6術后3天之后繼續(xù)使用的原因一一請選擇一一A在主要或次要診斷中術前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術前24-48小時內接受抗暗物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗暗物治療的適應癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認定繼續(xù)用藥的其他原因Knee膝-3：預防性抗凝藥物應用時機3.1DVT的藥物預防方案選擇-一請選擇-一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3。2應用時機-一請選擇-一A術前12hB術后8h內使用C術后12h內使用D術后24h內使用E術后2天內使用 F術后3天內使用Knee膝-4：輸血量小于400ml4.1單側手術4.1。1術中輸血量： ml請輸入數(shù)字4.1。2術后輸血量： ml請輸入數(shù)字4。2雙側手術4.2。1術中輸血量： ml請輸入數(shù)字4。2。2術后輸血量 ml請輸入數(shù)字4。3類別-一請選擇--A全血B成分血C血漿D自體血Knee膝一5：術后專業(yè)康復治療5。1康復治療前評估-一請選擇--A不適宜康復治療 B適宜康復治療5.2首次接受康復時間距手術后 天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術后康復方式-一請選擇一-A康復醫(yī)師B康復護士CCPMD人工手法Knee膝一6：內科原有疾病治療6.1伴隨內科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6。2影響程度-一請選擇一-A按時出院B延遲出院C轉科治療 D死亡Knee膝一7：7.1手術后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂 E其他手術后出現(xiàn)并7。2影響程度一一請選擇一一A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡

發(fā)癥Knee膝-8：為患者提供髖與膝關節(jié)置換術的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術前檢查及注意事項宣教包括飲食指導、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術前康復訓練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預防、術后適應性鍛蜘呼吸、咳痰、床上大小便8.2術前一日健康教育請選擇A術前宣教包括皮試、配血、皮膚準備、腸道準備及術日晨注意事項等B預防性應用抗生素、藥物療效及副作用健康指導C對病人進行心理護理8。3術后6h內健康教育請選擇A對病人進行麻醉復蘇后注意事項宣教B對病人進行術后體位擺放及預防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、輸液管D在護理記錄中有對病人進行早期功能鍛煉宣教的記錄8。4術后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預防指導包括脂肪栓塞、出血、關節(jié)脫位等B護理記錄中有術后早期功能鍛煉指導的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導D飲食及活動的健康教育正抗凝藥物項指導8。5術后一周內健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉指導B近期并發(fā)癥預防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經與血管的損傷等8。6術后一周后健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉、禁忌活動宣翔預防中晚期并發(fā)癥預防健康宣教8。7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方淞意日常生活安全B預防人工關節(jié)感染健康教育 C飲食指導包括合理飲食，控制體重Knee膝一9：手術切口I甲9.1手術切口愈合情況一一請選擇一一A手術切口I甲愈合 B手術切口I乙愈合C手術切口I丙愈合 D深部感染Knee膝一10：住院21天內出院10。1診療結果一一請選擇一一A好轉出院B轉科治療C死亡總住院 天數(shù)請輸入數(shù)字10.2出院時去向 請選擇 A轉入外院繼續(xù)康復治療 B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院 E回家休養(yǎng) F其他結果質量Knee膝-11：平均住院日與費用總計住院費用 元請輸入數(shù)字其中：藥費 元請輸入數(shù)字其中：關節(jié)假體費用 元請輸入數(shù)字

6、單病種腦梗死質量控制表格*報告醫(yī)生： 報告時間： 年月日時分患者信息大第一診斷（主要診斷）――請選擇一一（除外病例見《單病種質量管理手冊》AICD-10I63。0入胸前動脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10163.1入腦前動脈栓塞引起的腦梗死CICD-10163.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10I63。3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死FICD-10I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD—10I63.8其他腦梗死 IICD-10I63.9未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD—10（三位碼）：診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年月日 姓名： *費用支付方式0A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險C商業(yè)保險D自費E其他大入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科 D外院轉入火到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間： 年月日時分 到達急診科或門診時間 年月日時分或本院轉入科時間：年月日時分夫入院日期： 年月日時分*出院日期： 年月日過程質量STK-1：卒中接診流程1。1醫(yī)師接診時間神經內科、或急診科醫(yī)師接診時間：年月日時分1.2神經功能缺損NIHSS評估急診首次評估值： 分（評估值）請輸入數(shù)字入院后首次評估： 分（評估值）請輸入數(shù)字 未檢查：A是B否1.3或選用:格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分急診首次評估： 分（評估值）入院后首次評估: 分（評估值）請輸入數(shù)字 未檢查：A是B否1。4頭顱CT檢查A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1。5臨床檢驗檢查A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1.6ECG檢查 A45分鐘之內接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查STK-2：組織纖溶酶激活劑（t—PA）應用的評估2.1發(fā)病一到達急診”綠色通道時間一一請選擇一一A發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀!一到達急診就診時間小于3小時B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）一到達急診就診時間小于小時C發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）一到達急診就診時間大永小時D或發(fā)病時間不明2。2適應證請選擇

A年齡18—80歲 B發(fā)病4。5h以內（rtPA） C或發(fā)病6h內（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過h,且比較嚴重E腦CT已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變F患者或家屬簽署知情同意書2.3禁忌證請選擇（若選擇禁忌癥再點擊2。7—E后，則直接進入STK-3）A既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血B近3個月有頭顱外傷史C近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；速周內進行過大的外科手術近3周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺D近2周內進行過大的外科手術 E近5周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺F近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征G嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者H體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據I已口服抗凝藥，且INR>15；48h內接受過肝素治療APTT超出正常范圍）J血小板計數(shù)低于100X109/L血糖〈2。7mmol/LK血壓：收縮壓〉180mmhg或舒張壓〉100mmhg L妊娠M不合作2。4溶栓的評估結論（若選擇E后，則直接進入51"3）A對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3?4。5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。B發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者（11級推薦出級證據）。C發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶梯I級推薦，B級證據）。D發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（III級推薦?級證據）.E有禁忌癥時原因不適宜溶栓。2.5溶栓藥選擇一一請選擇一一Art-PAB尿激酶C其他2。6實施溶栓（治療性操作）時間年月日時分A靜脈途徑 B動脈途徑2。7溶栓治療院內延誤時間超過3小時主要的原因一一請選擇一一ACT掃描/報告延誤BCT判讀延誤 C藥品供給延誤D服務流程延誤 E知情同意 F其他原因延誤2.8溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因 A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷B癥狀過于輕微或嚴重 C患者本人或家屬拒絕 D其他原因STK-3：房顫3.1患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否，則直接進入STK—4）3.2抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否

患者的抗凝治療（若有禁忌癥，則直接進入，1,卜4）3。3入院前在用抗凝治療A華發(fā)林（香豆素B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素WE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他3。4住院期間繼續(xù)抗凝治療A華發(fā)林（香豆素）B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素W E其他全量低分子肝素（重組水蛭素F其他3。5出院時帶藥繼續(xù)抗凝治療A華發(fā)林（香豆素）B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素WE其他全量低分子肝素重組水蛭素）F其他STK-4入院48小時內阿司匹林或氯吡咯雷治療4。1治療禁忌癥（若有禁忌癥，則直接進入51計5）請選擇A年齡＞80歲 BCT證據表明有顱內出血CCT發(fā)現(xiàn)大面積顱內梗死的早期征像D卒中發(fā)作時出現(xiàn)癲癇發(fā)作 E既往3月內曾患卒中或嚴重頭部外傷F積極降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)病時至前6個月內有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質H3個月內有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病I近期進行過有創(chuàng)心肺復蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dl K血小板＜100000LPT（INR）＞1.4或PT＞15或APTT＞40sec M其他4。2給予抗血栓治療一一請選擇一一A24小時內給予抗血栓治療 B48小時內給予抗血栓治療C48小時之后給予抗血栓治療Ticlid）4.3抗血栓治療藥物選擇一一請選擇一一A阿斯匹林（ASA） BASA/番生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達莫制劑，Aggrenox）C華發(fā)林（香豆素）D氯吡格雷睡氯匹啶（Ticlid）E普通肝素W其他全量低分子肝素（重組水蛭素 F其他STK-5:血脂水平評估5.1評估時間一一請選擇一一A入院前30天內已經做過血脂水平評估 B入院后48小時內給予血脂水平評估C入院后72小時內給予血脂水平評估 D入院后72小時之后2給予血脂水平評估5.2血脂水平評估項目一一請選擇一一A總膽固醇 B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血紅蛋白（糖尿病^）5.3評價血脂結果一一請選擇一一A正常 B LDL＞2。6mol/L C伴有高血壓病、糖尿病等危險因素的患者5。4降脂治療一一請選擇一一A不需要做降脂治療 B48小時內給予他汀類藥C72小時內給予他汀類藥D72小時之后給予他汀類藥E使用非他汀類藥降脂治療STK-6:吞咽困難評價6.1給予吞咽困難評價（若選"A",則直接進入51心7）A入院時正常進食與飲水 B24小時內給予吞咽困難評價C48小時內給予吞咽困難評價 D48小時之后給予吞咽困難評價6.2評價方法選擇一一請選擇一一A臨床床旁檢查B床旁吞咽評估C床旁吞咽功能評估的簡單標準化SSA） D減壓吞水試驗 E簡單的吞水試驗

FX線視頻透視G食管鏡雙重對比H內窺鏡檢查I測壓法 J放射核素研究K其他6。3未進行吞咽困難評價一一請選擇一一A癥狀緩解 B患者禁食C吞咽困難無法評價，昏迷D其他STK—7：預防深靜脈血栓（DVT）7.1入院后病情判定一一請選擇一一（若選"A”，則直接進入STK-8）A入院時下地行走 B入院48小時內出院C入院第二天末，患者能下地行走 D入院第二天末患者不能下地行走7.2預防DVT治療時間一一請選擇一一A不需要做預防DVT治療B48小時內給予預防DVT治療 C72小時內預防DVT治療 D72小時之后預防DVT治療7.3預防性地給予藥物治療A普通肝素B低分子肝素C肝素類似藥D血栓泵7.4物理治療一一請選擇一一A血栓泵B彈力襪7.5康復治療一一請選擇一一A肢體主動B被動活動7。6其他（請注明） STK-8：出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷8。1出院時帶藥選擇一一請選擇一一A阿斯匹根ASA） BASA/番生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達莫制劑，Aggrenox）C華發(fā)林（香豆素） D氯吡格雷 E睡氯匹啶（Ticlid） F普通肝素WG其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H他汀類藥 I非他汀類藥降脂治療J其他STK-9：卒中健康教育9。1卒中健康教育請選擇（危險因素的控制和預防并發(fā)癥A追溯性調查住院病歷中實施卒中健康教育重點是危險因素的控制和如何預防卒中后的并發(fā)癥等相關方面記錄的信息B危險因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C預防卒中后的并發(fā)癥:例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等9。2接受戒